Online Тесты

  • Предрасположены ли Вы к раку груди? (вопросов: 8)

    Для того, что бы самостоятельно принять решение, насколько для Вас актуально провести генетическое тестирование на определение мутаций в гене BRCA 1 и BRCA 2 ответьте, пожалуйста, на вопросы данного теста...


Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


Что такое Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия -

Острые заболевания органов брюшной полости представляют серьез­ную проблему для хирургов, анестезиологов и реаниматологов. Это свя­зано с рядом обстоятельств. Во-первых, основное заболевание, привед­шее больного в хирургический стационар, редко ограничивается местны­ми проявлениями процесса, а сказывается на деятельности основных сис­тем органов. Во многих случаях деструктивных воспалительных пораже­ний органов брюшной полости (деструктивные формы аппендицита, хо­лецистита, панкреатита и т.д.) развивается синдром системной воспалительной реакции. В хирургической практике нередко встречается и мас­сивная кровопотеря.

Возникновение такого рода осложнений достаточно быстро может при­вести к полиорганной дисфункции с тяжелыми расстройствами гемодина­мики, дыхания, кислотно-основного состояния, водно-электролитного ба­ланса, функции надпочечников, печени, почек и других органов.

Во-вторых, острота заболевания и неотложная срочность помощи не оставляют или оставляют мало времени для обследования и подготовки больного к операции. В-третьих, на фоне функциональных и метаболичес­ких сдвигов часто существенно меняется эффект средств для анестезии, что обусловливает возможность ряда осложнений. Наконец, весьма неред­кое сочетание острого хирургического заболевания с сопутствующей пато­логией, в особенности у больных пожилого возраста, усугубляет слож­ность задачи, стоящей перед хирургом и анестезиологом.

Успех лечения в подобных случаях зависит не только от хорошо прове­денной анестезии и радикальности вмешательства. Во многом он опреде­ляется правильной предоперационной оценкой состояния больного и пусть кратковременной, но, по возможности, эффективной его подготов­кой. Некоторые особенности имеет и само анестезиологическое пособие. Важную роль играет интенсивная терапия в послеоперационном периоде, приобретающая часто решающее значение у больных с гнойным перитони­том, кишечной непроходимостью, панкреонекрозом и другими тяжёлыми хирургическими заболеваниями.

 

Диагностика Анестезелогического обеспечения и интенсивной терапии:

Предоперационный период

Несмотря на довольно жесткий цейтнот, хирург обязан детально ознако­миться с состоянием больного и провести его подготовку, направленную если не на полную нормализацию всех функций, то хотя бы на устранение наиболее опасных нарушений деятельности жизненно важных органов и систем.

Необходимо оценить симптомы имеющегося хирургического заболева­ния, данные лабораторных анализов, начальное лечение и ответ на него.

При сборе анамнеза важными являются указания на сопутствующие заболевания, лекарственную терапию, время последнего приёма пищи, ал­лергические реакции, проблемы и осложнения при предшествующих опе­рациях и анестезиях, алкоголизм и наркотическую зависимость.

Физикальное обследование должно быть особенно тщательным. Специ­альное внимание должно быть уделено обследованию дыхательных путей, сердца, лёгких и нервной системы. Если планируется использовать регионар­ную анестезию, то необходимо детальное обследование конечностей и спины.

Кроме того, следует внимательно осмотреть ротовую полость больного (шатающиеся зубы, зубные протезы), венозные сосуды конечностей (сле­дует наметить вены для инфузии во время операции). Нужно также оце­нить анатомические соотношения в области шеи, чтобы быть готовым к трудностям при интубации трахеи.

Лабораторные исследования. Помимо недостатка времени проведение лабораторных исследований может быть затруднено в связи с отсутствием дежурного лаборанта или необходимой аппаратуры. В связи с этим мы ука­жем лишь минимум желательных исследований: регистрация показателей кислотно-основного состояния, общий анализ крови, содержание сахара и мочевины в крови.

При наличии жалоб на боли в области сердца, хронической ишемической болезни сердца в анамнезе и у лиц старше 60 лет желательна электро­кардиография. Необходимо также определить групповую принадлежность крови и резус-фактор.

Операционный риск. Это понятие введено для суждения о степени опасности операции. Результаты предоперационного обследования опре­деляют дальнейшую тактику анестезиолога, дают возможность в общем виде оценить состояние больного и решить вопрос об операционном риске.

