Вывихи плеча




Что такое Вывихи плеча -

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 3,5:1 или 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От нее начинается суставная капсула, которая прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. По толщине капсула неравномерная: в верхнем отделе утолщена за счет вплетающихся суставно-плечевых связок и клювовидно-плечевой связки и значительно истончена в переднемедиальном отделе, соответственно в 2-3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя карман Риделя. Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям, о чем следует помнить во время оперативных вмешательств. В состав пучка входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, мышечно-кожный нерв, срединный, лучевой, локтевой и подмышечный - и сосуды: подмышечные артерия и вена с их ветвями, грудоакромиальная, подлопаточная, верхняя грудная, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, и сопровождающие их вены.

Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Если конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, - это подвывих плеча.

Для обозначения вывиха пользуются двумя терминами: "вывих плеча" и "вывих в плечевом суставе".


Что провоцирует / Причины Вывихов плеча:


Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т. д.

Привычный вывих плеча

Иногда повторные вывихи возникают без особого насилия - достаточно отвести и ротировать плечо кнаружи: например, при замахе для удара по мячу, попытке бросить камень, закладывании рук за голову, надевании одежды, причесывании и т. д. Периодически вывихи плеча могут случаться во сне. Такие вывихи называют привычными. Частота привычного вывиха составляет от 16,3 до 60%, в среднем 22,4%.


Патогенез (что происходит?) во время Вывихов плеча:


Классификация вывихов плеча

  • Врожденные вывихи плеча.
  • Приобретенные вывихи плеча.
    • Нетравматические вывихи плеча: произвольный вывих плеча; патологический хронический вывих плеча.
    • Травматические вывихи плеча: неосложценные вывихи плеча; осложненные вывихи плеча: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают вывихи плеча передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышковые (24%), на остальные приходится 1%.

По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими - от 3 до 3 нед, застарелыми - если прошло 3 нед и больше.

Привычный вывих плеча

Развитию привычного вывиха плеча могут способствовать повреждения сосудисто-нервного пучка, суставной губы, переломы суставной впадины лопатки и пр. Наиболее часто привычный вывих развивается как осложнение травматического переднего вывиха вследствие артифициальных ошибок: пренебрежение обезболиванием или его неполноценность, грубые способы вправления, неполноценность или отсутствие иммобилизации, ранняя физическая нагрузка. В результате поврежденные ткани: капсула, связки и мышцы, окружающие сустав, заживают вторичным натяжением с образованием стойких рубцов, появляется мышечный дисбаланс. Развивается нестабильность плечевого сустава с исходом в привычный вывих.

Нестабильность плечевого сустава делят на компенсированную и декомпенсированную формы, причем в первой различают три стадии:

  • субклинических проявлений,
  • легких клинических проявлений,
  • выраженных клинических проявлений.

Такая градация позволяет более точно оценить состояние больного и на патогенетической основе избрать оптимальный способ оперативного лечения и комплекс последующей реабилитационной терапии. В частности, в стадии субклинических проявлений применяется консервативное лечение, предупреждающее переход в следующую стадию патологического процесса.

В анамнезе - травматический вывих плеча, после которого вывихи стали повторяться без адекватной нагрузки. Ретроспективное изучение лечения первичной травмы, как правило, выявляет ряд грубых ошибок.

Вывихи повторяются, и по мере нарастания их частоты снижается нагрузка, необходимая для их возникновения, и упрощается методика их устранения. В конечном итоге больной отказывается от медицинской помощи и устраняет вывих самостоятельно или с подошью окружающих. После вправления отмечается боль в плечевом суставе, которая проходит в течение нескольких часов, иногда 1-2 сут. Отдельные пациенты имели по 500 и более вывихов, случавшихся по 1 - 3 раза в день. Самовправление плеча больные производят различными способами: путем тракции здоровой рукой за вывихнутое плечо, отведением и ротацией вывихнутой руки, трак-цией за вывихнутую руку, кисть которой зажата между коленями, и т.д.


Симптомы Вывихов плеча:


Пострадавшие предъявляют жалобы на боли и прекращение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой.

Больной здоровой рукой удерживает руку на стороне повреждения, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого (отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в перед незаднем размере, а к ром ион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид.

При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изменения. С увеличением давности неустраненного вывиха в тканях еще больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путем восстановить конгруэнтность.


