Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) - внезапно возникающие кратковременные очаговые неврологические симптомы в результате нарушения гемодинамики в головном мозге. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, к преходящим нарушениям мозгового кровообращения относят только те случаи, когда все остро возникшие очаговые симптомы поражения головного мозга проходят не позднее чем через 24 ч с момента их возникновения. Если очаговые неврологические симптомы удерживаются более суток - такие случаи расцениваются как церебральный инсульт.
Этиология
Преходящие нарушения мозгового кровообращения наблюдаются при многих заболеваниях с поражениями внутримозговых сосудов или магистральных артерий головы. Чаще всего это атеросклероз, гипертоническая болезнь и их сочетание. Однако такие расстройства встречаются и при церебральных васкулитах различной этиологии (инфекционных, инфекционно-аллергических), включая системные заболевания сосудов (облитерирующий тромбангиит, болезнь Такаясу, красная волчанка, узелковый периартериит), при аневризмах, ангиомах, заболеваниях крови (полицитемия, анемия), инфаркте миокарда и других заболеваниях сердца с нарушениями ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, пороки сердца), при коарктации аорты, патологической извитости и перегибах магистральных сосудов головы, гипоплазии и аномалиях развития экстрацеребральных артерий, нарушениях венозного оттока от головы, спондилогенных воздействиях на позвоночные артерии (деформирующий спондилоартроз, остеохондроз, аномалии позвонков и кранио-вертебрального перехода), что вызывает спазм или сдавление этих артерий.
Патогенез
В основе преходящих нарушений мозгового кровообращения может быть локальная ишемия или микрогеморрагия. Ишемия может развиваться вследствие микроэмболов (тромбоцитарных, атероматозных) из атеросклеротических бляшек дуги аорты и магистральных сосудов головы, при заболеваниях сердца (ревматический эндокардит, атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца с мерцательной аритмией, тромбом в предсердии); микротромбозов (при полицитемии, макроглобулинемии, тромбоцитозах, повышении агрегации форменных элементов крови, повышении вязкости крови и др.) и кратковременного снижения кровотока через стенозированные сосуды или при так называемом синдроме подключичного обкрадывания (при локальном стенозе или тромбозе подключичной артерии проксимальнее места отхождения позвоночной артерии. Во время физической работы левой рукой требуется усиленный приток крови к мышцам руки, кровь поступает через позвоночную артерию к руке, в этот период обкрадывается кровоток в вертебрально-базилярном бассейне и развивается клиническая картина нарушения функции ствола головного мозга и мозжечка. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) (терминология из иностранной литературы) чаще встречаются в среднем и пожилом возрасте. Однако бывают и детей при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся эмболиями или выраженным увеличением гематокрита.
К развитию ПНМК (ТИА) предрасполагают артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, полицитемия, заболевания сердца, а также снижение общего АД различного генеза (например, при кровотечении из внутренних органов, гиперчувствительности каротидного синуса, инфаркте миокарда, отвлечение крови к поверхностным сосудам вследствие горячей ванны, избыточного загорания), спазм мозговых сосудов.
При ишемии сосудистой стенки или ее перерастяжении вследствие высокого артериального давления повышается проницаемость стенки для плазмы крови и развивается плазморрагия, а нередко и эритродиапедез, т.е. возникает диапедезная геморрагия. Также небольшие внутримозговые кровоизлияния бывают при мелких аневризмах сосудов мозга (врожденных, приобретенных), которые при резком повышении АД могут разрываться.
Клиническая картина и течение
Преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают внезапно, продолжаются от нескольких десятков минут до часов и завершаются полным регрессом очаговых и проводниковых неврологических синдромов. Из общемозговых симптомов развивается головная боль (или тяжесть в голове), тошнота, рвота, головокружение, общая слабость.
Очаговые и проводниковые симптомы зависят от локализации патологического очага в определенном сосудистом бассейне головного мозга. При локализации дисциркуляторных явлений в бассейне внутренней сонной артерии (передняя и средняя мозговые артерии) наиболее часто развиваются признаки нарушения функции корковых структур лобно-теменно-височных долей головного мозга: преходящие расстройства речи в виде афазии, которая сочетается с правосторонними нарушениями функции чувствительных (онемение, покалывание, гипестезия в области лица, кисти) и/или двигательных (слабость кисти, отдельных пальцев, стопы; редко бывают гемипарезы) нейронов. У некоторых больных отмечаются приступы джексоновской эпилепсии. Аналогичные расстройства в левой половине тела наблюдаются без речевых нарушений.