Множество факторов, от которых зависит благополучный исход вмешательства, дела­ют это понятие весьма расплывчатым. Эти факторы включают как состояние самого боль­ного, так и ряд условий (нередко случайных), не имеющих к нему отношения: опыт и зна­ния хирурга, подготовку и квалификацию анестезиолога, наличие или отсутствие специ­ального инструментария и фармакологических средств, качество предоперационной под­готовки и послеоперационного ухода и т. д. По понятным причинам объективный учет и анализ их практически невозможны. В связи с этим при решении вопроса о прогнозе опе­рации целесообразно исходить из понятия «физического состояния больного», включаю­щего всю совокупность данных, полученных при предоперационном обследовании. В со­ответствии с этим можно рассматривать пять градаций состояния больного. На этом осно­вана классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA). Поскольку сле­дует учитывать и характер предстоящей операции, объем которой обычно можно пред­положить, В.А. Гологорский дополнил её распределением больных по четырем груп­пам операций с учетом их объема и тяжести применительно к больным с заболеваниями органов брюшной полости. Прогноз может быть относительно благопри­ятным у больного, отнесенного к третьей или четвертой группе, если ему предстоит небольшое вмешательство на поверхности тела. С другой стороны, шансов на благопо­лучный исход становится меньше, если больному, отнесенному к первой или второй группе, предполагается произвести тяжелую операцию на органах брюшной полости. Признание того факта, что у больных, оперируемых в экстренном порядке, операцион­ный риск выше, заставляет добавить дополнительное обозначение (С). Например, операционный риск резекции желудка по поводу язвенной болезни у крепкого моло­дого субъекта без особых системных расстройств может быть обозначен как 1 В, а при срочной операции (прободная язва) - 1 ВС.

Физическое состояние больного

1.      Больные , у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств .

2.      Больные с легкими или умеренными системными расстройствами , которые связа­ны или не связаны с хирургическим заболеванием и которые только умеренно на­рушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие .

3.      Больные с тяжелыми системными расстройствами , которые связаны или не связа­ны с хирургическим заболеванием и которые серьезно нарушают нормальную жиз­недеятельность .

4.      Больные с крайней степенью системных расстройств , которые связаны или не свя­заны с хирургическим заболеванием и которые резко нарушают нормальную жиз­недеятельность , становясь уже опасными для жизни .

5.      Отдельные больные , предоперационное состояние которых настолько тяжело , что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

A.      Малые операции ( вскрытие небольших гнойников ; неосложненные аппендэктомии и грыжесечения; перевязка и удаление геморроидальных узлов ).

B.     Операции средней тяжести на полостных органах ( вскрытие гнойников , распола­гающихся в полостях - межкишечные и аппендикулярные абсцессы и т . д .; ослож­ненные аппендэктомии и грыжесечения , требующие расширенного вмешательства ; пробные лапаротомии ).

C.     Обширные хирургические вмешательства ( радикальные операции на органах брюш­ной полости , кроме перечисленных выше ).

D.     Радикальные операции на пищеводе и расширенные операции с удалением не­скольких органов брюшной полости .

+ С ( Экстренные оперативные вмешательства )

При высоком операционно-анестезиологическом риске хирург должен быть готов минимизировать объём оперативного вмешательства.

Оценка риска сердечно - сосудистых осложнений

У пожилых больных в спектре сопутствующей патологии на первое ме­сто часто выходят заболевания сердечно-сосудистой системы. В связи с этим, для определения опасности сердечно-сосудистых осложнений, ра­зумно использовать оценку их риска по L. Goldman и соавт. 

 

 

Таблица Критерии риска сердечно - сосудистых осложнений (L Goldman , D.L Caldera, S.R. Nussbaum et al , 1977)

 

Критерии

Баллы

Анамнез

а) Возраст >70 лет

б) Инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев

5

10

Данные физикального обследования

а) Ритм галопа или расширение яремных вен

б) Выраженный аортальный стеноз

11

 3

Электрокардио­графия

а) Эктопический ритм или предсердные экстрасистолы на ЭКГ перед операцией

б) Желудочковые экстрасистолы >5 в минуту, зарегистрированные когда-либо до операции

7

 

7

Общее состояние

РО2< 60 или РСО2 > 50 мм рт.ст.

К+ < 3,0 или НСО, < 20 мэкв/л

Азот мочевины >50 или креатинин > 3,0 мг/дл Ненормальный уровень сывороточной глутамин-оксалат трансаминазы,признаки хронических заболеваний печени или постельный режим в связи с экстракардиальными заболеваниями

3

Оперативное вмешательство

а) Лапаротомия, торакотомия или оперативное вмешательство на аорте

б) Экстренное оперативное вмешательство

3

 

4

 

Таблица  Оценка риска кардиальных осложнений по Goldman

1 класс (0-5 баллов)

II класс (6-12 баллов)

III класс (13-25 баллов)

IV класс ( 26 баллов)

Нет риска кардиальных осложнений

Малый риск кардиальных осложнений

Высокий риск кардиальных осложнений

Оперативное вмешательство возможно лишь по жизненным показаниям

Оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений ( ВТЭО )

При подготовке больного к экстренному хирургическому вмешательству хирург и анестезиолог вместе в обязательном порядке должны оценить воз­можную опасность развития в послеоперационном периоде венозных тром­боэмболических осложнений: тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конеч­ностей и связанной с ним тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Известно, что более чем в 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно свя­заны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ харак­терно скрытое (бессимптомное) течение. В целом ряде случаев ТЭЛА разви­вается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности.

