Булимия

Наиболее часто используемые синонимы булимии - это переедание или гиперфагия. Симптомы булимии возможны и у здоровых людей, и при определенных заболеваниях, например, ожирении, нервной булимии, эндогенных психических болезнях.

Булимия может быть представлена в различных клинических симптомокомплексах, быть как перманентной, так и пароксизмальной, приступы булимии может провоцировать не только физиологической чувство голода, но и другие причины: эмоциональный стресс, тревога, депрессия.

Потребность в пище относится к разряду биологических, витальных, потребностей. Пищевая потребность наследственно обусловлена, имеет конкретную физиологическую основу и в то же время тесно сопряжена с психологическими особенностями человека и с социальными факторами. Пищевое поведение человека выходит за рамки удовлетворения исключительно энергетических затрат. Прием пищи и продукты питания служат не только для утоления голода, но и имеют эстетический, символический, мифологический, религиозный, социальный, морально-этический и психологический смысл. Прием пищи является средством общения, способом достижения психической релаксации, получения удовольствия и т.д.

Тесная взаимосвязь пищевой биологической мотивации с высшими мотивациями, зависимость от эмоционально-личностных особенностей человека и одновременно от специфики гомеостатических процессов порождает многообразные формы ее нарушения, в частности в виде различных проявлений булимии.

У здорового человека булимический эпизод обычно связан с предшествующей пищевой депривацией и непосредственно зависит от ее длительности. Однако и у здоровых людей мы встречаем формы гиперфаги ческой реакции, которая возникает вне зависимости от пищевой депривации. Ярким примером является гиперфагическая реакция на эмоциональный стресс, суть которой

Знания о конкретных механизмах, лежащих в основе эмоциогенного пищевого поведения, которые в основном представляет серотонинергическая дефицитарность мозга, несомненно, существенны для выбора терапевтической тактики.

Эмоциогенное пищевое поведение - типичная стереотипная реакция на стрессовое состояние, нередко его называют гиперфагической реакцией на стресс. Исследования показали, что переедание в ответ на стресс можно отнести к своеобразной, социально приемлемой и патологической форме защиты от стрессовых влияний. Психическое напряжение у больных в ситуации конфликта снижается не через адекватную переработку его содержания, а с помощью простой редукции дискомфортного переживания, не затрагивающей ни причин, ни сути конфликта. Подобная форма защиты от стресса несомненно патологична, так как приводит к соматическому заболеванию - ожирению.

Существует еще три разновидности нарушения пищевого поведения, которые следует отнести к вариантам эмоциогенного пищевого поведения - это синдром ночной еды, компульсивное пищевое поведение и сезонные аффективные расстройства.

Синдром ночной еды обнаруживается у больных ожирением примерно в 10 % случаев, а компульсивное пищевое поведение - в 25 %.

Синдром ночной еды характеризуется триадой симптомов:

1. утренняя анорексия;
2. вечерняя и ночная булимия;
3. инсомния.

В основном этот синдром встречается у женщин, склонных к депрессии. С утра у них аппетит или резко снижен, или вообще отсутствует, нередко вид пищи может вызывать отвращение, а попытка насильного ее употребления может спровоцировать тошноту и рвоту с последующим отказом от еды. Во второй половине дня аппетит резко возрастает и приводит к потреблению большого количества высококалорийной пищи вечером. При этом насыщаемость формируется плохо. Сон у этих больных нарушен, они с трудом засыпают, часто пробуждаются ночью и принимают пищу. Некоторые пациенты считают, что именно голод не позволяет им заснуть и пробуждает ночью. Другие говорят, что едят ночью не из-за ощущения голода, а чтобы успокоиться, расслабиться, отвлечься от неприятных мыслей и вновь заснуть. У пациентов с синдромом ночной еды прием пищи используется как своеобразное снотворное средство. Наши исследования показали, что голод и сытость являются основными модуляторами уровня бодрствования у данной группы пациентов.

Компульсивное пищевое поведение (binge-eating disorder).

Компульсивное пищевое поведение вошло в классификацию DSM-IV. Диагностические критерии этого состояния.