Диагностика Вывихов плеча:


При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом "пружинящего сопротивления". Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме. Движения, как и кожную чувствительность, определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов; чаще других поврежден бывает подмышечный нерв. Не исключено повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.

Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография. Без нее нельзя ставить окончательный диагноз, а попытки устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Диагностика застарелых вывихов плеча не представляет трудности, но выбор метода лечения, гарантирующего полное восстановление функции руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного.

Привычный вывих плеча

При внешнем осмотре выявляется атрофия мышц дельтовидной и лопаточной областей; конфигурация плечевого сустава не изменена, но выраженно изменена его функция. Отмечаются ограничение активной наружной ротации плеча при его отведении до 90° и согнутом предплечье из-за боязни вывиха (симптом Вайнштейна) и пассивной ротации в том же положении и по той же причине (симптом Бабича), положительный симптом Степанова. Проверяют его, как симптом Вайнштейна, но с той разницей, что больного укладывают на кушетку на спину. Выполняя ротацию плеч, больной не может достать тылом кисти больной руки до поверхности, на которой он лежит.

Попытка пассивного приведения руки к туловищу при активном сопротивлении больного на стороне поражения удается легко, на здоровой стороне не удается (симптом снижения силы дельтовидной мышцы). Подъем рук кверху и одновременное отклонение их кзади выявляет ограничение этих движений на стороне поражения (симптом "ножниц").

Электромиография позволяет выявить снижение электровозбудимости дельтовидной мышцы (симптом Новотельнова). На рентгенограмме плечевого сустава определяется умеренный остеопороз головки плечевой кости. Иногда на ее задненаружной поверхности позади вершины большого бугорка выявляется вдавленный дефект. Дефект четко виден на рентгенограмме в аксиальной проекции. Аналогичный, но менее выраженный дефект может быть выявлен в зоне передненаружного края суставной впадины лопатки.


Лечение Вывихов плеча:


Вывихнутый сегмент должен быть вправлен тотчас после постановки диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдавать наркозу. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 20-40 мл 1 % раствора новокаина после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Много лет применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по Мешкову. Больной сидит на стуле со спинкой или лежит на перевязочном столе, голова повернута в сторону здорового плеча. Определяют точку под нижним краем ключицы, на границе ее наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где создают "лимонную корочку". Перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев и затем вводят 20 мл 2% или 40 мл 1 % раствора новокаина.

Исследования В. А. Мешкова показали, что игла в этом месте не может повредить подключичные сосуды, а нагнетаемый через нее раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава. По достижении анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Проводниковая анестезия по Мешков. можно разделить на три группы:

  • рычаговые способы;
  • физиологичные методы, основанные на утомлении мышц вытяжением;
  • способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы).

Такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправления плеча.

Способ Кохера . Это наиболее известный пример рычаго-вого принципа вправления плеча. Больного сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга:

  • вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;
  • продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону;
  • не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;
  • производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Кохера является одним из самых травматичных и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. Для вправления вывихов у пожилых людей его не следует применять из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Способ Андреева . Больного укладывают на спину на кушетку. Хирург, встав у изголовья, берет поврежденную руку за согнутое под прямым углом предплечье и поднимает ее вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.

Способ Корсакова . Вывихнутое плечо устанавливают в среднем физиологическом положении и затем производят тягу за согнутое под прямым углом предплечье с одновременными ротационными движениями.

Способ Шуляка . Больного укладывают на перевязочный стол, вывихнутую руку отводят. Хирург упирается предплечьем в грудную клетку больного, а пальцами или кулаком - в вывихнутую головку. Второй хирург производит тракцию по оси конечности и приводит плечо - создается рычаг второго рода, и головка плеча вправляется. Самой многочисленной является группа способов, основанных на вправлении вытяжением. Часто вытяжение сочетают с ротационными и качательными движениями.

Самый древний - способ Гиппократа. Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноименной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление.

Способ Маклода. Этот способ является модификацией метода Гиппократа и отличается лишь тем, что больного укладывают на пол и тракцию за вывихнутую конечность производят в перпендикулярном к туловищу направлении.

Способ Мухина. Больной лежит на спине или сидит на стуле. Поврежденный плечевой сустав охватывают сзади свернутой простыней, концы которой перекрещивают на груди больного и отдают помощнику для противотяги.

