Online Тесты

  • Насколько общителен ваш ребенок? (вопросов: 10)

    Данный тест рассчитан на детей в возрасте 10-12 лет, он помогает выяснить, насколько общителен ваш ребенок, легко ли он идет на контакт со сверстниками, учителями, родителями, умеет ли он общаться...


Разрыв аневризмы брюшной аорты

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


Что такое Разрыв аневризмы брюшной аорты -

Аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) и их осложнения занимают видное место в структуре заболеваемости сердечно-сосудистой системы. Разрыв АБА имеет наиболее тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. В последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению количе­ства таких больных. Значительная их часть поступает в общехирургические стационары с подозрением на внутрибрюшную катастрофу. Иногда подлин­ная причина острого живота выявляется только во время экстренной лапаротомии. От того, насколько быстро хирурги смогут правильно сориентиро­ваться в непростой клинической ситуации и предпринять адекватное опера­тивное вмешательство, без преувеличения, зависит судьба больных. Если та­кому пациенту будет отказано в хирургическом лечении, летальный исход неизбежен. К сожалению, далеко не всегда на помощь может прийти сосуди­стый хирург. Вот почему мы полагаем, что врачи, оказывающие экстренную помощь больным с абдоминальной хирургической патологией, должны быть информированы о способах диагностики и лечения АБА.

 

Что провоцирует / Причины разрыва аневризмы брюшной аорты:

Известно подразделение аневризм аорты на врожденные (при болез­ни Марфана) и приобретенные. Последние в зависимости от генеза делятся на: невос­палительные (атеросклеротические, травматические) и воспалительные (сифилити­ческие, микотические, на почве неспецифического аортита). Более 95 % аневризм брюшного отдела аорты имеют атеросклеротическое происхождение.

По форме принято выделять веретенообразные и мешковидные аневризмы. В пер­вом случае имеется диффузное расширение аорты, когда в процесс вовлечена вся ее окружность. Мешковидная аневризма представляет собой выпячивание одной из сте­нок аорты с сообщающимся с ней более или менее узким каналом - «шейкой». Верете­нообразная аневризма развивается чаще, чем мешковидная. Последняя сообщается с аортой на ограниченном протяжении, часто содержит большое количество тромботических масс, поэтому стенка такой аневризмы менее подвержена воздействию внутри-аортального давления.

Величина аневризмы является наиболее важным показателем, так как распрост­раненность аневризмы - главный фактор, определяющий объем оперативного вмеша­тельства. Практическим целям в полной мере отвечает классификация А.А. Покров­ского и соавт.(1975), предусматривающая 4 типа аневризм брюшной аорты.

I тип - аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висце­ральных ветвей;

II тип - аневризма инфраренального сегмента до бифуркации;

III тип - аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

IV тип - тотальное поражение аорты.

Диаметр аневризмы, как и ее тип, не имеют столь существенного значения для хирур­га. Заслуживает внимания факт влияния диаметра аневризмы на склонность ее к разрыву. Аневризмы большого диаметра разрываются чаще, так как давление на стенку прямо пропорционально радиусу аневризматического мешка и, следовательно, по мере увеличе­ния диаметра аорты увеличивается «разрывная» сила, действующая на ее стенки.

Направление (локализация) разрыва имеет значение, так как оно определяет анато­мическую область, в которую происходит излияние крови (свободная брюшная полость, забрюшинное пространство, кишечник, нижняя полая вена и др.). Опыт показывает, что наиболее часто разрыву подвергается левая латеральная стенка аневризмы, это и опреде­ляет наибольшую частоту забрюшинного разрыва аневризм брюшного отдела аорты.

Известны различные варианты разрывов аневризм брюшной аорты - от наиболее частых (в забрюшинное пространство) до казуистически редких (мочевой пузырь). Поскольку каждая разновидность отличается по клиническим признакам и прогнозу, мы используем следующую классификацию:

1.  Разрыв в забрюшинное пространство;

2.  Разрыв в свободную брюшную полость;

3.  Редкие формы разрыва аневризмы брюшной аорты (в нижнюю полую вену, две­надцатиперстную кишку и т.д.)

 

Симптомы разрыва аневризмы брюшной аорты:

Классификация

Поскольку в опубликованных классификациях аневризм брюшной аорты, осложненных разрывом, имеются определенные различия, мы выб­рали наиболее удобную в практическом отношении по ряду признаков и внесли в нее некоторые коррективы с учетом использования её у больных с разрывом АБА. За основу подразделения приняты: этиология аневризмы, её форма, локализация разрыва и его тип, величина кровопотери.