• Повторяющиеся эпизоды резкого переедания, характеризуются следующими признаками:
  • переедание происходит в ограниченный (дискретный) период времени, не более 2 ч, при этом количество съеденного очевидно больше обычного;
  • во время переедания невозможно контролировать прием пищи («не могу прервать еду или уменьшить ее количество»).
• Эпизоды переедания сопровождаются тремя из следующих признаков:
  • прием пищи очевидно более быстрый, чем обычно;
  • прием пищи продолжается до ощущения неприятного переполнения желудка;
  • прием большого количества пищи не сопровождается чувством голода;
  • эпизод переедания происходит в одиночестве, чтобы окружающие не узнали о ненормально большом количестве съеденной пищи;
  • возникает отвращение к себе, депрессивное состояние или чувство вины из-за переедания.
• Четкое состояние дистресса из-за таких эпизодов переедания.
• Частота эпизодов резкого переедания в среднем не менее 2 в неделю на протяжении полугода.
• Состояние не соответствует критериям нервной анорексии или нервной булимии.

Описанные эпизоды компульсивной еды, или булимии, у больных ожирением могут сочетаться с другими видами нарушения пищевого поведения и являются основным механизмом прибавления массы тела. О приступах компульсивного пищевого поведения следует расспрашивать активно, так как сам больной рассказывает о них с явной неохотой.

Следует остановиться еще на одном варианте нарушенного пищевого поведения, при котором тесно сплетены эмоционально-аффективные и пищевые нарушения - это сезонные аффективные расстройства.

Сезонные аффективные расстройства (САР)

Основная специфика САР отражена в их названии. Все клинические симптомы расстройства тесно связаны с сезоном и развиваются исключительно в темное, холодное время года. В нашей географической зоне - с конца октября до начала марта.

Главным клиническим симптомом является депрессия - отсюда другое название зимняя депрессия. Депрессивные расстройства не бывают тяжелыми - это, как правило, легкая или средняя степень депрессии в виде сниженного фона настроения, подавленности, постоянного чувства усталости, сниженной работоспособности, уменьшенной способности получать удовольствие. Депрессию при САР относят к атипичной депрессии из-за облигатного сочетания с такими симптомами, как нарушение сна, булимия и повышение массы тела.

Нарушение сна достаточно специфично: дневная сонливость и увеличение продолжительности ночного сна. При этом сон неспокойный, прерывистый и не приносит чувства отдыха. Больные просыпаются усталыми, разбитыми, вялыми, сонливыми, несмотря на то что спали дольше обычного.

При САР депрессия обязательно сочетается с булимией. Больные отмечают явное повышение аппетита и сниженную насыщаемост. Четко прослеживается тяга к высокоуглеводной легкоусвояемой пище. Выражено эмоциогенное пишевое поведение, т.е. больные едят не только при чувстве голода, а из-за ощущения эмоционального дискомфорта, чтобы расслабиться, снять усталость, доставить себе удовольствие, успокоиться. Соответственно у них повышается масса тела.

У женщин нередко определяется выраженный предменструальный синдром, могут наблюдаться и расстройства менструального цикла в виде опсо- или олигоменореи.

Специфика заболевания состоит в том, что в светлое время года все болезненные симптомы самостоятельно редуцируются: улучшается настроение, нормализуется сон, снижаются аппетит и масса тела, исчезает предменструальный синдром.

Чаще всего САР наблюдаются у женщин. Типичный портрет женщины с САР выглядит следующим образом: депрессия, продолжительный сон с отсутствием чувства удовлетворенности им, предменструальный синдром, булимия, нарастание массы тела.

В основе заболевания лежат нейромедиаторные и гормональные изменения, которые в значительной степени зависят от степени освещенности. В темное время года в эпифизе увеличивается выработка мелатонина, одновременно с этим снижается уровень гонадотропинов и серотонина. Считается, что основную патогенетическую роль играет снижение синтеза и обмена серотонина, именно с недостаточностью серотонина в ЦНС связывают такие клинические проявления САР, как депрессию, булимию, нарастание массы тела. Подтверждают правильность патогенетической концепции результаты лечения больных, которые свидетельствуют о значительной клинической эффективности фототерапии и селективных серотонинергических антидепрессантов.

