Тромбоцитопатии. Причины. Клиника. Дигностика. Лечение.

Кровоточивость, связанная с нарушением функции тромбоцитов. Термин «тромбоцитопатия» используется для общего обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов.

Клиника

Геморрагический синдром, клинически протекающий как тромбоцитопенический (кожные кровоизлияния в виде экхимозов, чаще - на конечностях, туловище, в местах инъекций, петехии на ногах, кровоточивость слизистых оболочек ротовой полости, носа, половых путей). Появление геморрагии на фоне нормального или незначительно сниженного содержания тромбоцитов должно навести врача на мысль о качественной неполноценности тромбоцитов:

  • у 72 % больных с рецидивирующим носовым кровотечением неясного генеза выявляются дезагрегационные тромбоцитопатии и у 12 % - болезнь Виллебранда или синдром Виллебранда-Юргенса;
  • у 12 % пациенток с дисфункциональными ювенильными маточными кровотечениями и у 6 % больных детородного возраста исследование системы гемостаза выявило наследственную тромбоцитопатию.

Наследственная тромбоцитопатия с обязательным верификацией типа патологии является своеобразной пожизненной характеристикой больного и должна учитываться при лечении других заболеваний и при семейных консультациях как самого пациента, так и его родственников.

Патофизиология

В реализации функций первично тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (образование тромбоцитарной пробки) различают 7 основных фаз тромбоцитарных реакций и взаимодействий: адгезия, распластывание, реакция высвобождения и агрегация, ретракция кровяного сгустка, экспонирование тромбоцитарного фактора 3 и активация каскадов свертывающей системы. Реакция адгезии происходит параллельно активации тромбоцитов при участии гликопротеинов мембраны тромбоцитов, являющихся рецепторами коллагена и фактора Виллебранда. Тромбоциты активируются под действием:

  • коллагена, входящего в состав субэндотелиальной выстилки сосудов;
  • АДФ, высвобождающегося из поврежденных клеток,
  • тромбина, образующегося в участке повреждения в результате инициации каскада свертывания;
  • адреналина;
  • фактора активации тромбоцитов;
  • иммунных комплексов.

При активации происходят изменение формы тромбоцитов, образование выростов мембраны, распластывание адгезированных тромбоцитов и выброс из тромбоцитов содержимого гранул, АДФ и тромбоксана А2, усиливающих активацию и вовлечение в процесс тромбообразования циркулирующих тромбоцитов, а также модификация комплекса мембранных гликопротеидов, приобретающих способность к связыванию фибрина. Активированные тромбоциты принимают участие в образовании фибринового сгустка, ускоряя работу коагуляционного каскада. Катализатором реакции свертывания является тромбоцитарный фактор 3, появляющийся на поверхности активированных тромбоцитов. Нарушение одной или нескольких из описанных реакций может приводить к нарушениям функциональной активности тромбоцитов и развитию геморрагического синдрома - главного клинического признака тромбоцитопатий. Подобные нарушения могут быть наследственными или возникать под действием внешних факторов (приема лекарственных препаратов, изменения белкового состава плазмы).

Патогенетическая классификация наследственных тромбоцитопатий

Тромбоцитопатия
Нарушение функций тромбоцитов и связанные с ней изменения
Патология рецептора коллагена
Отсутствие или снижение коллагениндуцированной агрегации
Патология рецептора фактора Виллебранда
Синдром Бернара-Сулье (аутосомно-рецессивное наследование)
Отсутствие или снижение опосредованной фактором
Виллебранда агрегации и агглютинации, снижение адгезии к эндотелию
Синдром Виллебранда тромбоцитарного типа (аутосомно-доминантное наследование)
Агрегация и агглютинация в ответ на низкие дозы ристоцетина,
низкий уровень циркулирующих высокомолекулярных мультимеров
фактора Виллебранда
Тромбастения Гланцмана (аутосомно-рецессивное наследование)
Отсутствует или снижена фибриногензависимая агрегация в ответ на АДФ,
тромбин и другие индукторы. Сниженное связывание и уменьшенное
содержание фибриногена в тромбоцитах
Дефекты активации тромбоцитов
Синдром «серых тромбоцитов»
Нарушена агрегация, индуцированная тромбином и коллагеном, сниженное
содержание а-гранул, «серые» тромбоциты при окраске по Романовскому,
умеренная тромбоцитопения
Дефицит пулов хранения
Изолированный дефицит 8-гранул (аутосомно-доминантное наследование)
Отсутствие второй волны агрегации в ответ на АДФ, снижение на
другие индукторы. Снижены количество, накопление серотонина и
АДФ и секреция их из 8-гранул
Синдром Хержманского-Пудлака (аутосомно-рецессивное наследование)
Дефицит 8-гранул в сочетании с глазным и кожным альбинизмом,
церроидоподобные комплексы в макрофагах костного мозга
Синдром Чедиака-Хигаси
Дефицит 8-гранул в сочетании с глазным и кожным альбинизмом,
иммунологические дисфункции, нарушение фагоцитарной
активности нейтрофилов, частая бактериальная и грибковая инфекция
Синдром Вискотта-Олдрича (дефект ассоциирован с Х-хромосомой)
Дефицит 8-гранул в сочетании с выраженной тромбоцитопенией,
мелкие тромбоциты, экзема, нарушения иммунитета, частые инфекции
TAR-синдром
Дефицит 8-гранул в сочетании с выраженной тромбоцитопенией,
особенно в детском возрасте, отсутствие лучевой кости, иногда сочетается с пороком сердца
Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты
Нарушение мобилизации ионов Са2*
Дефекты прокоагулянтной активности тромбоцитов
Патология тромбоцитарного фактора 3
Снижение протромбиназной активности тромбоцитов, нормальная агрегация и секреция

Приобретенные тромбоцитопатий развиваются в основном вследствие:

  • нарушения адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и доступности фактора 3 (при уремии, циррозе печени, опухолях и паразитарных заболеваниях);
  • потребления и структурного повреждения тромбоцитов при заболеваниях, сопровождающихся ДВС-синдромом;
  • блокады тромбоцитов протеинами (парапротеинемический гемобластоз), нарушением АДФ-агрегации (цинга, В12-дефицитная анемия).

Механизмы повреждающего действия лекарственных препаратов многообразны и недостаточно изучены. В основном изменение функции тромбоцитов связано с нарушением образования тромбоксана А2, повышением в тромбоцитах уровня цАМФ, нарушения транспорта ионов Са2+.




Передать в Facebook Передать в Twitter Stumble It Передать по почте Еще...


Наиболее просматриваемые статьи: