Наиболее часто используемые синонимы булимии - это переедание или гиперфагия. Симптомы булимии возможны и у здоровых людей, и при определенных заболеваниях, например, ожирении, нервной булимии, эндогенных психических болезнях.
Булимия может быть представлена в различных клинических симптомокомплексах, быть как перманентной, так и пароксизмальной, приступы булимии может провоцировать не только физиологической чувство голода, но и другие причины: эмоциональный стресс, тревога, депрессия.
Потребность в пище относится к разряду биологических, витальных, потребностей. Пищевая потребность наследственно обусловлена, имеет конкретную физиологическую основу и в то же время тесно сопряжена с психологическими особенностями человека и с социальными факторами. Пищевое поведение человека выходит за рамки удовлетворения исключительно энергетических затрат. Прием пищи и продукты питания служат не только для утоления голода, но и имеют эстетический, символический, мифологический, религиозный, социальный, морально-этический и психологический смысл. Прием пищи является средством общения, способом достижения психической релаксации, получения удовольствия и т.д.
Тесная взаимосвязь пищевой биологической мотивации с высшими мотивациями, зависимость от эмоционально-личностных особенностей человека и одновременно от специфики гомеостатических процессов порождает многообразные формы ее нарушения, в частности в виде различных проявлений булимии.
У здорового человека булимический эпизод обычно связан с предшествующей пищевой депривацией и непосредственно зависит от ее длительности. Однако и у здоровых людей мы встречаем формы гиперфаги ческой реакции, которая возникает вне зависимости от пищевой депривации. Ярким примером является гиперфагическая реакция на эмоциональный стресс, суть которой
Знания о конкретных механизмах, лежащих в основе эмоциогенного пищевого поведения, которые в основном представляет серотонинергическая дефицитарность мозга, несомненно, существенны для выбора терапевтической тактики.
Эмоциогенное пищевое поведение - типичная стереотипная реакция на стрессовое состояние, нередко его называют гиперфагической реакцией на стресс. Исследования показали, что переедание в ответ на стресс можно отнести к своеобразной, социально приемлемой и патологической форме защиты от стрессовых влияний. Психическое напряжение у больных в ситуации конфликта снижается не через адекватную переработку его содержания, а с помощью простой редукции дискомфортного переживания, не затрагивающей ни причин, ни сути конфликта. Подобная форма защиты от стресса несомненно патологична, так как приводит к соматическому заболеванию - ожирению.
Существует еще три разновидности нарушения пищевого поведения, которые следует отнести к вариантам эмоциогенного пищевого поведения - это синдром ночной еды, компульсивное пищевое поведение и сезонные аффективные расстройства.
Синдром ночной еды обнаруживается у больных ожирением примерно в 10 % случаев, а компульсивное пищевое поведение - в 25 %.
Синдром ночной еды характеризуется триадой симптомов:
-
утренняя анорексия;
-
вечерняя и ночная булимия;
-
инсомния.
В основном этот синдром встречается у женщин, склонных к депрессии. С утра у них аппетит или резко снижен, или вообще отсутствует, нередко вид пищи может вызывать отвращение, а попытка насильного ее употребления может спровоцировать тошноту и рвоту с последующим отказом от еды. Во второй половине дня аппетит резко возрастает и приводит к потреблению большого количества высококалорийной пищи вечером. При этом насыщаемость формируется плохо. Сон у этих больных нарушен, они с трудом засыпают, часто пробуждаются ночью и принимают пищу. Некоторые пациенты считают, что именно голод не позволяет им заснуть и пробуждает ночью. Другие говорят, что едят ночью не из-за ощущения голода, а чтобы успокоиться, расслабиться, отвлечься от неприятных мыслей и вновь заснуть. У пациентов с синдромом ночной еды прием пищи используется как своеобразное снотворное средство. Наши исследования показали, что голод и сытость являются основными модуляторами уровня бодрствования у данной группы пациентов.
Компульсивное пищевое поведение (binge-eating disorder).
Компульсивное пищевое поведение вошло в классификацию DSM-IV. Диагностические критерии этого состояния.
-
Повторяющиеся эпизоды резкого переедания, характеризуются следующими признаками:
-
переедание происходит в ограниченный (дискретный) период времени, не более 2 ч, при этом количество съеденного очевидно больше обычного;
-
во время переедания невозможно контролировать прием пищи ("не могу прервать еду или уменьшить ее количество").