Классификация аневризм брюшной аорты

По этиологии: врожденные и приобретенные (атеросклеротические, травматические, сифилитические, микотические, на почве неспецифи­ческого аортита)

По форме: веретенообразные, мешковидные

По типу (распространенности) поражения:

I тип - поражение проксимального сегмента брюшной аорты с вовле­чением висцеральных ветвей;

II тип - поражение инфраренального сегмента до бифуркации;

III - инфраренальный сегмент с вовлечением бифуркации и под­вздошных артерий;

IV - тотальное поражение аорты.

Локализация (направление) разрыва: забрюшинное пространство, свободная брюшная полость, редкие (нижняя полая вена, двенадцати­перстная кишка, мочевой пузырь и т. д.).

Разрыв аневризмы брюшной аорты среди других причин «острого жи­вота» занимает особое место не только по причине катастрофического течения и неизбежности летального исхода в относительно короткий период времени без экстренной операции. Дело в том, что ошибка в диагностике других острых заболеваний органов брюшной полости (например, если вместо острого аппендицита во время операции обнаруживают прободную язву) не приводит к существенным трудностям в выполнении вмешатель­ства. Если же во время лапаротомии случайно обнаруживают разрыв анев­ризмы брюшной аорты, хирург может оказаться в крайне сложном положе­нии: он должен располагать достаточным опытом в сосудистой хирургии.

На вопрос о том, проста или сложна диагностика разрыва АБА, нельзя дать однозначный ответ. С одной стороны, при наличии характерной триады при­знаков: боль в животе и поясничной области, коллапс, пульсирующее образова­ние в брюшной полости диагноз действительно не труден. С другой стороны, не было бы большого числа диагностических ошибок (50-70 % случаев), если бы с распознанием разрыва аневризма дело обстояло так просто.

Каковы же конкретные задачи, стоящие перед клиницистом при обсле­довании больного с подозрением на это заболевание? Они могут быть сформулированы следующим образом. Во-первых, необходимо устано­вить, что у больного действительно есть аневризма брюшной аорты. Опыт показывает, что нередко имеется гипердиагностика аневризмы за счет из­витой, атеросклеротически измененной и усиленно пульсирующей брюш­ной аорты, которая особенно хорошо пальпируется у худощавых людей, страдающих гипертонической болезнью. Вместе с тем, у тучных людей можно не пропальпировать аневризму даже значительных размеров. Во-вторых, требуется доказать сам факт разрыва аневризмы. В практике на­блюдаются такие случаи, когда боли в животе у больного с аневризмой брюшной аорты объясняются не ее разрывом, а другими причинами. Это может послужить поводом для ошибочной диагностики разрыва АБА и эк­стренного вмешательства, вместо того, чтобы оперировать больного в пла­новом порядке после соответствующего обследования и тщательной под­готовки. С другой стороны, у некоторых больных с диагностированной АБА признаки ее разрыва могут быть настолько слабо выражены, что ус­кользают от внимания врача.

Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты в достаточной степени многообразна, что в первую очередь определяется типом разрыва.

При забрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты болевой синд­ром имеет постоянный характер. Наиболее часто боли возникают в животе или в поясничной области. Характер болей связан с локализацией и распро­страненностью забрюшинной гематомы. При обширных, напряженных ге­матомах наступает компрессия нервных стволов и сплетений, что обуслов­ливает особенно мучительный и непроходящий болевой синдром.

Иррадиация болей также имеет непосредственную связь с локализаци­ей и распространенностью забрюшинной гематомы. Так, если нижний по­люс гематомы достигает малого таза, наблюдается иррадиация болей в па­ховую область, бедро, промежность. При высоком распространении гема­томы боли иррадиируют вверх, чаще - в область сердца.

Необходимо отметить одно важное обстоятельство, заключающееся в следующем. У большинства больных степень выраженности болевого син­дрома не соответствует объективным симптомам со стороны живота, кото­рые проявляются весьма умеренно. Последние обусловлены растяжением париетальной брюшины и экстравазацией крови в брюшную полость. Сле­дует подчеркнуть, что количество крови в свободной брюшной полости при забрюшинном разрыве аневризмы обычно небольшое - не более 200 мл. Видимо, этим объясняется отсутствие выраженной перитонеальной симптоматики. Крайне важным для диагностики аневризмы является обнаружение пульсирующего образования в брюшной полости. Это уда­ется примерно в 70-80 % случаев. Может быть выявлено и непульсирую­щее образование, что объясняется массивным тромбозом полости аневриз­мы или большой забрюшинной гематомой.

