Не многие растения могут заявить права на такие сложные и тесно переплетенные с людьми отношения, какие имеет опийный мак. Это растение играет главную роль в поведении, связанном с чрезвычайно высоким уровнем пристрастия, что сокращает жизнь и обременяет общество медицинскими и финансовыми проблемами.
Опий нелегален во всем мире. Зоны, где произрастает опийный мак, являющийся сырьем для производства опия, строго контролируются космическим фотообзором. Ежегодно планы развития производства опия в мире тщательно изучаются правительствами, чтобы рассчитать, какую долю бюджета выделить на лечение пристрастия, на внешние усилия по его искоренению и внутренние - по запрещению производных очищенного опия - таких как морфин и героин.
Опий имеет давнюю историю потребления, легко и быстро формирует зависимость и крайне разрушителен для организма человека.
Маковые зерна - вкусная и непсихоактивная пища. Но если недозрелую головку мака-опия (opium somnoferum) надрезать лезвием или просто поскрести ногтем, то вскоре выступает белое молочко, которое загустевает на воздухе, превращаясь в темно-коричневое вещество - это опиумное сырье, сырой опий. Сырой опий в течение большей части его истории растворяли в вине, пили в виде растворов, скатывали в шарик и заглатывали. У древних врачей опий был на вооружении примерно с 1600 г. до н.э. Одно из египетских медицинских руководств того времени предписывало принимать его как успокаивающее средство для детей и взрослых (по несколько капель раствора в течение 3-5 дней). Детям давали ароматический напиток годфри с микродобавкой опия. Древние греки опий применяли как "устранитель скорби". И богиня Деметра была богиней зерна и опия. Теофраст в 300 г. до н.э. знал об опии как снотворном средстве тяжелобольных людей. Плиний в I в. н.э. писал об опийном отравлении и смерти от опия. А греки посвящали опий Морфею - богу снов и Танатосу - богу смерти. Они свели воедино все его свойства в божествах, которым его предлагали в виде подношений.
Опий распространился по исламскому миру после VII в. н.э. и использовался для облегчения душевных мук умирающих больных, для лечения дизентерии.
И хотя описания о пристрастии к опию встречаются у Гераклида Тарентского в III в. до н.э., позже у Гиппократа, но в те времена о пристрастии как о болезни не говорили. Сэмюэль Пюрчел первый отметил в 1613 г., что "однажды потребив опий, придется продолжать употреблять его под страхом смертным".
Опий в Европе появился в конце XVI в. Великий швейцарский алхимик и врач Парацельс широко использовал опий, не учитывая его отрицательное действие. Парацельс предполагал, что открыл универсальную панацею: "Я владею тайным средством - "лауданумом", который превосходит все прочие средства". Сам Парацельс и его ученики назначали пациентам большое количество опия, и один из учеников Парацельса, алхимик Хельмонт, стал широко известен как "доктор Опий" или "наркотический доктор".
Однако среди населения в Европе опий стал известен только в начале XIX в., когда популярный поэт Томас де Квинси выпустил в свет книгу "Исповедь одного англичанина - потребителя опия". Его описание восприятия мира под действием опия является непревзойденным. Это наркотическая исповедь. На опиомана, - пишет де Квинси, - постоянно давят кошмары. Мир приведений населяет его сны. В конце своих "бредовых похождений" по "лабиринтам опия" писатель впал в состояние полной апатии, обрекшей его на бездеятельность, бесплодное прозябание в нищете и болезни.
Опий содержит 26 алкалоидов, и первый алкалоид был выделен в 1805 г. молодым немецким химиком Фридрихом Сертюрнером и назван "морфием" - по имени греческого бога сна. В 1853 г. Александр Вуд изобрел шприц для инъекций. Шприц использовали для введения морфия раненым солдатам в гражданскую войну в США и франко-прусскую войну в Европе. Применение морфия на полях сражений привело к значительному увеличению в Европе и США числа лиц, страдающих зависимостью от него. Стали говорить о пристрастии к морфию как о "солдатской болезни". Начались поиски лекарственных препаратов для лечения этого пристрастия, и в 1898 г. немецкий ученый-исследователь Дессер из морфия (путем его окисления) получил новое химическое соединение - диацетилморфин - гидрохлорид героина. По своему аналгезирующему действию новое вещество превосходило морфий, и поэтому героин первоначально предназначался для лечения морфинизма. Однако скоро выяснилось, что героин сам способен вызывать (и гораздо быстрее, чем морфий) привыкание.
Героин в 20-25 раз сильнее морфия. Героин в отличие от морфия при попадании в организм человека (животного) способен преодолевать гематоэнцефалический барьер и полностью проникать в головной мозг. И уже в тканях мозга героин снова распадается на молекулы морфия и те синтетические окислители, с помощью которых из него был синтезирован героин.
Следует учитывать и тот факт, что нелегальные торговцы никогда не продают химически чистый героин: в него добавляют различные ингредиенты, в том числе другие алкалоиды опия, менее значимые для получения эйфории, а также другие наполнители. В связи с этим в продаваемом уличном наркотике концентрация героина снижена, а объем "героина" увеличен; цвет его благодаря добавкам становится светлее.
По документам ВОЗ, за 1992 г. в США значительно повысилась чистота героина, продаваемого в розницу, которая составляет в среднем 36 % активного вещества, в то время как в 70-х и 80-х годах она была менее 10 %. Увеличение в настоящее время на 24 % числа случаев, требующих оказания неотложной медицинской помощи в связи со злоупотреблением героином, видимо, связано с повышением его чистоты.