-
Эпизоды переедания сопровождаются тремя из следующих признаков:
-
прием пищи очевидно более быстрый, чем обычно;
-
прием пищи продолжается до ощущения неприятного переполнения желудка;
-
прием большого количества пищи не сопровождается чувством голода;
-
эпизод переедания происходит в одиночестве, чтобы окружающие не узнали о ненормально большом количестве съеденной пищи;
-
возникает отвращение к себе, депрессивное состояние или чувство вины из-за переедания.
-
Четкое состояние дистресса из-за таких эпизодов переедания.
-
Частота эпизодов резкого переедания в среднем не менее 2 в неделю на протяжении полугода.
-
Состояние не соответствует критериям нервной анорексии или нервной булимии.
Описанные эпизоды компульсивной еды, или булимии, у больных ожирением могут сочетаться с другими видами нарушения пищевого поведения и являются основным механизмом прибавления массы тела. О приступах компульсивного пищевого поведения следует расспрашивать активно, так как сам больной рассказывает о них с явной неохотой.
Следует остановиться еще на одном варианте нарушенного пищевого поведения, при котором тесно сплетены эмоционально-аффективные и пищевые нарушения - это сезонные аффективные расстройства.
Сезонные аффективные расстройства (САР)
Основная специфика САР отражена в их названии. Все клинические симптомы расстройства тесно связаны с сезоном и развиваются исключительно в темное, холодное время года. В нашей географической зоне - с конца октября до начала марта.
Главным клиническим симптомом является депрессия - отсюда другое название зимняя депрессия. Депрессивные расстройства не бывают тяжелыми - это, как правило, легкая или средняя степень депрессии в виде сниженного фона настроения, подавленности, постоянного чувства усталости, сниженной работоспособности, уменьшенной способности получать удовольствие. Депрессию при САР относят к атипичной депрессии из-за облигатного сочетания с такими симптомами, как нарушение сна, булимия и повышение массы тела.
Нарушение сна достаточно специфично: дневная сонливость и увеличение продолжительности ночного сна. При этом сон неспокойный, прерывистый и не приносит чувства отдыха. Больные просыпаются усталыми, разбитыми, вялыми, сонливыми, несмотря на то что спали дольше обычного.
При САР депрессия обязательно сочетается с булимией. Больные отмечают явное повышение аппетита и сниженную насыщаемост. Четко прослеживается тяга к высокоуглеводной легкоусвояемой пище. Выражено эмоциогенное пишевое поведение, т.е. больные едят не только при чувстве голода, а из-за ощущения эмоционального дискомфорта, чтобы расслабиться, снять усталость, доставить себе удовольствие, успокоиться. Соответственно у них повышается масса тела.
У женщин нередко определяется выраженный предменструальный синдром, могут наблюдаться и расстройства менструального цикла в виде опсо- или олигоменореи.
Специфика заболевания состоит в том, что в светлое время года все болезненные симптомы самостоятельно редуцируются: улучшается настроение, нормализуется сон, снижаются аппетит и масса тела, исчезает предменструальный синдром.
Чаще всего САР наблюдаются у женщин. Типичный портрет женщины с САР выглядит следующим образом: депрессия, продолжительный сон с отсутствием чувства удовлетворенности им, предменструальный синдром, булимия, нарастание массы тела.
В основе заболевания лежат нейромедиаторные и гормональные изменения, которые в значительной степени зависят от степени освещенности. В темное время года в эпифизе увеличивается выработка мелатонина, одновременно с этим снижается уровень гонадотропинов и серотонина. Считается, что основную патогенетическую роль играет снижение синтеза и обмена серотонина, именно с недостаточностью серотонина в ЦНС связывают такие клинические проявления САР, как депрессию, булимию, нарастание массы тела. Подтверждают правильность патогенетической концепции результаты лечения больных, которые свидетельствуют о значительной клинической эффективности фототерапии и селективных серотонинергических антидепрессантов.
САР, к сожалению, не всегда диагностируется. Чтобы его не пропустить, надо обязательно спрашивать больных о сезонных колебаниях настроения, потребления пищи, массы тела. САР может быть представлена не всеми перечисленными симптомами, а только некоторыми из них. В этих случаях речь идет о субсиндромном САР, распространенность которого в популяции достигает 12,8-18,9%. Сезонное колебание клинической симптоматики с ухудшением в зимний период следует всегда принимать во внимание при назначении терапии.