Синдром кровопотери, если он выражен, играет решающую роль в ус­тановлении клинического диагноза разрыва АБА. Наиболее острые про­явления этого синдрома (коллапс с потерей сознания) встречаются при­мерно у 20 % больных. У остальных клинические проявления внутреннего кровотечения выражены весьма умеренно. Это является характерным для забрюшинного разрыва, так как излияние крови в забрюшинное простран­ство происходит сравнительно медленно, что оставляет время для включе­ния компенсаторных гемодинамических механизмов. Отсюда и возникают трудности в диагностике забрюшинного разрыва АБА, поскольку резонно ожидать при столь грозном заболевании более значительных гемодинами­ческих расстройств. Вот почему слабая выраженность синдрома кровопо­тери или его отсутствие не должно служить основанием для отрицания диагноза разрыва АБА. Об этой особенности клинической картины забо­левания следует помнить, и тогда будет меньше неоправданных задержек госпитализации больных и излишне длительного наблюдения за ними в условиях стационара.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характери­зуется крайне тяжелыми клиническими проявлениями: быстрым нараста­нием симптомов внутреннего кровотечения и геморрагическим шоком. При осмотре больного отмечается резкая бледность кожных покровов, по­крытых холодным потом. Пульс частый, нитевидный. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах. Определяется разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Катастрофическое течение болезни в таких случаях ис­ключает проведение каких-либо диагностических мероприятий. Леталь­ный исход наступает очень быстро.

При разрыве (прорыве) АБА в нижнюю полую вену больные жалуют­ся на слабость, одышку, сердцебиение. Локальные симптомы характеризу­ются болями в животе и поясничной области, наличием пульсирующего образования в животе с характерным систоло-диастолическим шумом над ним. Отмечается отек нижних конечностей и нижней половины туловища. Указанные симптомы развиваются постепенно, но неуклонно прогресси­руют, приводя к тяжелой сердечной недостаточности.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку характеризуется симптомами профузного желудочно-кишечного кровоте­чения: внезапный коллапс, кровавая рвота, мелена. Этот симптомокомплекс трудно дифференцировать от кровотечения в желудочно-кишечный тракт другой этиологии. Диагноз облегчается в тех случаях, когда имеются анамнестические указания на аневризму брюшной аорты или она опреде­ляется при пальпации живота.

Установление типа аневризмы на основании клинических данных - сложная и не всегда разрешимая задача. В этом плане наиболее практически важным является определение верхнего полюса АБА, т.е. соотношение ее с почечными артериями. Существенное значение при этом имеет симптом Де Бэки, а именно: возможность при пальпации аневризмы «обойти» рукой ее верхний полюс. Если это удается (т.е. симптом Де Бэки положителен), то проксимальная граница аневризматического расширения аорты расположе­на ниже устья почечных артерий. К сожалению, этот симптом, дающий дос­товерную информацию при хронической аневризме, при разрыве ее не столь информативен. Прежде всего, это обусловлено наличием парааортальной гематомы, маскирующей истинные границы поражения аорты. Отсюда сле­дует, что отрицательный симптом Де Бэки еще не означает факт распростра­нения расширения аорты до уровня почечных артерий и выше.

 

Диагностика разрыва аневризмы брюшной аорты:

