Тошнота и рвота

Тошнота и рвота могут возникать независимо одна от другой, но обычно они так тесно связаны между собой, что их можно рассматривать совместно. Тошнота означает ощущение надвигающегося желания выполнить рвотный акт; обычно тошнота ощущается в горле или в эпигастральной области. Рвота означает непроизвольное выбрасывание изо рта содержимого желудка; позывы на рвоту означают затрудненную ритмическую дыхательную активность, часто предшествующую рвоте. Чрезвычайно сильная «фонтанирующая» рвота представляет собой особую форму рвоты, имеющую специфическое значение, так как она может означать наличие повышенного внутричерепного давления.

Тошнота часто предшествует рвоте или сопутствует ей. Она обычно связана с пониженной функциональной активностью желудка и изменениями двигательной функции двенадцатиперстной и тонкой кишки. Сопутствующая рвоте тяжелая тошнота часто служит признаком изменения активности вегетативной нервной системы (особенно парасимпатической): бледность кожных покровов, повышенное потоотделение, обильное выделение слюны и наблюдаемая время от времени взаимосвязь с гипотензией и брадикардией (вазовагальный синдром). При этом часто наблюдается и анорексия.

Вслед за продолжающейся в течение некоторого времени тошнотой и кратковременным периодом позывов на рвоту развивается последовательность непроизвольных висцеральных и соматических двигательных актов, приводящая к возникновению рвоты. Желудок играет в процессе развития рвоты сравнительно пассивную роль. Основное усилие выталкивания содержимого желудка обеспечивается мышцами живота. При расслаблении дна желудка и желудочно-пищеводного сфинктера происходит резкое увеличение внутрибрюшного давления из-за непроизвольного сокращения диафрагмы и брюшной стенки. Такое сокращение вместе с одновременно происходящим сокращением привратника желудка приводит к выталкиванию содержимого желудка в пищевод. Повышенное внутриплевральное давление приводит к дальнейшему продвижению содержимого желудка из пищевода в полость рта. Изменение направления перистальтики пищевода на обратное может играть роль в этом процессе. Рефлекторный подъем мягкого неба во время рвотного акта предотвращает попадание содержимого желудка в носовую часть глотки, в то время как рефлекторное закрытие голосовой щели и угнетение дыхания помогают предотвратить аспирацию содержимого желудка в легкие.

Упорная рецидивирующая рвота может оказать пагубное влияние на организм различными путями. Рвотный акт, если он достаточно сильный и упорный, вследствие создающегося при этом высокого давления может привести к разрыву пищевода (синдром Бурхаве) или к линейным разрывам слизистой оболочки кардиальной части желудка, что вызовет желудочное кровотечение (синдром Мэллори-Вейса). Длительная рвота может привести к гипогидратации и утрате некоторых компонентов желудочного сока (особенно соляной кислоты), что приведет к возникновению метаболического алкалоза, сопровождающегося гипокалиемией. И наконец, при угнетенном состоянии центральной нервной системы (кома и т. д.) содержимое желудка может быть аспирировано в легкие, что делает возможным развитие аспирационного пневмонита.

Механизм рвоты. Рвотный акт находится под контролем двух функционально различных центров, расположенных в продолговатом мозге: рвотного центра и хеморецепторной триггерной зоны. Эти центры расположены поблизости друг от друга .и от других центров ствола мозга, регулирующих вазомоторные и вегетативные функции. Рвотный центр контролирует и объединяет в единое целое фактический рвотный акт. Он получает афферентные сигналы от кишечника и других частей тела, из выше расположенных кортикальных центров, особенно из аппарата внутреннего уха, и из триггерной хеморецепторной зоны. Важными эфферентными проводящими путями при рвоте являются диафрагмальные нервы (к диафрагме), спинномозговые нервы (к мышцам брюшной стенки) и висцеральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу).

Хеморецепторная триггерная зона также расположена в продолговатом мозге, но она сама по себе не способна опосредовать рвотный акт. Активация этой зоны ведет к посылке эфферентных импульсов к расположенному в продолговатом мозге рвотному центру, который в свою очередь вызывает рвотный акт. Дофаминовые рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне могут активироваться различными раздражителями, включая лекарственные средства, такие как апоморфин и леводопа, после декарбоксилирования в дофамин.

Производные фенотиазина, такие как прохлорперазин и метоклопрамид, угнетают мозговые дофаминовые рецепторы и могут быть эффективны при лечении тошноты и рвоты. Метоклопрамид является прототипом селективных антагонистов дофамина, называемых замещенными бензамидами. В отличие от фенотиазинов, которые вызывают антихолинергические эффекты, метоклопрамид обладает сильным холинергическим действием. Такое его действие в сочетании с антагонизмом к дофамину сделало метоклопрамид полезным лекарственным средством, равноценным или превосходящим такие препараты, как прохлорперазин, при лечении тошноты и рвоты. Его обычная доза при пероральном применении составляет 10 мг 4 раза в сутки. Метоклопрамид также содействует ускорению очистки пищевода, ускоряя опорожнение желудка и уменьшая время прохождения пищи по тонкой кишке. Метоклопрамид можно применять внутривенно в дозах от 1 до 3 мг/кг в качестве профилактического средства перед применением сильнодействующих химиотерапевтических средств, например цисплатина.