Способ Мота. Больной лежит на столе. Помощник тянет больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плечевой кости.

Способ Купера. Врач встает сзади сидящего на стуле больного, ставит стопу на сиденье стула, а колено подводит в подмышечную впадину больного. Обхватив плечо поврежденной руки, производит тракцию вниз и одновременно, подталкивая головку плеча коленом, осуществляет вправление.

Способ Купера имеет еще один вариант. Больной сидит на табурете. Вывихнутую конечность отводят до горизонтального уровня. На нижнюю часть плеча надевают манжету для тяги, а плечевой пояс для противотяги фиксируют петлей.

Способ Анжера. Очень похож на второй вариант способа Купера с той разницей, что тракцию за манжету плеча выполняют с помощью резинового жгута.

Применяются также методы, основанные на тракции за поврежденную конечность. Это способы Симона, Гофмейстера, Кудрявцева.

Способ Симона. Больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости.

Способ Гофмейстера и Кудрявцева. В первом случае тракция за конечность производится с помощью подвешенного к руке груза, а во втором - с помощью шнура, перекинутого через блок.

Способ Джанелидзе. Это наиболее физиологичный, атравматичный способ. Основан на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высекий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и больного оставляют на 20-30 мин - происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Способ Чаклина. Больного укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению.

Способ Мешкова. Данный способ относится к категории атравматичных, удобен при устранении передних и особенно нижних вывихов.

После подключичной проводниковой анестезии больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125-130° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течение 10-15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор путем давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху при нижних.

Способ Мейнса. Больной сидит на стуле. Хирург сзади проводит свое предплечье в подмышечную впадину вывихнутой руки и толкает им головку плечевой кости, а другой рукой фиксирует область локтевого сустава.

Приведенные способы устранения вывиха плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава. Правда, это не значит, что хирург обязан применять в своей работе все способы и их модификации. Достаточно освоить методику вправления 3-5 способами для устранения любых разновидностей травматических вывихов. Необходимо выбрать щадящие, атравматичные методы вправления. Заслуживающими широкого внедрения в практику можно считать способы Джанелидзе, Кудрявцева, Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона, Рише. Все они будут эффективны только в случае, если манипуляции выполнять деликатно и при полном обезболивании.

Иногда, даже при классическом исполнении методики, восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто бывают поврежденные сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава, которые хирурги называют манжетой ротаторов.

Невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению - артротомии плечевого сустава: ликвидации препятствия устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности во избежание развития привычного вывиха плеча должен быть для молодых людей не менее 4 нед, для лиц старшего возраста - 3 нед. У пожилых и стариков применяют косы ночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10-14 дней.

Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти.

После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава. Выполняют упражнения пассивного и активного типов, направленные на восстановление круговых движений и отведения плеча. Следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен удерживать руками методист. Показаны ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, электрофорез новокаина, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия, занятия в плавательном бассейне. Застарелые вывихи плеча. Застарелыми считают вывихи, которые не устранены в течение 3 нед и более.

У молодых людей обязательно должна быть сделана попытка закрытого устранения вывиха плеча, независимо от его давности. Удается устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под наркозом и только в операционной по следующим причинам. Во-первых, в спайки, окружающие плечевой сустав, вовлекается подмышечная артерия, которая в момент редрессации может разорваться и потребуется срочное хирургическое вмешательство. Во-вторых, вправление плеча иногда наступает относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плечевой кости соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят 2 спицы Киршнера, которые удерживают головку от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. К этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, которым застарелый вывих был устранен в поздние сроки, наступала релюксация на 3-10-й день и приходилось повторять вправление.

В-третьих, если закрытое вправление не удалось, прибегают к открытому вправлению, о чем больной должен быть предупрежден заранее. Необходимо помнить о том, что чем больше давность вывиха, тем сложнее и травматичнее вмешательство и тем хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и прибегают к паллиативным: резекции головки плеча и артродезу плечевого сустава.

У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, соответственно и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасности. При малейшем риске следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгези-рующих средств и начать активную разработку движений с постепенно нарастающим объемом. Цель - создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты, как правило, бывают лучше, чем после оперативного лечения. Движения в конечности позволяют пациенту в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.