Ошибки диагностики

Анализ наших наблюдений и данные литературы показывают, что раз­рыв АБА представляет собой сложную диагностическую проблему. Спектр диагностических ошибок очень широк. Категория больных с разрывом АБА, у которых ошибочно диагностируют какое-либо заболевание группы «острого живота» - самая многочисленная. Наиболее частые ошибочные диагнозы: острый холецистит, панкреонекроз, деструктивный аппендицит и др. Боли в поясничной области, которые наблюдаются у большинства больных с разрывом АБА, могут навести на мысль об остром урологичес­ком заболевании. Острая боль в пояснице, сопровождающаяся корешко­вым синдромом с иррадиацией болей в ноги, в ряде случаев служит основа­нием для постановки диагноза «радикулит». Наконец, некоторые больные поступают в клинику с диагнозом острой непроходимости бифуркации аорты и артерий нижних конечностей. Собственно, это и не был бы в пол­ной мере ошибочный диагноз, так как в каждом из указанных случаев раз­рыв АБА сочетался с острым тромбозом или эмболией ниже расположен­ных артериальных магистралей. Суть ошибки заключалась в том, что вни­мание врачей было сосредоточено только на клинических признаках ише­мии нижних конечностей, а более важное обстоятельство - разрыв АБА - было упущено из виду. Таким образом, диагностические ошибки суще­ственно влияют на судьбу больных. Знание основных клинических прояв­лений этой болезни и тщательное физикальное обследование больных по­зволяют поставить правильный диагноз или хотя бы заподозрить разрыв аневризмы. Вместе с тем не являются большой редкостью такие случаи, когда проведение дифференциального диагноза разрыва АБА с другими, сходными по клинике заболеваниями, оказывается не по силам даже опыт­ному клиницисту. При этом неоценимую помощь оказывают специальные методы исследования.

Инструментальная диагностика

Хорошей информативностью обладает неинвазивный метод исследова­ния - ультразвуковое ангиосканирование. Применение этого метода не ухудшает состояние больных и дает достоверную информацию о размерах аневризмы, локализации разрыва и величине парааортальной гематомы.

Компьютерная томография. В последние годы успешно используется предоперационная спиральная компьютерная томография, что позволяет точно определить локализацию и размер аневризмы, отношение ее к почеч­ным артериям и другим ветвям брюшной аорты, точно определить место разрыва. А при стентировании аорты КТ помогает определить необходи­мый размер стента. Признаками, указывающими на разрыв АБА являются:

1. Обнаружение парааортальной гематомы; причем имеется возмож­ность дифференцировать «свежую» и «старую» гематомы.

2. Смещение гематомой забрюшинно расположенных органов.

Нет никаких сомнений в том, что КТ является высокоинформативным и безопасным диагностическим методом.

Аортография. Более травматичным, но у ряда больных совершенно необходимым, методом исследования является аортография (рис. 17.1). Она показана в клинически неясных случаях с целью установления окон­чательного диагноза. Но даже при установленном диагнозе разрыва АБА рентгеноконтрастное исследование дает ценную дополнительную инфор­мацию: 1) определение взаимоотношений аневризмы с висцеральными ветвями брюшной аорты, ее распространения на бифуркацию аорты и подвздошные артерии; 2) уточнение характера окклюзионных пораже­ний висцеральных артерий и магистральных артерий конечностей; 3) вы­явление аортокавального свища (рис. 17.2). Следует отметить, что при аортографии не всегда удается подтвердить факт разрыва аневризмы, так как экстравазации контрастного вещества может не быть в связи с тампо­надой дефекта стенки аневризматического мешка кровяными сгустками. Противопоказанием к аортографии является крайняя тяжесть состояния больного и нестабильная гемодинамика со снижением артериального давления ниже 90 мм рт.ст.

В ряде случаев существенную помощь в дифференциальной диагности­ке разрыва АБА и острых заболеваний органов брюшной полости оказывает лапароскопия. Выявление свободной крови в брюшной полости, гемато­мы в забрюшинной клетчатке, брыжейке тонкого и толстого кишечника делают диагноз в достаточной степени определенным. Однако указанные признаки не являются строго специфичными для разрыва аневризмы, так как могут наблюдаться при геморрагическом панкреонекрозе, а также при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лапароскопия показана у больных с подозрением на разрыв АБА при условии: 1) стабильной гемодинамики (с систолическим АД не ниже 90 мм рт.ст.), 2) невозможности проведения в качестве первичных методов инст­рументального обследования ультразвукового исследования.

Эндоскопические признаки разрыва аневризмы брюшного отдела аорты подразделяются на прямые и косвенные.

К прямым признакам разрыва АБА относятся:

1.  Гематома забрюшинной клетчатки и брыжейки тонкого кишечника.

2. Жидкая кровь или интенсивно окрашенная серозная жидкость в брюшной полости.

Особое значение этот метод имеет в послеоперационном периоде (ди­намическая лапароскопия).

 

Лечение разрыва аневризмы брюшной аорты:

Экстренные хирургические вмешательства у больных с разрывом АБА представляют собой сложную проблему. Они сопровождаются высокой ле­тальностью и большим количеством осложнений. В то же время отказ от операции равносилен вынесению пациенту смертного приговора.