Героин во всем мире является наиболее распространенным и популярным наркотиком. В нашей стране в 1956 г. героин был исключен из государственной фармакопеи и запрещен для применения в медицинской и научной практике. Согласно документам ВОЗ, масштабы злоупотребления героином в США с 1988 г. практически не изменились. На прежнем уровне остается в США и злоупотребление производным фентанила - 'чайна-уайт", или "синтетическим героином", и каждый год продолжают умирать наркоманы в связи со злоупотреблением этим высоконаркогенным злокачественным синтетическим наркотиком подпольного изготовления.
В последние годы на черном рынке, особенно в крупных городах, происходит снижение предложения маковой соломки, опия-сырца в виде фальсифицированного раствора черняшки" с одновременным ростом предложения героина.
Бывшие опийные наркоманы переходят на героин, и последний стал популярен среди молодежи и подростков от 12 до 17 лет. Но самое опасное для нашего общества то, что наркотики вторгаются в культуру. Происходит культурная легализация наркотиков, которая способствует их дальнейшему распространению. По нашим наблюдениям, значительная часть наших молодых пациентов-героиноманов познакомилась с наркотиком на дискотеках, в молодежных клубах, вечеринках, на концертных площадках своих кумиров и даже через средства массовой информации. Широкая торговля героином перешла из уличного "черного рынка" в коридоры и аудитории институтов, престижных колледжей, училищ, школ, захватывая все слои молодежи. Статистика показывает, что алкоголь "убивает" в 10 раз чаще, чем героин, и "убивает" в основном лиц зрелого и пожилого возраста,, которые уже чего-то достигли и сделали для себя и социума. Но героин "пожирает" молодых людей и подростков, которые еще не вступили в жизнь и не успели сформироваться как личности. Героин помогает им скатиться в самое дно наркотического порока. Героин, считает Теренс Маккена, совершенное средство для тех, кто страдает отсутствием самоуважения или чем-то травмирован. Это средство для полей сражений, концлагерей, палат раковых больных и гетто. Это средство смирившихся и опустившихся, явно умирающих, и жертв, не расположенных к борьбе или не способных бороться. Героин "убивает" личность. У.Берроуз пишет, что торговец героином не продает свой товар потребителю, он продает потребителя своем товару: "...клиент приползет по сточной канаве и будет умолять о покупке наркотика". Героин является высоконаркогенным веществом, вызывающим быстрое привыкание, тяжелую абстиненцию и серьезные нарушения в соматической, неврологической и психической деятельности.
Основной способ введения героина - это внутривенный. Однако в странах Юго-Восточной Азии, Нидерландах героин курят или вдыхают его пары. Ингаляционный тип употребления популярен среди подростков и молодежи нашей страны, но это, как правило, короткий этап в развитии пристрастия, который затем всегда переходит в инъекционный.
Разовые дозы героина при вдыхании или внутривенном употреблении у начинающих подростков-наркоманов могут составлять от 1 до 2 мг активного вещества в исходном приобретенном порошке, купленном на "рынке". И сами подростки, как и торговцы наркотиком, обозначают героин в граммах, покупка идет в 0,25; 0,5; 1 г и т.д. Остальная масса от активного вещества включает в себя различные добавки.
Действие наркотика начинается с ощущения приятного тепла во всем теле, особенно в конечностях, и сопровождается расслабленностью, безмятежностью, хорошим настроением. Это 7, собственно эйфорическая, фаза действия наркотика, по жаргонному выражению наркоманов "приход". Через 2-3 мин плавно наступает II фаза действия наркотика - седативная, на жаргоне наркоманов "кайф", "тяга", "система" и т.д. Возникает субъективно приятная сонливость, сочетающаяся с "леностью", пассивностью, бездеятельностью, заторможенностью, покоем, с внутренним ощущением собственной доброты, великодушия и любви к окружающим. В этом состоянии на фоне плавного развития седации, расслабления появляются различные расстройства восприятия - иллюзии - зрительные, слуховые, тактильные, психосенсорные. При полузакрытых глазах возникают различные причудливо переплетающиеся образы реальных, но искаженных предметов, рисунков, светотеней. Образы меняются как в калейдоскопе, их можно создавать по собственному желанию, соответственно течению мысли. Музыка, звуки, разговоры также складываются в какие-то новые ощущения; услышанные обрывочные слова вызывают приятные ассоциации. В теле возникают необыкновенные ощущения: покалывание кожи спины, груди, легкий зуд головы, лица, за ушами.
В этой фазе опьянения течения времени подростки не замечают, у них возникает ощущение, что все вокруг застыло, замерло, остановилось, и весь мир сосредоточен в субъекте; он - центр мироздания, все остальное теряет реальность и значимость. Нарушен мыслительный процесс, мысли как бы тоже плавно обрываются, меняются, отражая внутренние ощущения, бессвязные ассоциации, которые мгновенно "улетучиваются", уступая место другим. У начинающих наркоманов в динамике опьянения кратковременно могут возникнуть тошнота, рвота, которые быстро прекращаются и опять возвращается картина переживаемого приятного опьянения. В опьянении полностью отсутствуют какие-либо желания и побуждения. Это состояние завершается кратковременным сном, а затем нормальным состоянием. Вся картина интоксикации героином длится до 10-12 ч.
При вдыхании героина I фаза опьянения настолько коротка, что некоторые подростки ее не замечают или отмечают, что она длится не более 1 мин. II фаза при ингаляторном употреблении также укорочена до 6 ч.
Тошнота и рвота, которые возникают у начинающих наркоманов, оцениваются ими достаточно спокойно, поскольку это состояние не вызывает у них отвращения и не бывает долгим.
Внешне пациенты, находящиеся в героиновом опьянении, выглядят плохо: лицо с полуприкрытыми глазами и открытым ртом, неподвижное, как бы застывшее, безжизненное, в верхней части гиперемировано, слегка отечно, с бессмысленно глуповатым выражением; склеры слегка гиперемированы, радужка прозрачная, зрачки со спичечную головку; поза неподвижная, с замедленными движениями рук, лениво поднимающимися, чтобы "почесаться", речь растянутая.