САР, к сожалению, не всегда диагностируется. Чтобы его не пропустить, надо обязательно спрашивать больных о сезонных колебаниях настроения, потребления пищи, массы тела. САР может быть представлена не всеми перечисленными симптомами, а только некоторыми из них. В этих случаях речь идет о субсиндромном САР, распространенность которого в популяции достигает 12,8-18,9%. Сезонное колебание клинической симптоматики с ухудшением в зимний период следует всегда принимать во внимание при назначении терапии.

Ограничительное пищевое поведение

На первый взгляд, кажется, что любое ограничение приема пищи у больного ожирением следует приветствовать, однако на самом деле это не совсем так. Достаточно часто больные самостоятельно или по совету врача выбирают неоправданно строгую диету, которую длительное время соблюдать не в состоянии. Избыточно строгая, малокалорийная, постоянно меняющаяся диета, отказ от приема пищи в первую половину дня (это значительно проще переносит больной, чем ограничение приема пищи к вечеру), бессистемный отказ то от одного вида продуктов, то от другого приносит не пользу, а вред. Так, слишком строгая диета нередко приводит к декомпенсации психопатологических проявлений.

A. Stunkard описал диетическую депрессию, которая возникает на фоне диетотерапии и является основной причиной отказа больных от дальнейших пищевых ограничений. Под термином «диетическая депрессия» понимают комплекс психопатологических и психовегетативных расстройств, причинно связанных с диетотерапией. Декомпенсация в сфере психики происходит из-за целого ряда причин: во-первых, соблюдение диеты и переход на новый рацион - сильнейший стресс для больных ожирением, при котором они не могут удовлетворять свою доминирующую пищевую мотивацию; во-вторых, если у больного было выражено эмоциогенное пищевое поведение, во время диеты он лишается единственно известной ему защиты от любого стрессогенного влияния. Больные не выдерживают психического напряжения и отказываются от соблюдения диеты, одновременно с этим они теряют веру в свои силы и начинают скептически относиться к любому лечению. У них появляется чувство безнадежности, беспомощности, обреченности, бесперспективности, самообвинения, снижается самооценка и т.д. Типичны высказывания больных: «мне похудеть невозможно - у меня нет силы воли, я ничего не могу, я отвратительна сама себе», «пытаться худеть бесполезно - я пробовала десятки раз и все без толку», «меня никогда не вылечат, я очень несчастна, мое заболевание безнадежно», «я безвольная» и т.д.

После периодов неграмотного ограничительного пищевого поведения, как правило, больные полностью отказываются от каких-либо лечебных мероприятий и продолжают полнеть.

Неадекватное ограничительное пищевое поведение и сопровождающий его дистресс провоцируют обострение или появление эмоциогенного пищевого поведения и приступов компульсивного пищевого поведения.

Нервная булимия

Булимические эпизоды являются неотъемлемой частью симптомокомплекса нервной булимии, описанной Н. G. Pope и J. I. Hudson. Нервная булимия, как правило, наблюдается в рамках пограничных личностных расстройств.

Клиническая картина определяется приступами компульсивного переедания с последующим компенсаторным поведением, цель которого - избавиться от последствий переедания.

Приступ компульсивного переедания, или булимии, продолжается не более 2 ч. При этом больные предпочитают высокоуглеводную, легкоусваемую пищу. Едят значительно больше и быстрее обычного. Приступ булимии сопровождается чувством вины, потерей контроля за количеством съеденного, приемом пищи без чувства голода, страхом невозможности остановить прием пищи, абсолютным осознанием ненормальности своего пищевого поведения. Критика к своему состоянию полностью сохранена. Приступы переедания скрываются от окружающих.

Приступ переедания обязательно заканчивается компенсаторным поведением. Компенсаторное поведение может проявляться самопроизвольной или искусственно вызванной рвотой, применением слабительных, клизм, строгими диетическими мерами, физической нагрузкой.

Именно компенсаторное, четко очерченное поведение является основным отличием приступа компульсивного пищевого поведения при ожирении и симптомокомплекса нервной булимии. Именно в результате компенсаторного поведения нервная булимия не приводит к ожирению. У больных с нервной булимией наблюдается лишь колебание массы тела в пределах 4-6 кг. Чаще всего нервная булимия бывает у молодых женщин, склонных к депрессии. У них обычно нарушается менструальный цикл.

Нервная булимия может на определенном этапе присоединяться к нервной анорексии. При этом формируется так называемая булимическая форма нервной анорексии с последующим значительным истощением.

Другие виды булимии

Булимия в рамках эндогенных психических заболеваний описана в специальной психиатрической литературе и здесь обсуждаться не будет. Заподозрить связь булимии с психической патологией помогают такие проявления: использование в пищу недоброкачественных или несъедобных продуктов, снижение социальной адаптации и асоциальное поведение, продуктивная симптоматика, суицидальные мысли или действия. В этих случаях консультация психиатра необходима.

Следует иметь в виду, что масса тела с той или иной выраженностью булимических эпизодов может увеличиваться у лиц, находящихся на психотропной терапии (трициклические антидепрессанты, нейролептики) или на лечении гормонами.

Причины нарушения пищевого поведения весьма многочисленны.

Генетика, конституция.

Наследуется определенная специфика церебральных систем, ответственных за регуляцию пищевого поведения. Их основным звеном является гипоталамическая область. Предполагается, что основная причина становления патологических форм пищевого поведения - это наследственно обусловленная нейромедиаторная серотонинергическая дисфункция церебральных систем, регулирующих пищевое поведение.

Особенности воспитания.

От характера воспитания в раннем детском возрасте во многом зависит становление патологического пищевого стереотипа. Стиль воспитания напрямую связан с личностными особенностями родителей, семейным пищевым стереотипом, традициями - культуральными, национальными и семейными, которые оказывают значительное влияние на отношение к пище вообще и к определенным видам продуктов в частности, на способ приема пищи и т.д.

В семьях больных с булимией обычно складывается особое отношение к приему пищи как обязательному, необходимому, самому важному и значимому атрибуту межличностного общения. Повышенная значимость пищевых продуктов особенно ярко проявляется в семьях, в истории которых были периоды вынужденного голодания в связи с материальным затруднением или социальным потрясением.

Родители любой дискомфорт детского организма начинают воспринимать как потребность в еде: «плачет - значит голоден», «капризничает - значит голоден» и т.д. Ребенка начинают кормить в ситуации любого эмоционального или физического дискомфорта. Другой реакции на стресс не вырабатывается, и постепенно ребенок четко усваивает правило: если мне плохо, значит мне необходимо поесть. Еда служит не только для успокоения, но и во многих семьях становится основным поощрением. За хорошие отметки, за удачное преодоление трудностей ребенку покупают шоколад, коробку конфет, мороженое. Прием сладкой пищи становится средством утешения, поощрения, награды, примирения, и наоборот, лишение любимой пищи - методом наказания. Подобный пищевой стереотип легко закрепляется у ребенка с исходно повышенным аппетитом и становится постоянным в последующей жизни. Прием пищи становится единственной защитой от стрессовых ситуаций, при этом отсутствуют другие, более совершенные способы реагирования на стресс.

Таким образом, в процессе воспитания не происходит правильного научения дифференциации различных чувств и ощущений, развития необходимых навыков защиты от стресса и выработки механизмов социальной адаптации.

Одновременно с гипертрофированной пищевой мотивацией, как правило, наблюдается неразвитость других мотиваций или, по крайней мере, их меньшая значимость. Пищевая мотивация в иерархическом мотивационном ряду стоит на первом месте, опережая не только другие биологические мотивации, но и высшие психические мотивации. У остальных людей подобное, первое, место пищевая мотивация занимает только в самом раннем детстве, именно тогда и только тогда голод и сытость являются по праву основными регуляторами поведения. В дальнейшем их место занимают другие мотивации - к приятию других, самозащите, самовыражению, познанию, самоусовершенствованию, самореализации и т.д. У больных с булимией голод и сытость так и остаются основными регуляторами поведения, а прием пищи - основным способом доставить себе положительные эмоции, удовольствие и обрести чувство защищенности и комфорта.