Исходя из отмеченного выше,  для хирургического вмешательства при ра­зорвавшейся аневризме альтернативы не существует. Однако хирургическую активность при данной патологии нельзя расширить беспредельно, поскольку в ряде случаев операция заведомо обречена на неудачу. В связи с этим хирург дол­жен тщательно оценить ситуацию, чтобы, с одной стороны, не сделать напрас­ной операции, а с другой — не лишить больного последнего шанса на спасение.

Следует иметь в виду 5 факторов риска, ассоциированных с летально­стью: возраст старше 76 лет, признаки ишемии миокарда, показатели ге­моглобина < 90г/л, креатинина > 190ммоль/л и отсутствие сознания при поступлении в больницу.

Естественно, что аневризма брюшного отдела аорты никогда не бывает изолированным проявлением общего атеросклероза. Практически у каждого больного имеется ишемическая болезнь сердца, у многих атеросклеротическое поражение мозговых сосудов. Все это существенно отягощает состояние больных, в особенности, если в анамнезе имеются инфаркт миокарда или на­рушение мозгового кровообращения. Вместе с тем, указанные обстоятельства не делают прогноз абсолютно безнадежным. Тем не менее, наличие у больного свежего инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообраще­ния полностью исключает возможность оперативного лечения разрыва АБА.

Нарушение функции мочевыделения у данного контингента больных является плохим прогностическим признаком, так как даже при нормаль­ном исходном диурезе после аневризмэктомии часто развивается прогрес­сирующая почечная недостаточность, являющаяся во многих случаях при­чиной летального исхода. Борьба за жизнь больного с разрывом АБА дол­жна начинаться с приемного отделения больницы. В идеале, здесь должны устанавливаться катетеры в центральную вену, в мочевой пузырь, опреде­ляться основные показатели гемостаза, группа крови, резус-фактор и т.д.

Целесообразно госпитализировать больного в палату интенсивной те­рапии, где наряду с продолжающейся подготовкой к операции выполняют­ся УЗИ, при возможности, КТ. Кроме того, должна проводиться оценка функции сердца, легких и почек. На тот случай, когда немедленная опера­ция по каким-либо случаям невозможна, существуют бескровные методы временной остановки кровотечения из разорванной аневризмы аорты. Ус­пешно применяется пневматическая компрессия тела, позволяющая остановить кровотечение из аорты на период около 2-5 часов. Однако область ее использования ограничена временем транспортировки больного.

Операция по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты относится к разряду таких хирургических вмешательств, при которых особое значение имеют быстрота и четкая последовательность манипуляций. Малейшая ошибка или отступление от оптимального для данной ситуации техничес­кого варианта операции может стоить больному жизни. Вот почему необ­ходимо подробно остановиться на технических деталях вмешательства.

Оптимальный оперативный доступ при разрыве аневризмы брюшной аорты - срединная лапаротомия от мечевидного отростка грудины до лобка. Этот хирургический подход дает широкую экспозицию инфраренальной аорты и подвздошных артерий. Некоторые хирурги пользуются поперечной лапаротомией, производя горизонтальный разрез передней брюшной стенки на 3-4 см выше пупка. Однако этот доступ ограничивает зону оперативного действия, так как в условиях поперечной лапаротомии экспозиция под­вздошных артерий достигается с большим трудом. Кроме того, поперечный доступ более травматичен и длителен по сравнению с вертикальным средин­ным. Что касается торакофренолюмботомии, которая позволяет широко мо­билизовать аорту вместе с почечными артериями и висцеральными ветвями, то для вмешательства по поводу разрыва инфраренальной аневризмы в этом оперативном доступе просто нет необходимости. В ряде случаев при обшир­ном объеме поражения и при необходимости реваскуляризации нижних ко­нечностей требуется комбинированный подход: срединная лапаротомия и бедренный доступ (одно- или двусторонний).

После вскрытия брюшной полости первоначальной задачей хирурга является осуществление проксимального контроля брюшной аорты, т.е. прерывание кровотока в аорте выше аневризмы. Выделяют три уровня проксимального контроля брюшной аорты: инфраренальный, супраренальный, поддиафрагмальный.