Привычный вывих плеча

Больные с привычным вывихом плеча подлежат оперативному лечению, поскольку консервативные методы неэффективны. Существуют более 300 способов хирургического лечения больных с привычным вывихом плеча. Все вмешательства можно разделить на пять основных групп, не считая способов, имеющих лишь историческое значение. Приводим эти группы с иллюстрацией каждой 1-2 методами, получившими наибольшее распространение.

Операции на капсуле сустава - самые первые вмешательства при привычном вывихе плеча: иссекают избыток капсулы с последующим гофрированием и ушиванием. При привычном вывихе плеча обнаруживается отрыв передне-нижнего края хрящевой губы от костного края суставной впадины лопатки. В таких случаях передним доступом с отсечением верхушки клювовидного отростка лопатки и низведением прикрепленных к нему мышц вскрывают плечевой сустав. Затем шелковыми трансоссальными швами фиксируют оторванный край хрящевой губы на прежнее место. Капсулу сустава ушивают с образованием дубликату ры, над ней сшивают концы рассеченного ранее сухожилия подлопаточной мышцы. Чрескостно пришивают верхушку клювовидного отростка лопатки, накладывают швы на кожу, производят гипсовую иммобилизацию.

Более простой технически является операция Путти - Плятта. Доступ к суставу аналогичен доступу при операции по способу Банкарта, но рассечение сухожилия подлопаточной мышцы и капсулы делают несовпадающими разрезами с последующей отсепаров-кой этих образований друг от друга. Швы накладывают при сильной внутренней ротации плеча, создавая дупликатуру капсулы, а кпереди от нее - дупликатуру сухожилия подлопаточной мышцы.

В нашей стране эти операции не нашли широкого применения, так как частота рецидивов после первого способа составляет от 1 до 15%, а после второго - до 13,6%.

Операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча, наиболее популярны и многочисленны, их насчитывается около ПО вариантов. Большинство хирургов для стабилизации плечевого сустава использовали сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Однако при использовании методик, когда при создании связки сухожилие пересекалось, отмечено значительное число неудовлетворительных результатов. Это связывают с нарушениями питания пересеченного сухожилия, его дегенерацией и потерей прочности.

А. Ф. Краснов предложил способ оперативного лечения привычного вывиха плеча, лишенный этого недостатка. Передним разрезом обнажают зону межбугорковой борозды. Выделяют и берут на держалку сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изнутри подсекают часть большого бугорка и отклоняют кнаружи в виде створки. Под ней формируют вертикальный, с овальными концами желобок, в который переносят сухожилие длинной головки. Костную "створку" укладывают на место и фиксируют трансоссальными швами. Таким образом, расположенное внутрикостно сухожилие в последующем интимно спаивается с окружающей костью и образует подобие круглой связки бедра. Последняя является одним из основных компонентов в удержании плеча от последующих вывихов. После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

Операция произведена более чем 400 пациентам со сроком наблюдения 25 лет, и лишь у 3,3% отмечены рецидивы. Ретроспективное изучение причин рецидивов показало, что для создания связки брали дегенеративно измененные, истонченные, разволок-ненные сухожилия, которые разрывались при повторной травме. Чтобы избежать указанной причины рецидива, А. Ф. Краснов и А. К. Повелихин (1990) предложили укреплять сухожилие двуглавой мышцы плеча. Его имплантируют в консервированное аллосу-хожилие. Аллотрансплантат подшивают к сухожилию на всем протяжении, а нижний конец погружают в брюшко двуглавой мышцы плеча и только после этого укрепленное сухожилие перемещают под "створку".

Операции на костях - это оперативные вмешательства, предполагающие восстановление костных дефектов или создание артроризов - дополнительных костных упоров, выступов, ограничивающих подвижность головки плечевой кости. Ярким примером таких методик может служить операция Эдена или ее вариант, предложенный Андина.

В первом случае берут аутотрансплантат из гребня болыпеберцовой кости и плотно внедряют его в углубление, созданное в переднем отделе шейки лопатки так, чтобы конец пересаженной кости на 1,0-1,5 см возвышался над суставной впадиной. Андина брал трансплантат из крыла подвздошной кости, заострял нижний его конец и внедрял в шейку лопатки. Верхний сглаженный конец выстоит кпереди и служит препятствием смещению головки плечевой кости.