Следует обязательно отметить, что разовые дозы героина у подростков ниже, чем у взрослых наркоманов, в 1-2 раза, поскольку от общепринятых доз в среде взрослых наркоманов у подростков возникает сильное опьянение, которое протекает тяжело: почти сразу возникают перебои в области сердца, сердцебиение, одышка, ощущение страха и тоски, тошнота, слюнотечение, рвота; лицо синеет, конечности холодеют. Некоторые подростки теряют сознание и приходят в себя уже в больнице или с помощью старших и опытных наркоманов, которые сами вытаскивают им западающий язык и приводят в чувство своими методами. Взрослые наркоманы объясняют подросткам, что это "передоз" - отравление.
Первые пробы героина всегда оцениваются подростками положительно. Им нравится это состояние "прострации", "лени", "довольства", необычные, яркие переживания, о которых они в последующем вспоминают с удовольствием.
Большая часть подростков, особенно юношей, осознанно начинают наркотизацию героином с ингаляции, так как кто-то из них боится уколов, кто-то опасается, что следы от инъекций заметят родители и милиция; некоторые не хотят стать наркоманами, поскольку считают, что вдыхание безвредно и не приводит к наркомании. Они, с их точки зрения, контролируют себя, вдыхая или вводя героин от 1 раза в месяц до 1 раза в неделю. Девушки более легкомысленны, убеждены, что наркомания им не грозит, и поэтому начинают употреблять героин более часто, чем юноши. В результате у девушек заболевание формируется быстрее.
По заключению экспертов ВОЗ, регулярным приемом наркотика считается его употребление 1-2 раза в неделю; прием наркотического или токсикоманического средства чаще 3 раз в неделю считается ежедневным, использование 1 раз в месяц - нерегулярным.
Как при внутривенном введении, так и при вдыхании героина через нос психическая зависимость от наркотика формируется достаточно быстро: после 1-3-й внутривенной инъекции и после 3-5-й ингаляции. У 82 % девочек-подростков и 55 % юношей-подростков психическая зависимость сформировалась после 1-й инъекции наркотика.
Этап эпизодического приема героина практически отсутствует или он очень короток. Маловероятны случаи, когда начинающий субъект после 1-й пробы героина откажется от него.
Героин, являясь высоконаркогенным веществом, в короткие сроки вызывает заболевание - героиновую наркоманию. Сроки развития
психической зависимости, т.е. /
стадии заболевания, тесно взаимосвязаны с частотой приема героина, поэтому I стадия героиновой наркомании может сформироваться в течение 1 нед или 1 мес, реже 2 мес.
На коротком этапе эпизодического приема героина после первых инъекций или ингаляций наркотика остается следовая реакция - эмоциональная память о чувственных переживаниях состояния наркотического опьянения. Эта эмоциональная, аффективно насыщенная память о понравившемся действии наркотика периодически, помимо воли и желания самих начинающих, всплывает в их сознании, полностью захватывая мысли и чувства. Мысли о наркотике мешают учебе, работе, подобно овладевающему, навязчивому представлению, заставляют подростков идти туда, в ту компанию, где можно еще раз принять героин, испытать опьянение. Это навязчивое, обсессивное, или психическое, влечение к наркотику формируется на этапе эпизодического приема героина. Обсессивное влечение играет главную роль в жизни начинающих наркоманов, хотя подростки не осознают этого. Очень быстро обсессивное влечение к героину меняет круг общения, перестраивает сферу интересов, и появляется собственная инициатива в учащении приема героина. Наркотизация становится постоянной.
Регулярный прием героина (хотя бы 1 раз в неделю) свидетельствует о сформировавшейся психической зависимости от наркотика и означает переход наркотизации в новое качество - I стадию заболевания героиновой наркоманией.
Первая (I) стадия героиновой наркомании, как и любой другой зависимости от наркотика, характеризуется синдромом психической зависимости и синдромом измененной реактивности организма, которые показывают, что у пациентов под действием героина формируется новый наркотический гомеостаз.
Наркотический гомеостаз отличается от здорового гомео-стаза тем, что меняется толерантность - переносимость героина. У подростков толерантность героина повышается ненамного, в 2-3 раза относительно изначальной. При этом следует отметить, что разовые дозы героина в I стадии практически не повышаются, остаются прежними, как на этапе эпизодического приема. Но поскольку I фаза действия наркотика укорачивается до 1 мин, II фаза - до 6-8 ч, подростки учащают прием героина до 2, иногда 3 раз в сутки. В связи с этим возрастает суточная толерантность. В I стадии героин они принимают регулярно от 1-2 до 4-5 раз в неделю. В картине опьянения исчезают тошнота, рвота. Опьянение заканчивается, как и на этапе эпизодического употребления, коротким сном или сонливостью.
В I стадии героиновой наркомании, так же как и при опийной, сохраняется физиологическое действие наркотика. Алпетит у больных подавлен; подростки-наркоманы мало едят или совсем могут обходиться без пищи. Они худеют, теряют в массе тела больше, чем при злоупотреблении опиатами. Сон не нарушается, но спят больные мало. Уменьшается количество мочи и появляется задержка стула.