Верхний полюс аневризмы брюшной аорты чаще всего располагается на 2 и более см, ниже отхождения почечных артерий. В связи с этим следует стре­миться осуществить проксимальный контроль на инфраренальном уровне. Этот ответственный этап операции производят следующим образом. После вскрытия брюшной полости тонкий кишечник перемещают в правую полови­ну раны или вообще выводят из брюшной полости, укутав его во влажное по­лотенце. Далее рассекают заднюю париетальную брюшину у корня брыжейки поперечной ободочной кишки, задний листок брыжейки и связку Трейтца. Двенадцатиперстную кишку смещают вправо, после чего пальцем выделяют инфраренальный участок аорты. В большинстве случаев это удается сравни­тельно легко, т.к. окружающие аорту ткани смещены в сторону парааортальной гематомой. Вслед за этим на выделенный участок накладывают зажим.

В ряде случаев существенной помехой для наложения инфраренального зажима яв­ляется левая почечная вена. Когда в услови­ях парааортальной гематомы затруднен ви­зуальный контроль, она может быть повреж­дена, вследствие чего возникает дополни­тельный источник кровотечения. Не следует тотчас пытаться отыскать дефект венозной стенки и зашивать его, т.к. это приводит к по­тере драгоценного времени. Необходимо осу­ществить гемостаз тампонадой кровоточаще­го участка и продолжить манипуляции на аорте. Если левая почечная вена оказывается непреодолимым препятствием для наложе­ния на аорту инфраренального зажима, она может быть пересечена между зажимами вблизи устья, чтобы сохранить функциони­рующие коллатерали в воротах почки. После завершения операции на аорте нужно восста­новить целостность пересеченной (или слу­чайно поврежденной) почечной вены. В принципе, как крайний вариант, допустима и перевязка почечной вены, но это дополни­тельный фактор, который может усугубить и без того часто развивающуюся почечную не­достаточность у оперированных больных.

Если возникли трудности с выделением инфраренальной аорты, можно воспользоваться эндоваскулярной окклюзией «шейки» аневризмы с помо­щью катетера Фолея, баллона - обтуратора типа Фогарти.

 Следует сказать, что в случаях профузного кровотечения из разрыва аневризмы эндовоскулярный проксимальный контроль может оказаться спасительной мерой. Метод не лишен и недостатков. Не всегда достигается полноценная обтурация аорты, что обусловливает подтекание крови помимо баллона. Трудно точно определить, где расположен баллон: ниже, на уровне или выше почечных артерий. При внезапном по­вышении артериального давления обтуратор может быть смещен вниз струей крови и перестанет выполнять свою функцию. Наконец, баллонная обтурация, как и наружная компрессия - временная мера для экстренного гемостаза, после чего на инфрареналь-ную аорту должен быть наложен зажим.

Существенные трудности как для проксимального контроля, так и для наложения верхнего анастомоза возникают, если верхний полюс аневриз­мы расположен близко к почечным артериям. При этом допустимо нало­жение зажима на супраренальном уровне. Длительность супраренального пережатия аорты должна быть максимально сокращена, поэтому тотчас после наложения проксимального анастомоза аорты с протезом зажим должен быть перемещен ниже почечных артерий.

Поддиафрагмальный уровень проксимального контроля брюшной аор­ты показан в тех случаях, когда: состояние больного настолько критичес­кое, что не остается времени для выделения «шейки» аневризмы; имеется обширная забрюшинная гематома, затрудняющая поиск и выделение ин-фраренальной аорты.

Методика поддиафрагмалъного пережатия аорты заключается в следу­ющем. Сразу после вскрытия брюшной полости рассекают левую треуголь­ную связку печени и левую ее долю отводят вправо. Вскрывают полость ма­лого сальника, тупо выделяют аорту тотчас ниже отверстия в диафрагме и пережимают ее пальцами или зажимом (рис. 17.4). Поддиафрагмальное пе­режатие аорты сопровождается ишемией почек и всех брюшных органов, в связи с чем оно должно быть кратковре­менным. Оно необходимо только на пери­од осуществления инфраренального (или супраренального) контроля, после чего тотчас должно быть устранено.