Другая группа операций на костях заключается в субкапитальной ротационной остеотомии, ограничивающей в последующем наружную ротацию плеча и уменьшающей возможность вывиха.

Недостаток всех операций на костях - ограничение функции плечевого сустава.

Операции на мышцах предполагают изменение длины мышц и нормализацию мышечного дисбаланса. Примером может служить операция Магнуссона - Стэка, которая заключается в пересадке подлопаточной мышцы к большому бугорку с целью ограничить отведение плеча и наружную ротацию. Ограничение последних двух движений на 30-40% снижает угрозу вывиха плеча, но все же рецидивы бывают у 4% оперированных больных.

Ф. Ф. Андреев предложил операцию, при которой отсекают часть клювовидного отростка лопатки с прикрепляющимися мышцами и этот костно-мышечный компонент проводят под сухожилием подлопаточной мышцы и пришивают на прежнее место. В модификации Бойчева перемещают еще и наружную часть малой грудной мышцы. Рецидивы при операции по методике Андреева - Бойчева наблюдаются у 4,16% больных.

Комбинированные операции - это вмешательства, в которых сочетаются методики различных групп. Наибольшую известность получила операция Вайнштейна.

Передним разрезом в проекции межбугорковой борозды рассекают мягкие ткани и капсулу плечевого сустава. Выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Производят максимальную ротацию плеча до появления в ране малого бугорка. Прикрепляющуюся здесь подлопаточную мышцу на протяжении 4-5 см, начиная от бугорка, продольно разрезают. Затем верхний пучок пересекают у малого бугорка, а нижний - у конца продольного разреза. Под отсепарированную оставшуюся у малого бугорка культю подлопаточной мышцы подводят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и фиксируют его П-образным швом, а саму культю сшивают с верхним концом подлопаточной мышцы. После операции накладывают мягкую повязку в приведенном положении руки на 10-12 дней. Частота рецидивов, поданным различных авторов, колеблется от 4,65 до 27,58%.

К этой же группе можно отнести операцию Свердлова, разработанную в ЦИТО им. Н. Н. Приорова. При ней тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча сочетается с созданием дополнительной аутопластической связки, фиксирующей головку плечевой кости.

Производят передний разрез от клювовидного отростка лопатки и по проекции межбугорковой борозды. Выделенное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча отводят кнаружи. Из сухожилий, прикрепляющихся к клювовидному отростку мышц, выкраивают лоскут размером 7x2 см основанием кверху. Возникший дефект ушивают. Лоскут кетгутом сшивают в виде трубки. Плечо отводят до 90° и максимально ротируют кнаружи. Кнутри от малого бугорка вскрывают капсулу сустава. В шейке плечевой кости долотом делают продольный желобок, в который укладывают вновь созданную связку и подшивают ее к наружному краю капсулы сустава, а внизу - к плечевой кости. Внутренний листок капсулы сшивают с наружным.

Межбугорковую борозду очищают, высверливают множество мелких отверстий и укладывают на нее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Сухожилие натягивают книзу и фиксируют шелковыми трансоссальными швами. Ниже перерастянутое сухожилие сшивают в виде дупликатуры. Рану послойно ушивают и накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

При наличии импрессионного дефекта головки плечевой кости выполняют оперативное вмешательство по Краснову, которое дополняют методом костной аутопластики по типу "крыши домика".

Выбор оптимального метода является непростым решением. Сложность в том, что оценка результатов в большинстве своем дается по данным автора (у которого результаты, конечно же, будут лучше) и по единственному тесту - наличие рецидивов. Это важный, но не единственный и не основной показатель. Например, комбинированная операция Ланге - сочетание операций Эдена и Магнуссона - Стэка дает всего лишь 1,06-1,09% рецидивов. Однако после операций на костях и мышцах в отдельности, а тем более в сочетании (метод Ланге) очень часто развивается тугоподвижность в плечевом суставе, и, естественно, рецидивов вывиха не будет.

Небезопасны и те вмешательства, при которых приходится (без особых на то показаний) вскрывать плечевой сустав.