Для оценки опасности развития в послеоперационном периоде веноз­ных тромбоэмболических осложнений следует использовать приведенную ниже схему, предложенную экспертами и принятую в качестве алгоритма Всероссийским съездом хирургов (2000) и Всероссийским съез­дом анестезиологов-реаниматологов (2000).

 

Таблица  Определение степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений

Риск

Факторы риска, связанные с:

 

 

операцией

состоянием больного

Низкий (IA)

I . Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин. (например, аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия и др.)

А. Отсутствуют

Умеренный (IB, 1С, НА, ИВ)

II . Большие вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, осложненная аппендэктомия, кесарево сечение, ампутация матки, артериальная реконструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.)

В.Возраст >40 лет Варикозные вены

Прием эстрогенов Недостаточность кровообращения Постельный режим >4 дней Инфекция

Ожирение

Послеродовый период (6 недель)

Высокий (НС, IIIA, IIIB, IIIC)

III .Расширенные вмешательства (например, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра , ампутация бедра, протезирование суставов и др.)

С.Онкологические заболевания ТГВ и ТЭЛА в анамнезе

Паралич н/конечностей Тромбофилии

Оценка риска послеоперационных инфекционных осложнений пред­ставлена в главе «Абдоминальная хирургическая инфекция».

Предоперационная подготовка

Заболевания органов дыхания. Наиболее частыми причинами потен­циальной несостоятельности дыхательной системы у общехирургических больных могут служить: острые и хронические воспалительные заболева­ния верхних дыхательных путей и легких, эмфизема и пневмосклероз, бронхиальная астма.

Если пациент с бронхиальной астмой в стадии обострения (остро протекающий бронхоспазм) нуждается в экстренной операции, показана предоперационная интен­сивная терапия. Следует применить |3-адреностимуляторы в виде ингаляции, если больной их не получал. При статусе, возникшем на фоне бесконтрольного использова­ния (3-адреностимуляторов, следует прекратить их введение. Применяются лечебные дозы кортикостероидов (> 500 мг преднизолона), при крайне тяжёлом состоянии - в виде пульс-терапии метилпреднизолоном (1000 мг). Эуфиллин вводится в дозе 5-7 мг/кг на физиологическом растворе в течение 10-15 мин, затем - постоянная инфузия 0,6-1,0 мг/кг в час (2,5 мл - 2,4 % р-ра) до улучшения, затем в той же дозе ещё 6-8 часов в качестве поддерживающей терапии (максимальная суточная доза - 2,0 г).

Необходима инфузионная терапия кристаллоидами с препаратами, улучшающими рео­логию крови (реополиглюкин, трентал и т.д.) под контролем показателей ЦВД, диуреза. Показано применение гепарина до 15-20 тыс. Ед/сутки (т.е. 2,5 тыс. Ед. на 0,5 л инфузии).

Вибромассаж (при котором происходит коллатеральная вентиляция через поры Кона и каналы Ламберта) и оксигенотерапия ((респираторная поддержка), положительное дав­ление в конце выдоха до 10 см Н2О) позволяют улучшить состояние больного.

Показаниями для проведения искусственной вентиляции лёгких служат: ЧДД -40 в мин (отсутствие альвеолярной вентиляции); тахикардия > 140 в мин; рСО2 > 60 mm Hg; pO2 < 40 mm Hg; pH < 7,3.

При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме подобранную для больного схему лечения следует продолжать и в периоперационном периоде. При необходимос­ти дополнить её антибактериальной терапией. При длительном применении кортико­стероидов, во избежание развития надпочечниковой недостаточности, следует назна­чить дополнительные дозы этих препаратов до, во время и после операции.

При проведении анестезии у этих больных важно помнить ряд принципиальных моментов.

Необходима адекватная премедикация (мидазолам для снятия эмоционального компонента и атропин для блокирования вагусного бронхоспазма). Блокаторы Н2-ре­цепторов (ранитидин, циметедин) применять нежелательно, так как блокада Н2-ре-цепторов в случае активации H1-рецепторов при выбросе гистамина может вызвать бронхоконстрикцию.

В качестве препаратов для индукции анестезии можно использовать: этомидат, пропофол, кетамин, мидазолам, ингаляционные анестетики. Кетамин (единственный в/в анестетик, обладающий бронходилатирующими свойствами) в сочетаниии с «ко­роткими» опиоидами - препарат выбора при нестабильной гемодинамике у больных с бронхиальной астмой. Однако при высокой концентрации теофиллина в крови, применение кетамина может вызвать судороги.