Таковы способы и уровни проксималь­ного контроля брюшной аорты. Каждый из них имеет свои преимущества и недо­статки, а также показания к применению. Более трех десятилетий прошло с того дня, когда Ch. Dubost (1951) выполнил первую операцию по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. За истекший пе­риод времени техника операции претерпе­ла существенные изменения, в связи с чем операция перестала в полной мере соот­ветствовать термину «аневризмэктомия». В настоящее время общепризнано, что не следует удалять аневризматический ме­шок целиком, т.к. это чревато травмой спа­янных с аневризмой органов, увеличивает кровопотерю и длительность операции, имеет следствием тяжелый послеопераци онный парез кишечника. В современном варианте объем операции включает в себя удаление содержимого аневризмы (атероматозные и тромботические массы), иссечение передней и частично боковых стенок аневризматического мешка, в связи с чем правильнее было бы назвать такое вмешательство «суб­тотальной аневризмэктомией». Тотальное удаление аневризмы допустимо при маленьких ее размерах, но такая возможность встречается редко, посколь­ку разрываются обычно крупные аневризмы.

Приступая к аневризмэктомии, необходимо одновременно решить вопрос о том, какое протезирование предпочесть: прямое или бифуркационное. В от­личие от плановой операции, объем которой нередко включает реконструк­цию почечных и других висцеральных сосудов, а также артерий нижних ко­нечностей, при экстренной аневризмэктомии главная задача - спасение жиз­ни больного. В связи с этим объем вмешательства следует по возможности не расширять. В частности, прямое протезирование аорты (трубчатый протез) предпочтительней бифуркационного. К сожалению, возможность прямого протезирования представляется далеко не всегда.

Как было отмечено выше, с целью сокращения времени выполнения опе­рации и уменьшения ее травматичности полностью пересекать аорту в области «шейки» аневризмы не следует. Переднюю стенку аневризмы рассекают верти­кальным разрезом, который у прокси­мального конца имеет Т-образную форму. Если предполагается прямое протезиро­вание аорты, нижнему концу разреза при­дают такую же форму. Если аневризма вовлекает обе общие под­вздошные артерии, разрез делают таким образом, чтобы появилась возможность вшить бифуркационный протез в малоизмененные участки подвздошных сосудов.  После освобождения полости анев­ризмы от тромботических и атероматозных масс прошивают устья поясничных артерий для окончательного гемостаза. Далее приступают к наложе­нию проксимального анастомоза аорты с протезом. Это - технически наиболее сложный этап протезирования, в особен­ности, если культя инфраренального от­дела аорты короткая.

 Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом. Необходимо от­метить опасность прорезывания швов зад­ней полуокружности анастомоза. Здесь от­сутствует свободный край аорты и поэтому вкол иглы необходимо делать на глубину, вдвое превышающую толщину аортальной стенки. В том случае, если произошло проре­зывание шва, целесообразно наложить не­сколько П-образных швов с синтетическими «прокладками», которые надежно фиксиру­ют протез к стенке аорты. При необходимос­ти между П-образными швами можно нало­жить обвивной шов. Аналогичным способом накладывают дистальный анастомоз, выпол­нение которого значительно легче в связи с лучшей экспозицией дистального отдела аорты. До завершения дистально­го аностомоза путем временного ослабления инфраренального зажима производят «сма­чивание» протеза кровью с последующим вымыванием сгустков с помощью шприца.

Весьма ответственен момент снятия с аорты зажимов. При этом возникает быст­рое перераспределение крови и развивают­ся метаболические нарушения, т.е. синдром реваскуляризации (после более или менее длительного периода ишемии нижней по­ловины тела). С целью профилактики воз­можных гемодинамических расстройств за­жим с аорты надо снимать медленно под контролем системного артериального и центрального венозного давления.

После снятия зажимов необходимо убе­диться в герметичности анастомозов. При подтекании крови из вколов иглы или между швами следует прижать к этому месту сал­фетку, смоченную спиртом, что чаще всего оказывается достаточным для осуществления гемостаза. Если этот прием не дал ожидаемого эффекта, необходимо наложить дополни тельные П-образные швы. Затем, с целью изоляции протеза от окружающих орга­нов, поверх него сшивают оставшиеся уча­стки стенки аневризматического мешка после частичного их иссечения.

Вопрос о дренировании брюшной по­лости и забрюшинного пространства должен быть решен в зависимости от конкретной ситуации. Если предвидится возможность капиллярного кровотече­ния из ложа аневризмы, следует поста­вить аспирационный (не присасываю­щийся) дренаж, если хирург уверен в до­стижении окончательного гемостаза - еобходимость дренирования отпадает.