Для выбора приемлемого метода оперативного лечения конкретного больного и получения благоприятных результатов необходимо соблюдение следующих условий:

  • Точная диагностика патологии плечевого сустава. Следует определить:
    • вид вывиха: передний, нижний, задний;
    • имеются ли внутрисуставные повреждения: отрыв хряще вой губы, импрессионный дефект головки плечевой кости, дефект суставной впадины лопатки;
    • имеются ли внесуставные повреждения - отрыв манжеты сухожилий ротаторов.
  • Метод должен быть технически прост.
  • Оперативное вмешательство должно быть щадящим, с минимальной долей травмы, физиологичным по отношению к капсульно-связочному и мышечному аппаратам.
  • Метод не должен предполагать создание ограничения движений в плечевом суставе.
  • Соблюдение сроков и объема иммобилизации.
  • Адекватное комплексное лечение в период иммобилизации и после ее устранения.
  • Правильная трудовая экспертиза.

Большинством из перечисленных условий обладает способ Краснова. Он технически прост, щадящ и высокоэффективен по отдаленным результатам: 25-летний опыт оперативного лечения и наблюдения более 400 больных показал, что функция плечевого сустава сохранялась у всех, а рецидивы составили лишь 3,3%.

Ошибки в диагностике и лечении при вывихах плеча

При изучении данных о больных с травматическими вывихами плеча выявляется незнание многих осложнений этого вида повреждения, а отсюда и большое число ошибок. Наиболее распространены тактические ошибки, несколько реже встречаются диагностические, лечебные и деонтологические.

Наиболее часто не распознается задний вывих плеча. Причина этого - слабое знание клинических проявлений и отсутствие рентгенограммы плечевого сустава в аксиальной проекции. К счастью, вывих встречается очень редко.

Другой распространенной ошибкой диагностики является отсутствие контроля за состоянием нервно-сосудистого пучка, особенно подмышечного нерва и его ветвей. Неврологические расстройства после снятия гипса больные относят на счет неумелых действий врача при устранении вывиха, отсюда конфликтные ситуации.

Частая ошибка - постановка диагноза вывиха плеча без рентгенограммы, равно как и отсутствие рентгенологического контроля после вправления плеча. Известно, что вывихи могут сопровождаться переломом плечевой кости и рентгенограмма необходима для установления более точного диагноза, предупреждения неопределенных действий и как юридический документ. Отсутствие такого документа затрудняет работу судебно-медицинских экспертов, сотрудников Госстраха, военно-медицинских комиссий и т. д.

Отсутствие обезболивания или "символическое" его применение ведет к болевому синдрому, гипертонусу мышцы, страху пациента, что создает препятствия к устранению вывиха. Отсюда и другая частая ошибка - грубые методы вправления плеча, многократные попытки их применения. Если устранение вывиха и удалось, то это, как правило, сопровождается дополнительной травмой компонентов плечевого сустава и значительно ухудшает результаты лечения вплоть до развития привычного вывиха плеча.

К тому же результату приводят неполноценная иммобилизация, сокращение ее сроков и время восстановления трудоспособности. Применение мягкотканных повязок после устранения вывиха плеча у молодых людей недопустимо, поскольку через 1 - 2 сут повязки теряют свою функцию, а через 5-7 дней, когда исчезнет болевой синдром, больные их самостоятельно снимают.

У пожилых людей, наоборот, не следует применять громоздких гипсовых повязок, а лучше использовать повязки-змейки, косыночные или Дезо. Сроки иммобилизации сокращают с 4 до 2 нед.

При переломовывихах плечевой кости сначала закрытым путем пытаются устранить вывих, а затем выполняют репозицию отломков. При неудаче, так же как и при невправимых вывихах без перелома, показано оперативное лечение.

Больных с застарелыми вывихами плеча лечат только в стационаре. Закрытые манипуляции производят под общим обезболиванием в операционной, учитывая возможные осложнения и переход на открытое вправление плеча. В последнем случае вмешательство заканчивают дополнительной фиксацией головки плечевой кости сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча, проще и надежнее по методу Краснова.

Плохо осведомленные о методах лечения привычного вывиха плеча врачи часто допускают деонтологическую ошибку, отговаривая пациентов от хирургического лечения.

Другой ошибкой является ранняя физическая нагрузка после оперативного лечения привычного вывиха плеча. После операции по методу Краснова иммобилизуют конечность гипсовой повязкой Дезо в течение 4 нед, еще 4 нед занимает восстановительное лечение, после которого разрешают легкий труд. Физическую нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес с момента операции с запрещением резких ротационных движений плеча кнаружи в течение года.