Интубацию трахеи необходимо выполнять на фоне достаточно глубокой анесте­зии. По возможности шире использовать ларингеальную маску.

Для поддержания анестезии лучше всего использовать ингаляционные анестетики кроме галотана (сенсибилизирует сердце к аритмогенным эффектам аминофиллина и р-адреномиметиков). Можно применять и вышеперечисленные внутривенные анестети­ки. Из опиоидов препаратом выбора является фентанил. Следует избегать применения релаксантов, вызывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атракурий, мивакурий). Препаратами выбора представляются векуроний и пипекуроний.

Капнография во время операции позволяет выявить экспираторную обструкцию дыхательных путей (замедление подъема восходящего колена кривой концентрации СО2). ИВЛ проводят в режиме большого дыхательного объема (10-12 мл/кг) и низ­кой частоты (8-10 в мин). Относительно низкая частота обеспечивает большую про­должительность вдоха и выдоха и более равномерное распределение газового потока в лёгких и позволяет предупредить возникновение «воздушной ловушки». Во время операции необходимо проводить адекватную инфузионную терапию кристаллоидами. Экстубация, выполненная до восстановления рефлексов дыхательных путей, предот­вращает бронхоспазм при пробуждении.

Регионарная анестезия с центральным симпатическим блоком ниже Т4 или блока­ды периферических нервных сплетений предпочтительнее общей анестезии (однако регионарные анестезии полностью не исключают возможность развития бронхоспазма).

Послеоперационное ведение пациента включает: респираторный контроль, при­менение увлажненного О2 (у астматиков ответ на СО2 не утрачен), лечение бронхо­спазма (сальбутамол — 6-8 в час, аминофиллин 0,5-0,8 мг/час, кортикостероиды — по показаниям; обеспечение адекватной аналгезии и инфузионной терапии.

Основными клинико-лабораторными проявлениями острого повреж­дения лёгких являются тахипноэ и нарушение газообмена в виде снижения РаО2 или респираторного коэффициента, представляющего собой отноше­ние РаО2 к вдыхаемой концентрации О2. Попытка ликвидировать этот синдром в предоперационном периоде, пока не устранена основная при­чина, приведшая к развитию дыхательной недостаточности, обречена на неудачу. Небольшое облегчение может принести опорожнение растянуто­го желудка, применение анальгетических средств (после диагностики и ре­шения вопроса о лечебной тактике), кислородная терапия. Однако эти меры сами по себе ни в коем случае не должны задерживать операцию, так как только устранение патологического очага с последующей интенсивной терапией могут вывести больного из тяжелого состояния.

Заболевания органов кровообращения. Сердечно-сосудистые заболе­вания - главная причина периоперационных осложнений и летальности. При подготовке сердечно-сосудистой системы у экстренно оперируемых больных, хирург и анестезиолог могут столкнуться главным образом с тре­мя видами расстройств - хроническими сопутствующими заболеваниями, нарушениями, связанными с основной хирургической патологией и, нако­нец, их сочетанием.

Среди сопутствующих заболеваний у хирургических больных весьма частой пато­логией является гипертоническая болезнь. Прекращать приём гипотензивных препа­ратов перед операцией не следует из-за возможного развития синдрома отмены (осо­бенно это касается блокаторов), то есть антигипертензивную терапию продолжают до - и возобновляют сразу после операции. При невозможности приёма препаратов внутрь, (3 - блокаторы вводят внутривенно.

При мягкой и умеренной гипертонии (АД < 180/110), контролируемой медикаментозно, риск осложнений при хирургических вмешательствах небольшой. Пациен­ты с тяжёлой АГ (АД > 180/110) имеют высокий риск развития периоперационных осложнений (ИМ, ОНМК, ОПН, НК).

В интраоперационном периоде одна из главных задач - поддерживать стабильное АД. Больных с лёгкой и пограничной гипертонией следует вести как нормотоников. При тяжёлой гипертонии АД следует поддерживать на верхней границе или несколь­ко выше нормы (140-160 / 90-95 мм рт.ст.).

Не установлено преимуществ какого либо метода анестезии у больных с АГ, поэто­му выбор зависит от опыта врача. Необходимо поддерживать достаточную глубину анестезии на протяжении всей операции; учитывая большую чувствительность гипер­тоников к уменьшению ОЦК (снижение податливости левого желудочка, увеличение ригидности сосудов, лечение (З-блокаторами), необходимо быстрое и адекватное воз­мещение интраоперационных потерь жидкости во избежание гипотензии.

Наличие признаков сердечной недостаточности (одышка, отеки, увеличение печени и др.) требует применения сердечных гликозидов, которые целесообразно назначать также больным с атеросклеротическим поражением сердца, особенно пожилого возраста.