Хронический стресс, выраженность аффективных состоянии.

Попадание больных в хроническую стрессовую ситуацию, которая влечет за собой тревожно-депрессивное состояние, - одно из условий яркого проявления патологического пищевого стереотипа. Заедание стресса, невозможность и неумение его разрешить, трудности в принятии решений усугубляют состояние хронического стресса, приводят к формированию различных патологических пищевых стереотипов. Вырабатывается своеобразный порочный круг: стресс - прием пищи - прибавление массы тела или страх прибавления массы тела - усугубление стресса - увеличение приема пиши и т.д.

Особенности личности.

В становлении патологических форм пищевого поведения значительную роль играют особенности личности, которые являются результатом наследуемых личностных черт и приобретенных в процессе воспитания.

Эмоциогенное пищевое поведение, как правило, вырабатывается у стрессдоступных личностей, т.е. легко подверженных стрессу. Попадая в стрессогенные ситуации, эти личности обычно фиксируются на препятствиях и преувеличивают их значение, они склонны к самообвинению, испытывают трудности в принятии решения, у них легче формируется тревожно-депрессивное расстройство.

У больных ожирением с патологической формой пищевого поведения определяются черты психического инфантилизма или психической незрелости, что проявляется в исключительной значимости пищевой мотивации и ее преобладании над всеми остальными. Этим личностям свойственна также высокая социальная ориентированность: они обычно неагрессивны, не выражают бурно свои эмоции и выбирают достаточно социально приемлемую форму реагирования на стресс - прием пищи.

Итак, больные с ожирением и патологической формой пищевого поведения характеризуются определенными личностными чертами: высокой социальной ориентированностью и зависимостью от мнения окружающих, стрессдоступностью, психическим инфантилизмом или незрелостью, склонностью к тревожно-депрессивным состояниям.

Специфика сбора анамнеза и выявления особенностей пищевого поведения.

Для выявления особенностей пищевого поведения необходимы детальный расспрос больного, ведение пищевого дневника и специально разработанная анкета.

Важно тщательно расспросить родителей больного об особенностях вскармливания с самого раннего детского возраста: искусственное или грудное вскармливание, введение прикорма, аппетит ребенка, режим кормления, введение сладкой пищи.

Особое внимание следует уделить первым годам жизни, подробно расспрашивая о пищевых привычках семьи. При этом важны традиции питания, пищевые пристрастия; использовалась ли когда-нибудь еда в качестве поощрения и, напротив, лишение возможности есть особо вкусные продукты как наказание; были ли периоды вынужденного голодания или недоедания в связи с болезнями или плохим материальным положением; какой пищей кормили ребенка в период болезней; заставляли ли съедать все, что было в тарелке, несмотря на отсутствие желания продолжать есть; характерны ли для семьи длительные и частые застолья; какие виды пищи предпочитаются и считаются особо полезными и т.д.

Подобный расспрос позволяет проследить становление специфики пищевого поведения с самого раннего детства и понять истоки патологического пищевого стереотипа.

Понять специфику пищевого поведения позволяет ведение пищевого дневника. Вести ежедневные записи больной должен по меньшей мере 2 нед. до начала лечения и в течение не менее Змее, в процессе лечения. В дневнике необходимо фиксировать время приема пищи, количество съеденного, конкретные виды продуктов и, главное, отвечать на вопрос, «почему я ел?». Больной Должен перед каждым приемом пищи задать себе этот вопрос. Возможные варианты ответов следует сразу проговорить с больным, их должно быть достаточно много:

• чувствовал аппетит;
• было сильное чувство голода;
• за компанию;
• чтобы успокоиться;
• чтобы доставить себе удовольствие, снять внутреннее напряжение, расслабиться;
• чтобы не болела голова;
• чтобы снять чувство усталости;
• сам не знаю почему;
• машинально;
• потому что увидел еду, рекламу и т.п.;
• просто пришло время поесть;
• впрок без аппетита, так как уходил надолго из дома;
• уговорили поесть, когда был в гостях и т.д.

В дневнике следует отмечать и место, где пациент ел: на работе, в гостях, дома, по дороге домой, в кафе и т.д. Подобный анализ помогает выявить те ситуации, которые способствуют перееданию, чтобы в последующем их избегать.