Таким образом, в I стадии сформирована психическая зависимость от героина, которая показывает, что психическое состояние подростков-наркоманов полностью зависит от присутствия героина в организме. Обсессивное, психическое влечение имеет свою клиническую динамику развития, протекает волнообразно и периодически полностью захватывает наркоманов, навязчиво держится в сознании, мешает сосредоточиться и отвлечься на что-либо другое, лишает сил и воли сопротивляться употреблению героина. У них все валится из рук, ухудшается настроение, нарастают раздражительность, нервозность, несдержанность, неусидчивость и "какая-то внутренняя энергия" толкает их туда, где можно приобрести героин. Обсессивное, психическое влечение при достижении своего пика, апогея заставляет подростков-пациентов принять наркотик, чтобы погасить эту волну, снять раздражение, эмоциональную одержимость, ввести наркотик "последний раз". Апогей обсессивного влечения к героину протекает на фоне аффективно-суженного расстройства сознания, когда другое поведение на короткое время исключается, особенно если подросток оказывается один на один с собой и своими мыслями или в кругу наркоманов. Подросток вводит наркотик, и влечение к героину купируется, аффект гасится. По окончании героинового опьянения подростки чувствуют себя спокойно и комфортно в течение 1-4, реже 7 дней. В это относительно спокойное время мысли о героине также возникают, но подростки еще могут какое-то время чем-то отвлекаться и даже решают больше не употреблять наркотик или использовать его редко, только для поднятия настроения.
В этот короткий период I стадии заболевания наркоманией все подростки, уже находясь "в ловушке", горды тем, что не принимают героин каждый день, как наркоманы, и считают, что могут жить без героина "сколько захотят". В таком состоянии начинающие молодые наркоманы еще не осознают своей зависимости от наркотика. Они считают употребление наркотика невинным развлечением, которое они смогут оставить, когда захотят. Но сформированное обсессивное, психическое, влечение к героину уже не позволит им это сделать.
На развитие и течение психической зависимости влияют внешние факторы, микросоциум, индивидуальные особенности характера, а также биологические факторы. В механизме формирования заболевания участвуют центральная нервная система, нейромедиаторы, эндокринная система, все виды обмена, все органы и ткани организма, которые и начинают все больше определять или формировать потребность организма в героине. У подростков, сохраняющих связь с семьей, влечение к наркотику формируется медленнее, они какое-то время могут противостоять, сдерживать частоту приема героина. В асоциальной среде наркомания формируется в короткий срок. Характерологические особенности личности также влияют на развитие наркомании. У незрелых, с резидуально-органической симптоматикой, инфантильных, истероидных и аффективно неустойчивых подростков наркомания формируется быстрее, чем у комформных, психастенических и нормостенических личностей.
Постепенно психическое, обсессивное влечение начинает определять эмоциональную жизнь подростков-наркоманов, их отношения с окружающими. При этом утрачиваются прежние привязанности, меняется поведение дома, в обществе, отношение к учебе, труду; появляются новые "друзья" из круга наркоманов, которые притягивают их все больше, изменяется круг общений, образ жизни. Очень быстро искажаются нравственные отношения, представления: молодые героиноманы легко лгут родным, воруют у них вещи, деньги, берут их под залог имущества родителей и очень скоро попадают в зависимость от приятелей-наркоманов.
Если у подростков с психической зависимостью, попавших в стационар, была установка на диссимуляцию, то влечение к наркотику они активно скрывают: употребление наркотических средств или отрицают, или сообщают о использовании того или иного наркотика "всего 2-3 раза". Доверительности, открытости в беседах с врачом и персоналом нет. Вместе с тем тщательное наблюдение в отделении за такими пациентами показывает, что они чаще всего находятся преимущественно возле наркоманов, и постоянной темой их разговоров служат наркотики, т.е. поведение их наркоманическое. О наличии у них обсессивного влечения свидетельствует также и то, с какой эмоциональной заинтересованностью пациенты говорят о наркотиках. На их лицах появляется выражение удовольствия, оживления. Они увлечены своими воспоминаниями и с видимым интересом слушают рассказы о наркотизации других. Вскоре эти подростки начинают подражать манере поведения соседей - опытных наркоманов.
Следует отметить, что пациенты, обладающие аффективной неустойчивостью и истероидными чертами в характере, быстро осваиваются с обстановкой в стационаре и начинают чувствовать себя уверенно. Они стараются расположить к себе опытных наркоманов, выставить себя перед ними в более выгодном свете. Для этой цели подчеркнуто развязно себя ведут, в присутствии персонала демонстративно курят в палате, нарушают режим, на замечания отвечают грубостью.
Такое поведение объясняется не только желанием завоевать симпатии окружающих наркоманов и возвысить себя в глазах других больных, но и наличием обсессивного влечения, усиливающегося под влиянием постоянных разговоров о наркотиках.
В отделении в связи с обострившимся обсессивным влечением больные становятся раздражительными, предъявляют жалобы на головную боль, на недостаток свежего воздуха, скученность и т.д., выпрашивают у других пациентов (реже у персонала) любые медикаменты, которые могут, по их мнению, привести их в состояние эйфории и опьянения. Пациенты высказывают недовольство пребыванием в больнице, требуют выписки, мотивируя это тем, что они здоровы, пытаются совершить побеги из отделения, упрашивают родителей забрать их домой.
Диссимулирующие пациенты отрицают существование у них влечения, оправдывая свои постоянные разговоры о наркотиках и неправильное поведение в отделении тем, что "здесь больше нечего делать, как только поговорить об этом, ведь отделение для наркоманов". Раздражительность, грубость и свое недовольство пребыванием в больнице часто объясняют вполне разумно: они пропускают занятия или их могут выгнать с работы, так как якобы по семейным делам им уже приходилось ранее нарушать дисциплину, прогуливать. Это были бы вполне удовлетворительные объяснения, если бы такая озабоченность наблюдалась и до госпитализации. Обычно же учащиеся в связи с наркотизацией уже имели большую программную задолженность или даже бросали учебу. Работающие подростки часто прогуливали, в связи с чем на работе создавалась конфликтная ситуация с администрацией предприятия с угрозой увольнения. Во многих случаях родные еще не знали об этом, поскольку больные утром уходили, как обычно, "на занятия" или "на работу" и возвращались домой поздно вечером.