Сердечные гликозиды можно назначать только в условиях электрокардиографи­ческого мониторинга (высока опасность аритмогенного действия препаратов). Иногда оправдано применение в предоперационном периоде малых доз синтетических катехоламинов - допамина и добутамина).

Риск анестезии и операции у больных со свежим инфарктом миокарда резко воз­растает. Так у больных, перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 3 месяца, частота послеоперационных инфарктов достигает 30 %. Лишь по прошествии не менее полугода этот риск снижается.

Естественно, что неотложный характер вмешательства по поводу острого заболева­ния органов брюшной полости не позволяет отсрочить операцию. При анестезии у боль­ных с ИБС необходима адекватная премедикация, предотвращающая активацию симпатоадреналовой системы и повышение потребности миокарда в О2 (бензодиазепины, центральные а-адреностимуляторы). У них особенно необходим ЭКГ-мониторинг.

Инвазивный мониторинг гемодинамики показан при тяжёлой ИБС (дисфункция ЛЖ - ФВ < 40-50 %), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых ослож­нений, при длительных и сложных операциях (сдвиги в водных секторах, кровопотеря).

Основной принцип во время анестезии - избегать факторов, приводящих к дисба­лансу между потреблением О2 миокарда и его доставкой. Интраоперационное приме­нение нитроглицерина показано при эпизодах гипертензии, ишемии миокарда при нормальном АД. При сочетании ишемии с гипотензией целесообразна комбинация нитроглицерина с симпатомиметиками.

В послеоперационном периоде необходимы: ингаляция О2 до достижения адекват­ной оксигенации; устранение мышечной дрожи; адекватное обезболивание; поддержа­ние гемодинамических показателей на адекватном уровне; продолжение терапии ИБС; ЭКГ-мониторинг в течение 72-90 часов.

Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение 3 суток после операции, без патологического зубца Q. - в первые сутки. Следует отметить, что загрудинную боль испытывает менее 50 % больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут СН и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и спе­цифичным методом выявления послеоперационного ИМ является сочетание ежедневной регистрации ЭКГ и определения MB - фракции креатинфосфокиназы.

Нарушения ритма сердца сравнительно редко требуют специальной терапии. Заслу­живает упоминания мерцательная аритмия с дефицитом пульса, которая является пока­занием к применению сердечных гликозидов. При частых желудочковых экстрасисто­лах (5 и более экстрасистол в 1 мин) назначают внутривенное введение 4-5 мл 2 % ра­створа лидокаина. Пароксизмальную тахикардию купируют внутривенным введением лидокаина в указанной дозировке, анаприлина (обзидан, индерал) - 1 мл 0,1 % раствора.

Даже у исходно здоровых лиц острые заболевания органов брюшной полости с явлениями выраженной интоксикации могут вызвать существен­ные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти сдвиги стано­вятся особенно рельефными с возрастанием срока заболевания и еще более акцентированы у больных с предшествующей сопутствующей патологией ор­ганов кровообращения. Крайняя выраженность расстройств создает довольно четкую клиническую картину: кожные покровы бледно-серой окраски, по­крыты холодным потом, акроцианоз, более или менее выраженная гипотен­зия, тахикардия с пульсом малого наполнения и напряжения. Более углублен­ные исследования обнаруживают у таких больных уменьшение сердечного выброса, гиповолемию. Клиническая картина соответствует синдрому гипо­динамии, наблюдаемому при септическом шоке, обусловленном перитони­том. При наличии внутреннего кровотечения эти сдвиги сопровождаются снижением гемоглобина и гематокрита. Если внутреннего кровотечения нет, несмотря на уменьшение объема циркулирующей крови и сердечного выбро­са, гемоглобин и гематокрит остаются на удовлетворительном уровне или даже повышаются. Чем длительнее продолжительность описанного синдро­ма, тем тяжелее нормализовать состояние больного.

Тактика врача в подобных случаях определяется причиной возникно­вения сердечно-сосудистых расстройств и существенно отличается в зави­симости от характера патологии. При наличии перитонита, непроходимос­ти кишечника крайне важно перед операцией попытаться стабилизировать гемодинамику. С этой целью, прежде всего, необходимо ликвидировать гиповолемию, для чего можно рекомендовать применение внутривенных инфузий макромолекулярных растворов типа полиглюкина, ГЭК, солевых растворов. Если с помощью этих мер не удается нормализовать артериаль­ное давление, то прибегают к внутривенному капельному вливанию 10-20 % раствора глюкозы с инсулином, к которому добавляют катехоламины.

Только после стабилизации или хотя бы улучшения показателей гемоди­намики больной может быть взят в операционную.