Подробный анализ пищевого дневника позволяет выявить у больного определенные формы патологического пищевого поведения и разработать конкретный путь его коррекции.

Рекомендуется использовать специальные опросники, чтобы выявить экстернальное, эмоциогенное и ограничительное пищевое поведение, а также симптомокомплекс нервной булимии. Они помогают в диагностике и позволяют количественно оценить динамику нарушений пищевого поведения под воздействием терапии.

Необходимо также до лечения, в процессе и после него измерять уровень тревоги и депрессии у больного. Изначально высокий уровень тревоги и депрессии или его возрастание в процессе терапии требует его обязательной коррекции психотерапевтическими или психофармакологическими средствами.

Существует много подходов к лечению булимии, их можно сгруппировать следующим образом:

1. поведенческая модификация и психотерапия;
2. фармакотерапия.

Поведенческая модификация и психотерапия.

Основная задача лечения - создать у больного новый пищевой и двигательный стереотип и закрепить его до автоматизма.

В начале терапии с больным обсуждаются особенности его пищевого поведения и двигательного стереотипа: совместно анализируется пищевой дневник, результаты тестирования пищевого поведения.

После этого в зависимости от типа нарушения пищевого поведения пациенту дают конкретные советы по изменению патологического пищевого и двигательного стереотипа. Причем изменение привычного образа жизни и избавление от пристрастий должны проводиться медленно и постепенно с поэтапным введением тех или иных новых привычек.

Мы приводим только основные, универсальные рекомендации, которые подходят для коррекции всех видов булимии.

1. Стараться избегать легкоусвояемых углеводов (сдоба, кондитерские изделия, мороженое и т.д.) и заменять их фруктами и овощами.
2. Отказаться от жирных продуктов и увеличить в рационе нежирные сорта мяса, птицы, рыбы.
3. Никогда не начинать прием пищи со сладостей и не перекусывать сладким.
4. Ежедневно вести пищевой дневник с еженедельным анализом погрешностей и достижений в своем пищевом поведении.
5. Принимать пищу не реже 4-5 раз в день, не допуская сильного голода, который может спровоцировать булимический эпизод.
6. Во время наработки новых пищевых навыков в течение первых 1-2 мес. не принимать гостей и не ходить в гости.
7. Соблюдать пищевые ограничения всей семьей (т.е. в доме не должно быть продуктов, запрещенных к употреблению).
8. Увеличить физическую активность, вводя каждую неделю новую двигательную нагрузку.
9. Есть медленно! Соблюдать эту очень важную рекомендацию больной может только в том случае, если ему даны конкретные советы, как это сделать. Например:
   1. вместо столовой ложки использовать десертную;
   2. нарезать всю пищу на очень маленькие кусочки;
   3. каждый раз выпускать вилку из рук, после того как положил в рот очередную порцию пищи;
   4. считать количество жевательных движений, увеличивая их;
   5. делать перерывы на 3-5 мин в приеме пищи, после того как съедена половина порции.
10. Всегда перед едой задать себе вопросы: почему я хочу это съесть? действительно ли я голоден? не хочу ли я успокоиться или отвлечься, принимая пищу? могу ли я успокоиться или доставить себе удовольствие другим способом - послушать любимую музыку, выйти погулять, принять душ, поговорить с подругой, сделать физические упражнения, провести аутогенную тренировку на расслабление, почитать или заняться каким-либо другим делом? Иными словами, наша основная задача - добиться, чтобы пациент перестал использовать пищу в качестве поощрения или награды, лекарства от плохого настроения, для расслабления, от скуки или машинально. Надо разработать новые возможности поощрения и награды. Для этого можно привлекать и значимых для больного людей.
11. Принимать пишу надо в строго определенном месте, за хорошо сервированным столом, желательно в комнате, а не на кухне.
12. Во время приема пищи не читать, не смотреть телевизор.