Формально же почти все начинающие наркоманы высказывают критическое отношение к наркотизации, но при этом, как выясняется в беседе, они имеют в виду длительную наркотизацию с симптомами физической зависимости - "ломкой". К своей же наркотизации, как правило, критика у них отсутствует.
При регулярной наркотизации и увеличении дозы героина возрастает и интенсивность влечения к наркотику. Теперь в его отсутствие пациенты целиком находятся под воздействием влечения, зачастую даже не пытаясь с ним бороться. Психическое состояние становится более тяжелым, что выражается не только в неудовлетворенности и раздражительности, но и в нарастании внутренней напряженности, беспокойства, тревоги. Таким образом, к концу I стадии заболевания наркоманией психическое влечение утяжеляется.
В динамике I стадии отчетливо проявляется десоциализа-ция подростков-наркоманов и тесно связанные с этим нарушения морально-этических норм поведения. Подростки-наркоманы, за редким исключением, забрасывают учебу, работу, приходят поздно домой или вообще не ночуют дома, у них утрачиваются в отношении с родителями и друзьями теплота, сопереживание, они становятся эгоистичными, черствыми, лживыми, воруют деньги и вещи из дома, вымогают деньги у родных, сами продают героин, вовлекают в круг наркоманов своих друзей и подруг.
Соматически уже в этой стадии выявляется дефицит массы тела от 5 до 10 кг. Появляются первые признаки нарушения трофики кожи - истонченность с преждевременным старением, с многочисленными незаживающими следами на венах от инъекций героина. Со стороны сердечно-сосудистой системы выражена вегетососудистая дистония. Отмечается и функциональное нарушение печени - гепатоз. Длительность I стадии составляет от 2-3 нед до 1-2 мес.
Физическая зависимость (II стадия заболевания) как следующий (более тяжелый) этап в динамике развития героиновой наркомании возникает быстро.
Первым признаком формирования физической зависимости является ежедневный прием героина путем ингаляций или внутривенного введения. Пациенты во II стадии предпочитают с ингаляционного употребления героина переходить на внутривенное не только с целью экономии наркотика, но в основном из-за отсутствия I фазы действия наркотика и сокращения II фазы до 2 ч.
Вторым признаком физической зависимости является повышение толерантности, переносимости разовой дозы от 1 г "чека" ("чек" - 10 мг) до 2 "чеков" и суточной - до 0,25; 0,5; 1-2 г. Происходит и изменение формы опьянения. При внутривенном приеме героина I фаза - собственно эйфорическая, "приход" - сокращается до 0,5-1 мин с сохранением субъективного ощущения тепла и приятных психосоматических ощущений. Во II фазе состояние седации укорачивается, слабеет и ограничивается расслабленностью, которая через 30-60 мин сменяется стимулирующим эффектом с улучшением настроения, бодростью, активностью, субъективным ощущением ускорения течения мыслительных процессов, стремлением к общению, предпочтительно с другими наркоманами. По самоотчетам пациентов в этом состоянии они испытывают прилив любви к окружающим, доброжелательность, "все вокруг нравится", "хочется всех любить", но многоречивости и бурных восторгов нет, отсутствует и неусидчивость. Хотя иногда появляется желание сходить куда-нибудь, например в крупный магазин, "поглазеть" на витрины, "по-хорошему" поговорить с продавцами.
Такое состояние длится 4-6 ч, сменяясь вялостью, усталостью, подавленностью, ощущением собственной беспомощности, неспособности сопротивляться нарастающему влечению к героину, жалостью к себе, отчаянием. Психическое, обсессивное влечение становится интенсивным, всепоглощающим, и без героина уже невозможна нормальная психическая деятельность.
Синдром физической зависимости во II стадии заболевания представлен физическим комфортом в интоксикации, когда организм удовлетворительно функционирует только в присутствии героина. Без наркотика развиваются патологическое, компульсивное влечение к героину и абстинентный синдром.
Компульсивное, неуправляемое волей влечение к героину появляется за спадом интоксикации, опьянения и тесно связано уже во II стадии с психическим влечением. Можно сказать, что психическое, обсессивное влечение, появляющееся по мере выхода из героинового опьянения, достаточно быстро (в течение 2-3 ч) перерастает в компульсивное и становится не только патологически неуправляемым, но и неудержимым, вынуждая и заставляя больных искать наркотик и обязательно принять его. Если приема героина не происходит, то через 8-12 ч после последнего использования наркотика появляются первые признаки физической зависимости - абстинентный синдром, на жаргоне наркоманов - "ломка".
Абстинентный синдром, входящий в структуру большого наркоманического синдрома, патофизиологически представляет собой попытку выравнивания гомеостаза при отсутствии героина. Первые признаки абстинентного синдрома: состояние разбитости, подавленности, тревоги, слезливость, ощущения надвигающейся катастрофы, неотвратимости какого-то ужаса, "происходящего с тобой", и выраженное компульсивное влечение к героину, которое проявляется острым, почти животным страхом перед еще не начавшейся абстиненцией, отчаянием, иногда паникой и страхом смерти. Однако выраженного психомоторного возбуждения нет. Затем присоединяются вегетативные компоненты абстиненции - зевота, редкая, но продолжительная, до болезненного ощущения в жевательных мышцах, слюнотечение - слюна вязкая, с неприятным вкусом, как бы наполняет периодически рот, слезотечение - глаза все время влажные; слезы вызывают неприятные ощущения жжения в глазах. Появляется познабливание, которое постепенно сменяется то "леденящим ознобом" и "ледяным холодом" в конечностях, то приступами жара и профузным потом. Одновременно возникают тремор в руках, периодически внутренняя дрожь в теле.