Иначе обстоит дело при внутреннем кровотечении. В этом случае, если вопрос диагноза и необходимости оперативного вмешательства решен, больного следует направлять в операционную, не дожидаясь эффекта внутривенных инфузий. У такого рода больных поверхностный наркоз в сочетании с внутривенной инфузией являются лучшим способом реанима­ции. Как только кровотечение в результате оперативного вмешательства остановлено, массивная инфузионная терапия дает возможность оконча­тельно стабилизировать гемодинамику. Отсрочка операции в таких случа­ях ничем не оправдана. Важную, а иногда решающую роль в стабилизации гемодинамики, как в предоперационном периоде, так и во время и после операции играет нормализация водно-электролитного баланса и кислот­но-основного состояния.

Почечная дисфункция. Функция почек имеет ряд очень важных для анестезии моментов, поэтому необходима её предоперационная оценка.

При острой почечной недостаточности перегрузка жидкостью иногда бывает вне­запной и некомпенсируемой. При хронической почечной недостаточности перегрузка может контролироваться диуретиками или гемодиализом. У пациентов с нефротическим синдромом гипоальбуминемия приводит к отёкам и асциту; у таких больных часто снижен циркулирующий объём крови, поэтому при индукции анестезии следует со­блюдать особую осторожность во избежание гипотензии.

Электролитные расстройства могут являться следствием почечной патологии. При почечной недостаточности наблюдается задержка натрия, которая может привести к отёкам и гипертензии. При почечной патологии также возможна и гипонатриемия, связанная с потерей натрия через почки, либо дилюционная гипонатриемия при пере­грузке жидкостью. Потеря натрия может быть также следствием терапии диуретиками.

Гиперкалиемия типична для почечной недостаточности, часто она наблюдается в сочетании с метаболическим ацидозом. В тех случаях, когда концентрация калия в сыворотке превышает 6 ммоль/л или наблюдаются изменения на ЭКГ, необходимо провести быструю коррекцию:

-   ввести 10 % хлорида кальция (10-20 мл);

-   использовать 50 мл 50 % глюкозы и 12 ЕД инсулина с последующей инфузией 20 % глюкозы с инсулином (по потребности);

-   применить бикарбонат натрия для частичной коррекции метаболического ацидоза.

У больных с гиперкалиемией следует избегать применения сукцинилхолина (листенона), так как он способствует выбросу калия из мышечных клеток. У пациентов, получающих мочегонную терапию, может отмечаться гипокалиемия. У них требуется предоперационная оценка уровня сывороточной концентрации калия и (если необходимо) его замещение.

При почечной патологии возможны реакции со стороны сердечно-сосудистой сис­темы. Гипертензия может возникать по ряду причин. Увеличение содержания ренина в плазме вследствие снижения перфузии юкстагломерулярного аппарата приводит к ги­пертензии через повышенную секрецию ангиотензина и альдостерона. Ретенция жидко­сти также вызывает гипертензию, повышая ОЦК. И наоборот, гипертензия иного происхождения приводит к нарушению функции почек. Необходимо установить точную при­чину повышения АД у таких пациентов и назначить соответствующее лечение.

Возникновение отёка лёгких и периферических отёков может быть обусловлено сочетанием перегрузки жидкостью, гипертензивного заболевания сердца и гипопротеинемии. Перед операцией следует провести лечение сердечной недостаточности. Уре­мия может вызвать перикардит и геморрагический выпот в полость перикарда, что может ухудшить сердечный выброс и потребовать пункции перикарда. Регулярный контроль уровня мочевины в крови при помощи гемодиализа предотвращает такие осложнения и очень важен для их разрешения.

Пациенты с острой почечной недостаточностью и пациенты, находящиеся на дли­тельном диализе при хронической почечной недостаточности, могут нуждаться в диа­лизе перед операцией для коррекции жидкостной перегрузки, кислотно-основных расстройств и гиперкалиемии.

Помимо тщательного мониторинга АД и ЭКГ, у пациентов с перегрузкой жидко­стью должен производиться мониторинг ЦВД. Инфузионную терапию проводить с осторожностью, а в некоторых случаях инфузионные растворы титровать по данным ЦВД. Необходимо избегать чрезмерного введения натрия, а растворы, содержащие ка­лий, абсолютно противопоказаны при почечной недостаточности.

У подобных больных необходимо с осторожностью применять препараты, выделяе­мые преимущественно через почки. В анестезиологической практике это относится главным образом к миорелаксантам. Атракурий и цисатракурий, элиминация которых не зависит от почечной и печеночной функций, являются миорелаксантами выбора.

Заболевания печени оказывают значительное влияние на течение ане­стезии. Особую важность представляет ряд перечисленных проблем:

Кислотно-основной и водный баланс. При печёночной недостаточности может на­блюдаться комбинация респираторного и метаболического алкалоза, которая сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, что ухудшает оксигенацию тканей.