Подобных советов по изменению патологического пищевого и двигательного стереотипа очень много. Главное правило - их надо вводить в повседневную жизнь постепенно (по 2 в каждую встречу с врачом), всегда проговаривать, что удалось, а что нет, хвалить за достижения, подчеркивать роль пациента в лечении, акцентировать внимание на том, что вам понятны все его трудности и его старания.

При разговоре с пациентом лучше избегать таких выражений, как «вы должны, вам надо, вам следует», а употреблять чаще другие обороты речи: «вы захотите, вы сумеете, вам понравится, вы привыкните, вы оцените» и т.д.

Никогда не следует воспринимать как катастрофу временную неудачу терапии. Резервов лечения очень много, лечение булимии - кропотливая и долгая работа и с пациентом, и самого пациента, в ней не должно быть места отчаянию и всегда должна быть вера.

Очень важные задачи психотерапии - повышение стрессоустойчивости пациента, его самооценки, развитие высших мотиваций.

Фармакотерапия. Современное лечение нарушений пищевого поведения включает селективные серотонинергические антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетин (прозак, профлузак), флувоксамин (феварин), которые используются для лечения булимии при ожирении симптомокомплекса нервной булимии. Эти препараты помимо антидепрессивного обладают и выраженным анорексигенным свойством. Анорексигенный эффект достигается не снижением аппетита, а повышением насыщаемости. Спектр применения этих препаратов весьма широк. Они вызывают существенный клинический эффект при депрессии, булимии, обсессивно-компульсивных расстройствах, агрессии, хроническом болевом синдроме, дефиците внимания с гиперактивностью, панических расстройствах (панических атаках), алкоголизме, предменструальном синдроме, ожирении.

По данным литературы, при лечении ожирения наиболее зарекомендовал себя флуоксетин, кроме того, мы имеем и собственный двухгодичный опыт лечения булимии у больных ожирением этим препаратом. Флуоксетин помогает не только снизить излишнюю массу тела, купировать патологические формы пищевого поведения, но и устранить частые при ожирении психопатологические и психовегетативные расстройства и хронический болевой синдром. Флуоксетин назначают больным ожирением при эмоциогенном пищевом поведении любого подвида и/или хронической психалгии, депрессивных или тревожно-депрессивных расстройстах, синдроме предменструального напряжения, вегетативных кризах.

Флуоксетин назначается в дозе 20 мг в сутки ежедневно, при хорошей переносимости доза может быть увеличена до 40 мг/сут. Курс лечения обычно длится не менее 3 мес.

Наш опыт показывает, что применение флуоксетина при ожирении весьма эффективно, препарат хорошо переносится, у больных не наблюдается осложнений во время диетотерапии, новый пищевой стереотип вырабатывается легко и больные теряют в среднем по 6 кг массы тела в месяц. У пациентов значительно повышается насыщаемость, редуцируется пристрастие к высокоуглеводной легкоусвояемой пище, нормализуется пищевое поведение со значительным снижением эмоциогенного и экстернального пищевого поведения. Кроме того, нормализуются психопатологические и психовегетативные расстройства, психалгия.

Годичное катамнестическое исследование показывает, что результаты терапии флуоксетином стабильны, рецидивов увеличения массы тела не наблюдается.

При нервной булимии флуоксетин рекомендуется назначать в дозе не менее 40 мг/сут, а флувоксамин - 100 мг/сут не менее 3 мес. Эти препараты хорошо зарекомендовали себя и в терапии САР.

При нарушениях пищевого поведения при ожирении можно использовать новый корректор пищевого поведения сибутрамин (меридиа) в дозе 10-15 мг/сут. Не рекомендуется назначать этот препарат больным с нервной булимией, артериальной гипертонией, склонностью к тахикардии.

Последние годы для лечения компульсивного пищевого поведения при ожирении и симптомокомплекса нервной булимии используется антиконвульсант нового поколения - топирамат (топамакс). Однако алгоритмы лечения этим препаратом находятся в стадии разработки.

Следует подчеркнуть, что фармакотерапия обязательно должна сочетаться с психотерапевтическим воздействием и выработкой правильного стереотипа пищевого поведения. Выработку программ лечения при различных видах булимии желательно проводить с неврологом, психиатром, психологом, специализирующимися в коррекции нарушений пищевого поведения.