В первые сутки появляются боли в пояснице, спине, мышцах рук и ног. У части наркоманов-подростков отмечаются боли в суставах - плечевых, локтевых, коленных, по ходу позвоночника. Аффективные нарушения углубляются, возникает депрессия с чувством отчаяния, безнадежности, появляются слезы, рыдания, с обильным выделением из носа и рта, скованность и "скрюченность" позы. Больным становится жалко себя, обидно, что никому они не нужны и никто не приходит на помощь. Полностью нарушаются сон, аппетит.
В 1-е сутки героиновой абстиненции у пациентов почти в 80 % случаев возникают тошнота и периодически (в 50 % случаев) неукротимая рвота. К концу 1-х или в начале 2-х суток течения абстиненции присоединяются боли в животе по ходу кишечника, поносы от 5-6 раз в сутки до 20 раз (это зависит от дозы принимаемого героина - чем больше доза, тем выраженнее и все прочие соматовегетативные признаки абстиненции).
Со 2-го дня абстинентный синдром выражен в полном объеме. В Европе он оценивается по 4-балльной системе шкалы Кольба-Химмельсбаха, где 0 - отсутствие признаков абстиненции, а +4 балла - наибольшая выраженность симптома.
Все симптомы героиновой абстиненции на 2-е сутки выражены по наивысшему баллу - +4. На высоте абстинентного синдрома лицо пациента осунувшееся с заострившимися чертами, оно то бледнеет, то краснеет, пот заливает глаза, зрачки расширены, глаза как провалившиеся, темные круги под глазами, склеры несколько желтушны. Подростки-наркоманы ищут помощи и сочувствия у врачей, они стонут, плачут, жалуются на выраженные боли в мышцах спины, ног, реже рук. Боли сильные, интенсивные, описываются больными как "жующие", "разламывающие", "выкручивающие как на мясорубке". Эти боли скрючивают больных в одной позе, лишают жизненных сил и возможности обычного передвижения. Боли в животе, поносы и болезненные тенезмы также ограничивают пациентов в передвижении; нередко они сидят рядом с туалетом.
Настроение у подростков депрессивное с переживанием отчаяния, краха, "конца", безнадежности положения, неверия в возможность лечения и выздоровления. На высоте депрессивных переживаний периодически возникает состояние отрешенности, заторможенности, когда пациенты сидят в одной позе, как бы слегка раскачиваясь, с потухшим, остановившимся взором, амимичным лицом и смотрят в одну точку, стереотипно поглаживая себя, иногда постанывая. У пациентов с истероидными и аффективно-неустойчивыми чертами в характере возникают аффективные вспышки с плачем, криками, слезами, мольбами о помощи или с угрозами самого примитивного характера в адрес родителей или медицинского персонала, которые их "не понимают" и не оказывают должной поддержки и помощи. В этом состоянии пациенты могут нанести себе повреждения: порезать вены, руки. Вид своей крови их успокаивает, приносит как будто бы даже облегчение.
Сон на высоте абстиненции полностью нарушен. Ночь для больных превращается в кошмар, поскольку боли в мышцах, животе не дают занять удобную позу. Больные подростки на короткое время в ночные часы погружаются в забытье или поверхностный сон с фрагментарными неприятными яркими кошмарными сновидениями с переживанием страха, преследования, насилия. По пробуждению пациенты не сразу понимают, где находятся, остаются тревожными, у них превалируют подавленность и тоскливость, ощущения полной разбитости и слабости. У части подростков с давностью злоупотребления героином от 2 лет и более и отличавшихся в преморбиде аффективно-неустойчивой акцентуацией, а также имеющие резидуальную органическую патологию, в ночное время в острый период абстиненции может возникнуть делириозно-сумеречное помрачение сознания, когда больной пробуждается после короткого сна, молчаливо с тревогой и страхом оглядывается, всматривается в окно, что-то тихо шепчет, подходит к окну или дверям, пытается их открыть, не воспринимает уговоры и слова медицинского персонала, проявляет раздражительность и недовольство, говорит, что за ним пришли или его зовут друзья, родные. Иногда пациент заявляет, что он зашел сюда "на минутку", "только что" и требует его выпустить и т.д. Больные никого вокруг не замечают, на окружающих внимания не обращают. Состояние делириозно-сумеречного расстройства сознания бывает коротким - от нескольких минут до 1-3 ч. В последующем больные частично или полностью амнезируют свои ночные переживания и недоверчиво относятся к тому, что им впоследствии о них рассказывают другие больные или персонал. Такие переживания возникают только в абстиненции.
У больных в абстиненции отмечаются колебания артериального давления, повышение сахара крови и свертываемости крови, субфебрильная температура тела, тахикардия, одышка. Больные теряют в массе тела от 1 до 3 кг за сутки.
На 5-6-й день острый период абстиненции проходит, уменьшаются боли в мышцах с +4 до +2, +1 баллов, почти полностью купируются диспепсические симптомы до +0,5 балла, +1 балл, улучшается засыпание. Но одновременно нарастают аффективные переживания, депрессия становится тревожной, у части подростков ажитированной; больные не находят себе места, мечутся, стонут, плачут, говорят о своей гибели, ругают себя, что принимали наркотики, осуждают за неправильное поведение, за помощью обращаются к родителям и врачам. Своих родителей подростки-наркоманы потрясают раскаянием и мольбой о выписке из отделения, самобичеванием, клятвами, что больше не будут принимать наркотики и т.д. Нередко родители идут на поводу у своих детей и забирают их из отделения. Реже в депрессии на первый план выступают не тревога с двигательным беспокойством, а заторможенность, слабость, безразличие, слезливость, астения, апатия с идеями самообвинения и суицидальными мыслями.