Гепатореналъный синдром - ОПН, развивающаяся у пациентов страдающих хрони­ческой печёночной недостаточностью. Пациенты с желтухой имеют риск развития пос­леоперационной почечной недостаточности. Меры профилактики включают адекват­ную предоперационную гидратацию и тщательный мониторинг диуреза во время опера­ции и после неё. Внутривенное введение 100 мл 20 % маннитола рекомендуется непос­редственно перед операцией и показано после операции, если диурез менее 50 мл/час.

Система гемокоагуляции. В результате снижения абсорбции витамина К уменьша­ется продукция факторов свёртывания II, VII, IX и X. Кроме того, сокращается про­дукция фактора V и фибриногена. При наличии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения. Таким больным интраоперационно следует переливать свежезамо­роженную плазму; необходим регулярный контроль коагуляции. Переливание тромбоцитарной массы показано при тяжёлой тромбоцитопении (< 50 х 10 9/л) или в слу­чае продолжающегося кровотечения у пациентов с тромбоцитопенией.

Метаболизм лекарственных препаратов. Нарушение печёночной функции замед­ляет элиминацию препаратов, включая гипнотики, опиоидные анальгетики, бензодиазе-пины, сукцинилхолин, местные анестетики и другие. Поскольку длительность действия многих из них определяется, прежде всего, перераспределением, увеличение продолжи­тельности действия может остаться незаметным вплоть до введения следующей дозы.

Изменение концентрации плазменных протеинов при печеночной недостаточности мо­жет способствовать резистентности к ряду миорелаксантов (тубокурарин, пануроний).

Больные с печёночной недостаточностью требуют лечения в условиях ОРиИТ, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, водного и электролитного обмена. Гипогликемии, обусловленной истощением печёночного депо гликогена, мож­но избежать с помощью инфузии р-ров глюкозы; следует ограничить потребление на­трия. Необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы.

При подготовке к оперативному вмешательству больным с серьёзными нарушени­ями печёночной функции премедикация не проводится. В остальных случаях пред­почтительна лёгкая премедикация бензодиазепинами.

Печень чувствительна к гипотензии и гипоксии. Во время анестезии следует поддер­живать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Необходимо быстрое возмещение кровопотери; поддержание общего баланса жидкости при мониторинге ЦВД.

Мышечными релаксантами выбора представляются атракурий и цисатракурий, поскольку их элиминация не зависит от печёночной и почечной функций. Опиоидные анальгетики следует применять с большой осторожностью, если не планируется ИВЛ в послеоперационном периоде.

Сахарный диабет - одно из серьёзнейших и часто встречающихся со­путствующих эндокринологических заболеваний. Пятьдесят процентов всех людей, страдающих диабетом, в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у них суще­ственно выше, чем у пациентов без диабета.

Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, свя­заны с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. Це­лью является минимизация метаболических расстройств обеспечением адекватного потребления глюкозы, калорий и инсулина, следовательно кон­тролем гипергликемии и снижением протеолиза, липолиза и продукции лактата и кетонов. Адекватный контроль концентрации глюкозы крови должен быть установлен перед операцией и поддерживаться до тех пор, пока не вос­становится оральное питание. Следует избегать и гипогликемии, которая может протекать незамеченной у анестезированного пациента.

Во время предоперационного осмотра необходимо выяснить способ контроля уровня глюкозы крови, используемый пациентом, схему лечения и наличие или отсут­ствие осложнений.

При терапии инсулиннезависимого сахарного диабета используются два типа пероральных гипогликемических средств. Производные сульфанилмочевины стимули­руют освобождение инсулина из поджелудочных островков. Хлорпропамид имеет о

К каким докторам следует обращаться если у Вас Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия:

хирург

Гастроантеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Анестезелогического обеспечения и интенсивной терапии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.


Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Cошлифование (абразия) зубов
Абдоминальная травма
Абдоминальная хирургическая инфекция
Абсцесс полости рта
Адентия
Алкогольная болезнь печени
Алкогольный цирроз печени
Альвеолит
Ангина Женсуля - Людвига
Анкилоз зубов
Аномалии зубных рядов
Аномалии положения зубов
Аномалии развития пищевода
Аномалии размера и формы зуба
Атрезии
Аутоиммунный гепатит
Ахалазия кардии
Ахалазия пищевода
Безоары желудка
Болезнь и синдром Бадда-Киари
Веноокклюзионная болезнь печени
Вирусные гепатиты у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе
Вирусный гепатит G
Вирусный гепатит TTV
Внутриротовый подслизистый фиброз (подслизистый фиброз полости рта)
Волосатая лейкоплакия
Гастродуоденальное кровотечение
Гемохроматоз
Географический язык
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)
Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром)
Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность)
Гепатоцеллюлярная карцинома (гцк)
Гингивит
Гиперспленизм
Гипертрофия десны (фиброматоз дёсен)
Гиперцементоз (периодонтит оссифицирующий)
Глоточно-пищеводные дивертикулы
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)
Дивертикул пищевода приобретенный
Дивертикулы желудка
Дивертикулы нижней трети пищевода
Дивертикулы пищевода
Дивертикулы пищевода
Дивертикулы средней трети пищевода
Дискинезии пищевода
Дискинезия (дисфункция) желчных путей
Дистрофии печени
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром)
Доброкачественные неэпителиальные опухоли
Доброкачественные новообразования желчного пузыря
Доброкачественные опухоли печени
Доброкачественные опухоли пищевода
Доброкачественные эпителиальные опухоли
Желчнокаменная болезнь
Жировой гепатоз (стеатоз) печени
Злокачественные новообразования желчного пузыря
Злокачественные опухоли желчных протоков
Инородные тела желудка
Кандидозный стоматит (молочница)
Кариес
Карциноид
Кисты и аберрантные ткани в пищеводе
Крапчатые зубы
Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта
Ксантогранулематозный холецистит
Лейкоплакия слизистой оболочки рта
Лекарственные поражения печени
Лекарственные язвы
Муковисцидоз
Мукоцеле слюнной железы
Нарушение прикуса
Нарушение развития и прорезывания зубов
Нарушения формирования зубов
Наследственная копропорфирия
Наследственное нарушение строения эмали и дентина (синдром Стентона-Капдепона)
Неалкогольный стеатогепатит
Некроз печени
Некроз пульпы
Неотложные состояния в гастоэнтерологии
Непроходимость пищевода
Несовершенный остеогенез зубов
Обследование больных в екстренной хирургии
Острая дельта-суперинфекция у вирусоносителей гепатита В
Острая кишечная непроходимость
Острая перемежающаяся (интермиттирующая) порфирия
Острое нарушение мезентериального кровообращения
Острые гинекологические заболевания в практике хирурга
Острые кровотечения из органов пищеварительного тракта
Острые эзофагиты
Острый алкогольный гепатит
Острый апендицит
Острый апикальный периодонтит
Острый бескаменный холецистит
Острый вирусный гепатит А (ОВГА)
Острый вирусный гепатит В (ОВГВ)
Острый вирусный гепатит В с дельта-агентом
Острый вирусный гепатит Е (ОВГЕ)
Острый вирусный гепатит С
Острый гастрит
Острый гингивит
Острый живот
Острый перикоронит
Отдельные виды кишечной непроходимости
Отечно-асцитический синдром
Пародонтоз
Патологическая резорбция зубов
Пептическая язва неуточненной локализации
Пептические язвы пищевода
Пептические язвы пищевода
Пептический эзофагит
Первичный билиарный цирроз печени
Первичный склерозирующий холангит
Периапикальный абсцесс
Перитонит
Печеночная энцефалопатия
Повреждение пищевода
Подострые и хронические эзофагиты
Поражения печени на фоне наркотической интоксикации
Постгастрорезекционные расстройства
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Пульпит
Разрыв аневризмы брюшной аорты
Рак желудка
Релапаротамия
Ретенированные зубы (непрорезывание зубов)
Рецессия десны
Сверхкомплектные зубы
Сиалоаденит
Синдром Дабина-Джонсона
Синдром Жильбера
Синдром Золлингера - Эллисона
Синдром Криглера-Наджара (врожденная негемолитическая неконъюгированная билирубинемия)
Синдром портальной гипертензии
Синдром Ротора
Синдром холестаза
Складчатый (скротальный) язык
Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз)
Спонтанный бактериальный перитонит
Стенозы
Стоматит
Стоматит хронический рецидивирующий афтозный
Стрессовые язвы
Трансмиграции слизистой оболочки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Трахеоэзофагеальные фистулы
Туберкулез желудка и двенадцатиперстной кишки
Туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез пищевода
Удвоение пищевода
Ущемленная грыжа
Фиброз
Флегмона дна полости рта
Фульминантная печеночная недостаточность
Фульминантный вирусный гепатит
Функциональные расстройства двигательной и секреторной функций желудка
Холангиокарцинома
Холангит
Холелитиаз
Холестероз желчного пузыря
Хронический алкогольный гепатит
Хронический апикальный периодонтит
Хронический вирусный гепатит D
Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ)
Хронический вирусный гепатит С
Хронический гастрит
Хронический гингивит
Хронический гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь менетрие)
Хронический пародонтит
Хронический холецистит
Цирротическая стадия хронических гепатитов
Эзофагит
Эзофагиты
Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма)
Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки
Эрозия зубов
Язва двенадцатиперстной кишки
Язва желудка
Язва пищевода
Язвенная болезнь


Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.