При развитии дисциркуляции в вертебрально-базилярном бассейне характерно системное головокружение с ощущением вращения окружающих предметов (по часовой стрелке или против нее), шум в ушах, «пелена» перед глазами, нарушение равновесия, усиливающееся при перемене положения головы, иногда головная боль в затылочной области. Отмечаются тошнота, рвота, упорная икота, побледнение лица, холодный пот и другие вегетативно-сосудистые расстройства. Характерны нарушения зрения в виде неясности видения предметов, частичных дефектов полей зрения, фотопсий (мерцания, сверкающие «молнии», цветные круги перед глазами), двоения предметов, парезы глазных мышц, парез взора, нарушение конвергенции. Часто появляется ощущение онемения и гипестезия в оральных дерматомах Зельдера (вокруг рта и носа), дизартрия, дисфония и дисфагия. Слабость конечностей выражена незначительно, имеется повышенная утомляемость, вялость, гиподинамия. Альтернирующие синдромы встречаются редко. Возможны вестибулярные расстройства с нистагмом, снижение слуха. При спондилогенной природе нарушения кровообращения в позвоночных артериях изредка развивается так называемый «синдром падающей капли» (англ. drop attacs): при резком повороте или запрокидывании головы наступает внезапное падение, обездвиженность при наличии сохраненного сознания. У других пациентов с такой же патологией возникает приступ падения с выключением сознания на 2-3 мин, мышечной гипотонией. После восстановления сознания пациент еще несколько минут не способен активно двигать своими конечностями (синдром Унтерхарншейдта). Приступы связаны с преходящей потерей постурального тонуса в результате ишемии ствола головного мозга - ретикулярной формации и нижней оливы. Возможны припадки виcочной эпилепсии, расстройства памяти на текущие события, что связано с ишемией медио-базальных отделов височной доли и лимбической системы. К пароксизмальным состояниям, связанным с ишемией гипоталамо-стволовых структур, относятся гиперсомнический и катаплексический синдромы, вегетативно-сосудистые кризы.
При множественных стенозирующих процессах в магистральных сосудах головы преходящие нарушения кровообращения нередко развиваются в зонах смежного кровообращения (каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов), что проявляется комплексом различных симптомов нарушения функции коры теменно-затылочно-височных долей мозга (яркие фотопсии, зрительные и слуховые агнозии, сложные нарушения речи сенсорного типа, кратковременные зрительные и слуховые галлюцинации, головокружения).
Диагноз и дифференциальный диагноз
При остром развитии признаков нарушения функции любых систем нейронов и их регрессе до 24 ч устанавливается диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения. Однако при этом требуется всегда выяснить этиологию и патогенез такого расстройства, что требует проведения ряда дополнительных исследований: ультразвуковой допплерографии, реоэнцефалографии, ЭЭГ, магнитно-резонансной ангиографии, а также рентгенологических исследований черепа, шейного отдела позвоночника, сосудов головного мозга.
ПНМК приходится дифференцировать со многими пароксизмальными состояниями, такими как вестибулярные пароксизмы (болезнь Меньера), мигрень, посттравматические, инфекционные, интоксикационные вегетативно-сосудистые гипоталамические пароксизмы (симпатико-адреналовые, вагоинсулярные или смешанные), надпочечниковые кризы при феохромоцитоме, эпилептические припадки, апоплектиформное развитие опухоли мозга или энцефалита, синдром Брункса при опухоли задней черепной ямки и др.
Лечение
При остром развитии признаков нарушения функции нейронов целесообразна госпитализация такого пациента в неврологический стационар для обследования с целью выяснения патогенетической природы болезни и определения лечебно-реабилитационных мероприятий. Диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения обычно устанавливается спустя первые сутки с момента развития инсульта.
Основные задачи лечебных мероприятий:
- стабилизировать на оптимальном уровне АД;
- улучшить мозговой кровоток, микроциркуляцию и коллатеральное кровообращение;
- снизить повышенную свертываемость крови, предупредить агрегацию форменных элементов крови;
- уменьшить проницаемость сосудистых стенок;
- предотвратить отек и набухание головного мозга, снизить внутричерепное давление;
- улучшить метаболизм мозга;
- устранить вегетативно-сосудистые расстройства и другие общемозговые признаки;
- улучшить сердечную деятельность.
Постельный режим соблюдается строго в первые сутки, затем проводится ранняя двигательная активизация в зависимости от данных дополнительных методик исследования.
Артериальную гипертензию следует снижать нерезко до «рабочих» цифр (+10 мм рт.ст.), так как чрезмерно быстрое снижение АД, особенно у лиц с длительной и выраженной гипертонией, может привести к гипоперфузии головного мозга, сердца, почек. Предпочтительно использовать препараты длительного действия (12-24 ч) при однократном приеме.
Вводят диуретики (гидрохлоротиазид 12,5-50 мг/сут.; хлорталидон 12,5-50 мг/сут.); ингибиторы АПФ - при сопутствующих состояниях в виде гипергликемии, гиперурикемии, гиперлипидемии, гипертрофии левого желудочка, пожилой возраст (каптоприл 25-150 мг/сут.; эналаприл 2,5-5 мг, средняя суточная доза – 20-30 мг); блокаторы медленных кальциевых каналов - в случаях сочетания артериальной гипертензии со стенокардией, дислипидемией, гипергликемией, бронхообструктивными заболеваниями, гиперурикемией, наджелудочковыми аритмиями (нифедипин 30-120 мг/сут.; верапамил 120-480 мг/сут.); β-адреноблокаторы (атенолол 25-100 мг/сут.); α-адреноблокаторы (празозин 1-20 мг/сут.) и др.
Назначают антиагреганты (аспирин, фомбо-АСС, курантил), а при риске карлиогенной эмболии следует давать антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клопидогрель).
Если при допплерографии обнаруживается стеноз ипсилатеральной сонной артерии, превышающий 70% просвета, или выявляется изъязвленная бляшка, целесообразно провести эндоартерэктомию или реакцию пораженного участка с последующим протезированием, либо наложение шунта между наружной и внутренней сонными артериями. Для углубленного ангиологического обследования пациента переводят в специализированное ангио-нейрохирургическое отделение.
При интенсивной головной боли назначают спазмовералгин, седалгин. Для улучшения метаболизма в мозге назначают ноотропные препараты (пирацетам, луцетам), кортексин по 10 мг/сут. внутримышечно. При наличии головокружения назначают бетасерк. При нарушениях сна возможно применение снотворного докормил, так как он не влияет на нарушения функции дыхания (апноэ) во сне.
Профилактика
Предупреждение преходящих нарушений мозгового кровообращения предусматривает коррекцию факторов риска таких расстройств (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, инфекционно-аллергические васкулиты и др.). Первичную профилактику осуществляют участковые терапевты, семейные врачи. Вторичная профилактика проводится совместно с врачами-неврологами. Больные находятся на диспансерном наблюдении, им проводятся как немедикаментозные мероприятия, так и лекарственная терапия. Из немедикаментозного лечения важное значение имеют диета (сбалансированная с потребностями профессиональной деятельности и возраста; ограничение углеводов, жиров, поваренной соли - до 1-2 г/сут.; увеличение содержания в рационе ионов калия и кальция; ограничение приема алкоголя, табакокурения), физическая активность циклического типа (ходьба, легкий бег, плавание, лыжные прогулки) с умеренным и постепенным дозированием физических нагрузок, без подъемов больших тяжестей и соревновательных эмоциональных напряжений; аутогенная тренировка, релаксация, массаж и мягкие методики мануальной терапии (миофасциальный рилиз и т.п.), гипербарическая оксигенация, фитотерапия (черноплодная рябина, настойки пустырника, боярышника, бессмертник, донник и др.). Лекарственные препараты целесообразно принимать самостоятельными курсами (по 1 препарату в сут., а не в смеси многих активных средств).