К каким докторам следует обращаться если у Вас Вывихи плеча:


  • Травматолог
  • Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Вывихов плеча, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, проконсультируют, окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники: (044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

(044) 206-20-00 Клиника Eurolab

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на форуме. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации о Вывихов плеча и лечении подобного рода заболеваний на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.



Другие заболевания из группы Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин:

Аритмии и блокады сердца при кардиотропных отравлениях
Вдавленные переломы черепа
Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени
Врожденная мышечная кривошея
Врожденные пороки развития скелета. Дисплазия
Вывих полулунной кости
Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена)
Вывих зуба
Вывих ладьевидной кости
Вывихи верхней конечности
Вывихи верхней конечности
Вывихи и подвывихи головки лучевой кости
Вывихи кисти
Вывихи костей стопы
Вывихи позвонков
Вывихи предплечья
Вывихи пястных костей
Вывихи стопы в суставе Шопара
Вывихи фаланг пальцев стопы
Диафизарные переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Застарелые вывихи и подвывихи предплечья
Изолированный перелом диафиза локтевой кости
Искривление носовой перегородки
Клещевой паралич
Комбинированные повреждения
Костные формы кривошеи
Нарушения осанки
Нестабильность коленного сустава
Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности
Огнестрельные повреждения костей и суставов
Огнестрельные повреждения таза
Огнестрельные повреждения таза
Огнестрельные ранения верхней конечности
Огнестрельные ранения нижней конечности
Огнестрельные ранения суставов
Огнестрельные раны
Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой
Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника
Открытые повреждения диафиза голени
Открытые повреждения диафиза голени
Открытые повреждения костей кисти и пальцев
Открытые повреждения костей кисти и пальцев
Открытые повреждения локтевого сустава
Открытые повреждения стопы
Открытые повреждения стопы
Отморожения
Отравление аконитом
Отравление анилином
Отравление антигистаминными средствами
Отравление антимускариновыми средствами
Отравление ацетаминофеном
Отравление ацетоном
Отравление бензолом, толуолом
Отравление бледной поганкой
Отравление вехом ядовитым (цикута)
Отравление галогенированными углеводородами
Отравление гликолем
Отравление грибами
Отравление дихлорэтаном
Отравление дымом
Отравление железом
Отравление изопропиловым спиртом
Отравление инсектицидами
Отравление йодом
Отравление кадмием
Отравление кислотами
Отравление кокаином
Отравление красавкой, беленой, дурманом, крестовиком, мандрагором
Отравление магнием
Отравление метанолом
Отравление метиловым спиртом
Отравление мышьяком
Отравление наркотиками индийской конопли
Отравление настойкой чемерицы
Отравление никотином
Отравление окисью углерода
Отравление паракватом
Отравление парами дыма концентрированных кислот и щелочей
Отравление продуктами перегонки нефти
Отравление противодепрессивными препаратами
Отравление салицилатами
Отравление свинцом
Отравление сероводородом
Отравление сероуглеродом
Отравление снотворными средствами (барбитуратами)
Отравление солями фтора
Отравление стимуляторами центральной нервной системы
Отравление стрихнином
Отравление табачным дымом
Отравление таллием
Отравление транквилизаторами
Отравление уксусной кислотой
Отравление фенолом
Отравление фенотиазинами
Отравление фосфором
Отравление хлорсодержащими инсектицидами
Отравление хлорсодержащими инсектицидами
Отравление цианидом
Отравление этиленгликолем
Отравление эфирами этиленгликоля
Отравления антагонистами ионов кальция
Отравления барбитуратами
Отравления бета-адреноблокаторами
Отравления метгемоглобинобразователями
Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками
Отравления ртутью
Отравления хинидиновыми препаратами
Патологические переломы
Перелом верхней челюсти
Перелом дистального отдела лучевой кости
Перелом зуба
Перелом костей носа
Перелом ладьевидной кости
Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном луче-локтевом суставе (повреждение Галеацци)
Перелом нижней челюсти
Перелом основания черепа