Пациенты, если находятся дома без врачебной помощи, вновь принимают героин, чтобы купировать это состояние.
Во время всего абстинентного периода больные в отделении назойливы, капризны, недовольны и лечением, и обращением с ними врачей, персонала, и условиями содержания в отделении. Поведение пациентов психопатоподобное.
К концу 8-10-х суток состояние улучшается, и симптомы абстиненции купируются почти полностью. Но на этом абстинентный период не заканчивается.
Для абстинентного синдрома героиновой наркомании характерно волнообразное течение.
На 10-14-й день как будто бы на фоне достаточно спокойного периода вновь возникает ухудшение состояния. Снова появляются небольшая потливость, ознобы, боли в мышцах и суставах, нарушается сон, ухудшается настроение, резко обостряется влечение к наркотику. По шкале Кольба-Химмельсбаха тяжесть повторной абстинентной симптоматики можно оценить: вегетативные признаки (потливости, ознобы) - на + 1, +2 балла, боли в мышцах (суставах) - на +1,5, +2 балла, депрессии - на +2, +3 балла, расстройство сна - +3, +4 балла, выраженность компульсивного влечения к героину - на +4 балла. Таким образом, соматовегетативная симптоматика абстиненции менее выражена, чем в первый период, а психопатологическая (депрессии, компульсивное влечение к героину) - остается значительной. Вторая волна абстинентного синдрома длится от 2 до 5 дней.
Остаточные явления повторной волны абстиненции - неустойчивый ритм сна, постоянное психическое влечение к героину, а также периодически возникающее компульсивное влечение, астения с раздражительной слабостью, эмоциональной неустойчивостью. Длительность абстинентного периода до 3 нед.
Вторым признаком физической зависимости, характеризующим II стадию героиновой наркомании, является компульсивное, патологическое влечение (по определению ВОЗ). Это неуправляемое волей влечение, по силе и интенсивности сходное с витальным (голод, жажда).
Патологическое компульсивное влечение определяет поведение и поступки больных, подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль. При компульсивном влечении все направлено на поиск наркотика и на преодоление препятствий к этому.
В клинике наркоманий выделяют патологическое влечение по условиям возникновения:
-
возникающее на спаде интоксикации и служащее как бы сигналом к приему наркотика;
-
входящее в структуру абстинентного синдрома;
-
возникающее в ремиссии или на фоне неустойчивого гомеостаза, после купирования абстиненции, что приводит к возобновлению приема наркотиков.
Патологическое, компульсивное влечение в постабстинентном состоянии формируется постепенно, в динамике его отчетливо прослеживаются 3 фазы.
Первая фаза - продромальная, нарастания симптомов ком-пульсивного влечения (длительность 2-5 дней).
Вторая фаза - наивысшего развития симптомов компульсивного влечения с характерными соматовегетативными, неврологическими и психическими проявлениями (длительность 1-2 дня).
Третья фаза - спада или обратного развития симптоматики компульсивного влечения, характеризующаяся в большей степени психопатологическими и поведенческими нарушениями (длительность 5-7 дней).
Первая фаза характеризуется ухудшением психического состояния. Настроение меняется, периодически появляется раздражительность, нарушаются сон, аппетит. Больные заторможены, выглядят вялыми, хмурыми, подавленными; они безучастны к жизни семьи и окружающим их людям в больнице. Проявляют недовольство при попытке поговорить с ними или о чем-то спросить. Выражают недовольство лечением, не верят в возможность выздоровления. Одновременно появляются различные сенестопатии, прежде всего зубная боль, боль в области сердца, тяжесть в желудке, неприятные ощущения в области печени, живота. Жалобы, кроме зубной боли, непостоянны и активно не высказываются. Через 1-3 дня подавленность уступает место раздражительности с суетливостью, беспокойством, непоседливостью, несдержанностью, стремлением уйти из больницы или из дома. Они обычно становятся "деятельными", приводят массу доводов по какой причине им надо уйти, при отказе поведение становится психопатичным, появляются злобность, гневливость. Ухудшаются сон и аппетит. Выражены и вегетативные нарушения - бледность, умеренная потливость, тахикардия, колебание артериального давления с преобладающей тенденцией к гипертензии, тошнота.
В состоянии нарастающего компульсивного влечения больных подростков нелегко удерживать в отделении. Свое настойчивое требование выписки пациенты не связывают с обострившимся влечением к героину, они его аргументируют неотложными семейными или производственными делами. В этом периоде у больных наиболее сильно выражена потребность "чем-то оглушить себя". Они безотказно принимают лекарства, назначенные внутривенно, менее охотно - внутримышечные вливания и категорически отвергают таблетки, которые, по их утверждениям, не помогают, а только ухудшают их состояние.
Вторая фаза психопатологически характеризуется психомоторным возбуждением и аффективной патологией. Психомоторное возбуждение высоко организовано и узко направлено. Подростки убегают из дома и принимают героин, в отделении же их поведение направлено на поиск наркотика высокой активностью. Контакт с окружающими обрывается, за исключением тех лиц, которые могли бы достать или посодействовать в приобретении наркотиков. Больные кажутся неспособными к концентрации внимания, однако при этом проявляют изощренную изобретательность в поисках наркотиков, в установлении контактов с другими наркоманами или с лицами, пришедшими в больницу навестить своих друзей.
Аффективная сфера представлена дисфорией с готовностью к агрессии. Можно говорить об аффективно суженном расстройстве сознания. К эмоциональным нарушениям присоединяются переживания кататимного содержания, с персеверацией мышления. Появляются параноидная настроенность к персоналу, родным, "друзьям", полная некритичность к своему поведению. Личностные особенности больных сглаживаются. Они становятся похожими друг на друга.