Клиническая классификация. Тошнота и рвота являются обычными проявлениями органических и функциональных нарушений. Точные механизмы, запускающие рвотный акт при различных клинических состояниях, недостаточно ясны, что делает затруднительной их классификацию. Категории этих механизмов, упомянутые ниже, служат для иллюстрации некоторых из многих нарушений, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой.

Многие острые состояния в брюшной полости, которые ведут к развитию «острого живота», сопровождаются тошнотой и рвотой. Рвота может наблюдаться при воспалении какого-либо внутреннего органа, как, например, при остром аппендиците или остром холецистите, непроходимости кишечника или остром перитоните.

Тошнота и рвота могут иметь место при многих нарушениях, связанных с хроническим расстройством пищеварения. Рвота может быть или самопроизвольной, или самовызываемой и может приводить к уменьшению симптомов заболевания, как, например, при неосложненной пептической язве. Тошнота и рвота могут сопутствовать растяжению живота и болям, наблюдаемым при синдромах, связанных с аэрофагией. У больных, страдающих хроническим расстройством пищеварения, тошнота и рвота часто могут провоцироваться употреблением определенных пищевых продуктов (например, жирной пищи), хотя причины этого недостаточно ясны.

Острые, системные инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, особенно у маленьких детей, часто сопровождаются рвотой и тяжелой диареей. Механизм, посредством которого инфицирование удаленных от пищеварительного тракта органов вызывает эти проявления, неясен. Вирусное, бактериальное и паразитарное инфицирование пищеварительного тракта может сопровождаться тяжелой тошнотой и рвотой, часто в сочетании с диареей. Тяжелая тошнота и рвота могут быть выраженными при вирусном гепатите, даже до развития желтухи.

Заболевания центральной нервной системы, которые приводят к повышению внутричерепного давления, могут сопровождаться рвотой, часто даже фонтанирующей. Таким образом, отек головного мозга, обусловленный воспалением, гипоксемией, острой гидроцефалией, опухолями и т. д., может осложняться рвотой. Повреждения аппарата внутреннего уха и его центральных связей, которые лежат в основе головокружения, довольно часто сопровождаются рвотой и тошнотой с позывами к рвоте. Острый лабиринтит и болезнь Меньера могут служить примерами таких нарушений. Головные боли по типу мигрени, диабетические кризы и острый менингит служат дополнительными примерами таких состояний нервной системы, которые могут привести к развитию рвоты. В реактивной фазе гипотензии, сопровождающейся обмороком, также возможны тошнота и рвота.

Тяжелая тошнота и рвота могут наблюдаться при остром инфракте миокарда, особенно при его локализации в задней стенке левого желудочка. Тошнота и рвота могут иметь место также при застойной сердечной недостаточности, возможно, в связи с застоем крови в печени. Следует всегда иметь в виду, что у кардиологических больных эти симптомы могут быть обусловлены лекарственными средствами (например, опиатами или препаратами наперстянки).

Тошнота и рвота обычно сопутствуют тяжелым эндокринным заболеваниям, включая диабетический ацидоз и недостаточность надпочечников, особенно при адреналовых кризах. Утренняя тошнота на ранних сроках беременности является еще одним примером взаимосвязи тошноты и рвоты с гормональными изменениями.

К числу побочных эффектов многих лекарственных средств и химиопрепаратов также относятся тошнота и рвота. В, некоторых случаях это обусловлено раздражением желудка, которое стимулирует расположенный в продолговатом мозге рвотный центр. Проглатывание какого-либо токсина (например, пищевые отравления) также может вызвать развитие острой рвоты.

Психогенная рвота означает рвоту, которая может развиться как часть какого-либо эмоционального расстройства на преходящей основе или сохраняться более упорно как часть психического расстройства. Тщательное наблюдение обычно позволяет обнаружить, что это состояние является скорее срыгиванием, чем рвотой, и потеря массы тела может совершенно не соответствовать описанию больным частоты и тяжести отмечающейся у него рвоты. Нервно-психическая анорексия представляет собой эмоциональное расстройство, которое может быть связано не только с анорексией, но и с рвотой. Часто у больных, страдающих эмоциональными расстройствами и рвотой, сохраняется относительно нормальное состояние питания, так как при рвоте утрачивается сравнительно небольшое количество проглоченной пищи.

Дифференциальная диагностика. Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи в отсутствие тошноты и без сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы, являющихся частью рвотного акта. Срыгивание содержимого пищевода может .происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка обычно наблюдается при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или при сочетании с пептической язвой, обычно в случае развития пилороспазма.

Временная взаимосвязь между рвотой и приемом пищи может быть полезным диагностическим признаком. Рвота, развивающаяся преимущественно по утрам, часто наблюдается в ранние сроки беременности и при уремии. Алкогольный гастрит обычно сопровождается развитием рвоты в ранние утренние часы (так называемая сухая рвота). Рвота, возникающая вскоре после приема пищи, характерна для пилороспазма или гастрита. С другой стороны, рвота, возникающая через 4-6 ч (или более) после приема пищи и сопровождающаяся выбросом больших количеств непереваренной пищи, часто указывает на задержку пищи в желудке (например, при диабетической атонии желудка или непроходимости привратника). Однако при задержке пищи в желудке рвота может развиваться и в более ранние сроки (30-90 мин) после приема пищи.




Передать в Facebook Передать в Twitter Stumble It Передать по почте Еще...


Наиболее просматриваемые статьи: