Мужское бесплодие

По определению ВОЗ (1995), брак считается бесплодным, если в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции беременность не наступает.

Эпидемиология. При значительных различиях по распространенности бесплодия в разных странах отсутствие беременности в течение года наблюдается примерно у 10-25 % пар. Из них за медицинской помощью обращаются 15-50 %. В отсутствие лечения 23 % пар удается зачать ребенка в течение 2 лет и еще 10 % - в течение 4 лет после начала наблюдения. От 2 до 10% пар не могут зачать ребенка естественным путем, 10-25% пар не могут иметь второго ребенка, около 5 % остаются бездетными.

Классификация. В 30 % наблюдений бесплодие вызвано болезнью мужчины (мужское бесплодие), в 35 % - женщины (женское бесплодие), в 15 % - заболеваниями обоих партнеров. В остальных наблюдениях причину бесплодия установить не удается (идиопатическое бесплодие).

Этиология и патогенез. Этиология мужского бесплодия весьма разнообразна. Существует множество классификаций данного состояния в зависимости от его причин. В настоящее время общепризнанной считается классификация причин мужского бесплодия, разработанная ВОЗ совместно с Международными центрами репродукции.

Классификация причин мужского бесплодия, рекомендованная ВОЗ:

1. Психосексуальные расстройства.
2. Причин бесплодия не выявлено.
3. Изолированная патология семенной плазмы.
4. Ятрогенные причины.
5. Системные заболевания.
6. Приобретенное повреждение яичек.
7. Варикоцеле.
8. Инфекции придаточных желез.
9. Иммунологический фактор.
10. Эндокринные причины.
11. Идиопатическая олигозооспермия.
12. Идиопатическая астенозооспермия.
13. Идиопатическая тератозооспермия.
14. Обструктивная азооспермия.
15. Идиопатическая азооспермия.

Для лучшего понимания причин мужского бесплодия, на наш взгляд, наиболее применима топическая классификация, распространенная в США.

Топическая классификация причин мужского бесплодия

• Претестикулярные причины
  • Заболевания гипоталамуса
    • Изолированная недостаточность синтеза гонадотропинов (синдром Каллмана)
    • Изолированная недостаточность синтеза лютеинизирующего гормона
    • Изолированная недостаточность синтеза фолликулостимулирующего гормона
    • Первичный гипогонадизм при некоторых врожденных синдромах (Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля)
  • Заболевания гипофиза
    • Гипофизарная недостаточность (при опухолях, воспалении, после операций и лучевой терапии)
    • Гиперпролактинемия (например, при микро- и макроаденомах гипофиза)
    • Гемохроматоз (например, при талассемии)
    • Взаимодействие с другими (не гипофизарными) гормонами по принципу обратной связи (экзо- и эндогенными эстрогенами, глюкокортикоидами, при гипо- или гипертиреозе)
• Тестикулярные причины
  • Хромосомные аномалии (синдром Клайнфелтера, кариотип XX или XYY у мужчины)
  • Синдром Нунан
  • Атрофическая миотония
  • Анорхия
  • Дисплазия семенных канальцев
  • Токсические воздействия (некоторые пестициды, свинец, органические растворители, препараты для химиотерапии, алкоголь, героин, метадон, курение табака и марихуаны)
  • Ионизирующее излучение (необратимое поражение при дозах свыше 600 рад)
  • Орхит
  • Травма
  • Системные заболевания (почечная недостаточность, болезни печени, серповидно-клеточная анемия, лепра, саркоидоз)
  • Недостаточный синтез или активность андрогенов
  • Крипторхизм
  • Варикоцеле
• Посттестикулярные причины
  • Нарушения прохождения спермы по семя выносящим путям:
    • Врожденные (например, при муковисцидозе)
    • Приобретенные (после хламидийной инфекции, гонореи, туберкулеза, ветряной оспы)
    • Функциональные (ретроградная эякуляция после повреждения спинного мозга, трансуретральной резекции предстательной железы и др.)
• Нарушения подвижности сперматозоидов или их способности к оплодотворению:
  • Врожденная малоподвижность хвостика сперматозоидов (идиопатическая или при синдроме Карта-генера)
  • Аномалии созревания сперматозоидов
  • Иммунные реакции (при выработке в организме женщины антиспермальных антител, синдроме Шмидта)
  • Инфекции (например, микоплазмоз)
  • Нарушения половой функции

Основные функции андрогенов в тканях включают:

1. регуляцию секреции гонадотропных гормонов в гипоталамо-гипофизарной системе;
2. запуск и поддержание сперматогенеза;
3. дифференцировку внутренних и наружных половых органов плода;
4. стимуляцию полового созревания в подростковом возрасте.

Методы диагностики мужского бесплодия

• Клинические:
  • Общий осмотр (включая сбор анамнеза).
  • Урогенитальное обследование.
  • По показаниям - консультации генетика, терапевта, сексопатолога.
• Лабораторные и инструментальные:
  • Сперматограмма.
  • Цитология секрета предстательной железы и семенных пузырьков.
  • Исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса.
  • Бактериологический анализ спермы.
  • Определение антиспермальных антител.
  • Гормональный скрининг.
  • Медико-генетическое исследование.
  • УЗИ органов малого таза.
  • УЗИ щитовидной железы.
  • ТРУЗИ, трансперинеальное УЗИ, УЗДГ.
  • МСКТ.
  • Рентгенологические методики:
    • рентгенография (при необходимости МРТ) черепа;
    • почечная флебография;
    • вазография.
• Биопсия яичка.

Исследование спермы.

Важнейшим методом оценки функционального состояния половых желез и фертильности у мужчин является исследование спермы. Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ спермы выполняется дважды через 7-21 день и с половым воздержанием не менее 2 и не более 7 дней.В руководстве ВОЗ по диагностике и лечению бесплодия в браке принята следующая терминология при оценке анализа: нормозооспермия - нормальные показатели спермы; олигозооспермия - концентрация сперматозоидов менее 20,0×106/мл; тератоспермия - сперматозоидов с нормальной морфологией менее 30 % при нормальных показателях количества и подвижных форм; acтeнозооспермия - подвижность сперматозоидов менее 25 % категории «а» или менее 50 % категории «а+b»; при нормальных показателях количества и морфологических форм; олигоастенозооспермия - сочетание трех вариантов патозооспермии; азооспермия - сперматозоидов в сперме нет; аспермия - эякулята нет.При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняется исследование осадка посторгазменной мочи после центрифугирования для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их свидетельствует о ретроградной эякуляции.

Инфекционный скрининг. Воспалительный процесс мужской репродуктивной системы является одной из частых причин мужского бесплодия. Высокая частота инфекции гениталий в браке обусловлена распространенностью воспалительного процесса, возможностью длительного бессимптомного течения поражения половых желез, часто имеющего хроническое и рецидивирующее течение.

Выделяют следующие механизмы влияния инфекции на физиологию репродуктивного процесса: микроорганизмы оказывают прямое и непосредственное действие на сперматозоиды, вызывая их агглютинацию и иммобилизацию; нарушение секреторной функции половых желез приводит к изменению реологических и химических компонентов эякулята, изменяя систему поддерживающих и защищающих факторов, влияя косвенно на функциональное состояние сперматозоидов; вызывая воспаление и склероз в тканях, инфекция создает условия для нарушения проходимости семявыводящих путей; возникновение иммунологических реакций с появлением антиспермальных антител делает невозможным продвижение сперматозоидов к яйцеклетке.

Косвенными признаками, указывающими на инфекцию гениталий, являются: изменение нормального объема спермы, нарушение подвижности и агглютинация сперматозоидов, отклонение в биохимических показателях спермы и половых желез.

Гормональный скрининг. Для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза бесплодия необходимо определение следующих половых гормонов в крови: пролактина, ФСГ, ЛГ и тестостерона.

Иммунологическое исследование. Антиспермальные антитела образуются при нарушении гематотестикулярного барьера у больных с инфекциями, обструкцией семявыводящих путей, перекрутом яичка, крипторхизмом, травмой яичка или семенного канатика и некоторых других состояниях. Для определения антиспермальных антител применяются радиоиммунный анализ, твердофазный иммуноферментный анализ и иммуноглобулиновый тест на полиакриловых микросферах.

Медико-генетическое исследование проводится у пациентов с олиго-, терато-, азооспермией.