Характерны изменения со стороны сомато-вегетативной и неврологической сферы. Больные бледные, нередко с красными пятнами на щеках, с лихорадочным сухим блеском глаз; глазные щели более широкие, чем обычно, зрачки умеренно расширены, реакция зрачков на свет живая. Слизистые носовой полости и губ сухие. Язык слегка обложен беловатым налетом, влажный. Дыхание учащено до 32 дыхательных движений в минуту. Тоны сердца звучные, акцент II тона на аорте, тахикардия до 120 ударов в минуту. Артериальное давление повышается до 150-140/100-90 мм рт.ст. Мышцы скелетной мускулатуры напряжены, сухожильные и периостальные рефлексы высокие, зоны их расширены. Выражен мелкоразмашистый тремор кистей рук, кончика языка. Отмечаются частое мочеиспускание, умеренная потливость подмышечных впадин, ладонных поверхностей.
В период выраженного компульсивного влечения состояние больных тяжелое; это не только отмечают они сами, но и персонал отделения, и семья. Они устраивают ссоры, драки, конфликты в семье.
У больных полностью пропадает аппетит, нарушается сон, они находятся в постоянном движении, ночами почти не спят, много курят, нарочито шумят, ходят по коридору, грубят персоналу, выпрашивают чай, снотворные, изводя персонал своими требованиями и капризами. Длительность этого периода 1-2 дня, затем под действием наркотиков возникает истощение симпатико-адреналовой системы, и больные уже не могут длительно находиться в психическом напряжении.
Третья фаза начинается снижением интенсивности аффективных расстройств. Появляются раздражительная слабость, истощаемость, слезливость, колебания настроения с подавленностью и пессимистическими суждениями по поводу своего выздоровления и будущего. Спад компульсивного влечения сопровождается выраженной физической слабостью, повышенной утомляемостью, нарушением засыпания.
В соматоневрологическом статусе отмечаются легкий гипергидроз (чаще небольшая потливость ладоней), постепенное снижение артериального давления с колебаниями в пределах 110-90/70-50 мм рт.ст. Улучшается деятельность сердца, органов дыхания. Постепенно восстанавливаются аппетит, спустя некоторое время - сон.
По мере обратного развития компульсивного влечения вновь начинают проступать личностные черты больных, делающих их поведение различным. На фоне обратного развития компульсивного влечения снова может обостряться влечение к героину под влиянием микросоциума, разговоров о наркотиках, нежелания лечиться.
Невмешательство, неоказание помощи при компульсивном влечении ведут к обрыву психотерапевтического контроля, возврату к злоупотреблению, потере социальной позиции и уходу от социального контроля. Начиная с фазы нарастания симптомов компульсивного влечения, больными уже невозможно управлять психотерапевтическими и педагогическими методами. Необходимо действенное медикаментозное вмешательство.
По данным зарубежных исследователей, в основном причинами смерти героиновых наркоманов являются: острые отравления героином в связи с передозировкой и инфекции. Высокая частота инфицирования вызвана загрязнением препарата, шприца, игл, а также наличием золотистого стафилококка в верхних дыхательных путях при ингаляции героина.
Золотистый стафилококк при снижении иммунореактивности, переохлаждении приводит к различным заболеваниям верхних дыхательных путей, хроническим бронхитам, брохоэктазам, воспалению легких, но наиболее тяжелые поражения - это эндокардиты, встречающиеся у 18 % пациентов, наиболее длительно вдыхающих героин. Злоупотребление героином вызывает нарушение специфического и неспецифического иммунитета. У подростков-наркоманов в связи с этим часто возникают подкожные абсцессы, микробные и грибковые поражения кожи. К основным инфекционным осложнениям относятся гепатиты (85 % наших подростков-пациентов перенесли гепатиты В или С). У некоторых больных обнаруживается жировое перерождение печени.
Рано появляются и симптомы токсического поражения миокарда. Можно также указать на эндокринные изменения и раннее развитие в связи с этим нарушений со стороны половой сферы с импотенцией у юношей, токсической дисфункцией яичников, аменореей у девочек. Из психических нарушений в ремиссии героиновых наркоманов следует отметить высокую частоту вялоапатических депрессий с отсутствием побуждений и желаний к жизни. Значительно реже возникают депрессивные аффекты тоски, тревоги, с чувством безысходности, пессимистической оценкой прошлого, настоящего и будущего, идеями самообвинения, ассоциативной и двигательной заторможенностью, суицидальными мыслями и побуждениями.
У героиновых наркоманов на 2-3-й год злоупотребления в результате органических изменений в мозге, вызванных токсичностью героина, развиваются симптомы токсической энцефалопатии с психическими изменениями личности. Это прежде всего психопатоподобные состояния с резким сужением круга интересов, пассивностью; аффективная лабильность представлена больше дисфорией как на спаде интоксикации, так и вне ее. При большей давности злоупотребления у больных в ремиссиях выражены ригидность психических процессов, грубость, брутальность эмоций, взрывы гневливости, сменяющиеся слезливой беспомощностью, снижением критики, невозможностью сосредоточения и усвоения нового материала, обесценивание нравственных принципов выделяют также лживость, эгоцентризм, манипулятивность родными, настойчивость только в отстаивании своих интересов, ригидность суждений, декларативность, снижение способности к эмпатии, повышенный интерес к вопросам собственного здоровья, криминализацию поведения и мировоззрения.
Продолженная наркотизация приводит к дальнейшему Ухудшению не только состояния здоровья, психики, но и к быстрой социальной дезадаптации. Подростки-наркоманы уходят из семей, часто концентрируются в асоциальных и криминальных компаниях, связанных со сбытчиками наркотиков, сами начинают ими торговать, совершают различные противоправные действия и преступления.