Перелом проксимального отдела бедренной кости
Перелом свода черепа
Перелом челюстей
Перелом челюсти в области альвеолярного отростка
Перелом черепа
Переломовывихи в суставе Лисфранка
Переломовывихи таранной кости
Переломовывихи шейных позвонков
Переломы II-V пястных костей
Переломы бедра в области коленного сустава
Переломы бедренной кости
Переломы в вертельной области
Переломы венечного отростка локтевой кости
Переломы вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины
Переломы головки и шейки лучевой кости
Переломы грудины
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы диафиза плечевой кости
Переломы диафизов обеих костей предплечья
Переломы диафизов обеих костей предплечья
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы ключици
Переломы костей
Переломы костей голени
Переломы костей заднего отдела стопы
Переломы костей кисти
Переломы костей переднего отдела стопы
Переломы костей предплечья
Переломы костей среднего отдела стопы
Переломы костей среднего отдела стопы
Переломы костей стопы и пальцев
Переломы костей таза
Переломы костей у детей
Переломы локтевого отростка локтевой кости
Переломы лопатки
Переломы мыщелка плеча
Переломы надколенника
Переломы основания I пястной кости
Переломы плечевой кости
Переломы плюсневых костей
Переломы позвоночника
Переломы проксимального конца большеберцовой кости
Переломы проксимального конца плечевой кости
Переломы пяточной кости
Переломы ребер
Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов
Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов
Переломы таранной кости
Переломы фаланг пальцев кисти
Переломы фаланг пальцев стопы
Повреждение менисков коленного сустава
Повреждение переферических нервов
Повреждения связок кистевого сустава
Повреждения боковых связок, нестабильность локтевого сустава
Повреждения голеностопного сустава
Повреждения голеностопного сустава
Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника
Повреждения коленного сустава
Повреждения коленного сустава
Повреждения копчика
Повреждения крестца
Повреждения лопатки
Повреждения магистральных кровеносных сосудов
Повреждения магистральных кровеносных сосудов
Повреждения периферических нервов
Повреждения пояса верхней конечности
Повреждения таза
Повреждения, обусловленные ядовитыми рыбами
Подвертельные переломы
Подвывихи позвонков
Подтаранные вывихи стопы
Поражение электрическим током
Привычный вывих в локтевом суставе
Разрыв вращательной "манжеты" плеча
Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
Разрывы боковых связок пястнофалангового и проксимального межфалангового суставов
Разрывы межпозвоночных дисков
Раны и ожоги, вызываемые кораллами
Родовые повреждения
Сдавление головного мозга
Синдром длительного сдавления
Синдром Клиппеля-Фейля
Синовиты коленного сустава
Сотрясение головного мозга
Субарахноидальное кровоизлияние
Субдуральное кровоизлияние
Термические ожоги
Токсическая гепатопатия
Токсическая нефропатия
Токсическое поражение нервной системы
Травма глаза
Травма глазницы
Травма головы
Травма губы
Травма конъюнктивы
Травма носа
Травма слизистой оболочки рта
Травма уха
Травматическая болезнь
Травматический вывих головки бедренной кости
Травмы связок шейного отдела позвоночника
Укус змеи
Укус клеща
Укус клопов-хищнецов
Укус паука Черная вдова
Укус паука-отшельника
Укус скорпиона
Укус ядовитой ящерицы
Укусы перепончатокрылых насекомых
Утопление и состояние, близкое к утоплению
Ушиб локтевого сустава
Ушиб глазного яблока
Ушиб головного мозга
Ушиб зуба
Ушибы кистевого сустава
Ушибы суставов пальцев кисти
Химические отравления
Химический ожог
Черепно-мозговая травма
Шейные ребра
Экзотоксический шок и токсикогенный коллапс
Электротравма и электроожоги
Эпидуральное кровоизлияние
Эрозия (ссадина) роговицы


Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.
 




Советы астролога

Советы астролога

Online-консультации врачей

» Консультация гастроэнтеролога детского
» Консультация гомеопата
» Консультация невролога
» Консультация проктолога
» Консультация дерматолога
» Консультация доктора-УЗИ
» Консультация ортопеда-травматолога
» Консультация специалиста по лечению за рубежом
» Консультация сурдолога (аудиолога)
» Консультация хирурга
» Консультация косметолога
» Консультация неонатолога
» Консультация психолога
» Консультация гинеколога
» Консультация нейрохирурга





Видеоконсультации


Роль генетики в развитии медицины