Важно упомянуть еще об одном обсто­ятельстве. В период выделения аорты и наложения на нее зажимов может про­изойти эмболия подвздошных артерий и артерий нижних конечностей (тромбами, атеросклеротическими бляшками). Вот почему перед завершением дистального анастомоза необходимо проверить харак­тер ретроградного кровотока из обеих подвздошных артерий, последовательно на короткое время снимая с них зажимы. Однако даже в этом случае, если ретро­градный кровоток хороший, целесообраз­но провести ревизию артерий с помощью катетера Фогарти. После окончания сосу­дистого этапа операции необходимо ос­мотреть нижние конечности больного на предмет выявления признаков ишемии.

 Бифуркационное аортоподвздошное протезирование показано при вовлечении в аневризму общих под­вздошных артерий, а также тогда, когда их устья имеют выраженные атеросклеротические изменения. Так же, как и при пря­мом протезировании аорты, перед завер­шением дистальных анастомозов с подвздошными артериями необходимо произ­вести ревизию периферического артериаль­ного русла с помощью катетера Фогарти.

При распространенном атеросклерозе подвздошных артерий показано аортобедренное шунтирование, которое для эконо­мии времени целесообразно выполнять двумя бригадами хирургов.

Особо следует остановиться на тех случа­ях, когда кровоток в нижней конечности вос­становлен слабо или совсем не восстановлен. В этом можно легко убедиться по внешнему виду конечности, а также по результатам уль­тразвукового исследования. Расширять объем операции за счет бедренно-подколенного протезирования и прочих методов реваскуляризации нет смысла, т.к. у этой тяже­лой по многим параметрам категории боль­ных такое вмешательство окажется непере­носимым. Учитывая это обстоятельство, при тяжелой ишемии, включающей мышечную контрактуру, логично выполнить первичную ампутацию конечности.

 В последние годы в качестве альтернативы традиционному хирургическому лечению при разрыве АБА используется установка эндоваскулярного стента. В отличие от открытого хирургического вмешательства этот метод является зна­чительно менее инвазивным. По немногочисленным данным литературы, уста­новка стента уменьшает уровень смертности и количество послеоперационных осложнений. Однако для успешной установки эндоваскулярного стентового протеза в аневризму аорты необходимо, чтобы проксимальная «шейка» аорты не была бы короче 1,5 см и там не должно быть выраженной кальцификации. Перегиб аорты и тазовых сосудов делает установку стента более сложной.

Описан широкий спектр осложнений при имплантации эндоваскулярных стентов. По данным литературы, в 10 % случаев может произойти дистальная миграция стентового протеза. Другими осложнениями могут быть перекрытие стентом почечных артерий и окклюзия протеза (19 %).

Подводя итог сказанному, мы надеемся, что сведения, изложенные в настоящей главе, послужат делу улучшения хирургической помощи боль­ным с разрывом аневризмы брюшной аорты.

 

К каким докторам следует обращаться если у Вас Разрыв аневризмы брюшной аорты:

хирург

Гастроантеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о разрыва аневризмы брюшной аорты, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.


Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Cошлифование (абразия) зубов
Абдоминальная травма
Абдоминальная хирургическая инфекция
Абсцесс полости рта
Адентия
Алкогольная болезнь печени
Алкогольный цирроз печени
Альвеолит
Ангина Женсуля - Людвига
Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия
Анкилоз зубов
Аномалии зубных рядов
Аномалии положения зубов
Аномалии развития пищевода
Аномалии размера и формы зуба
Атрезии
Аутоиммунный гепатит
Ахалазия кардии
Ахалазия пищевода
Безоары желудка
Болезнь и синдром Бадда-Киари
Веноокклюзионная болезнь печени
Вирусные гепатиты у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе
Вирусный гепатит G
Вирусный гепатит TTV
Внутриротовый подслизистый фиброз (подслизистый фиброз полости рта)
Волосатая лейкоплакия
Гастродуоденальное кровотечение
Гемохроматоз
Географический язык
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)
Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром)
Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность)
Гепатоцеллюлярная карцинома (гцк)
Гингивит
Гиперспленизм
Гипертрофия десны (фиброматоз дёсен)
Гиперцементоз (периодонтит оссифицирующий)
Глоточно-пищеводные дивертикулы
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)
Дивертикул пищевода приобретенный
Дивертикулы желудка
Дивертикулы нижней трети пищевода
Дивертикулы пищевода
Дивертикулы пищевода
Дивертикулы средней трети пищевода
Дискинезии пищевода
Дискинезия (дисфункция) желчных путей
Дистрофии печени
Дисфункция сфинктера Одди (постхолецистэктомический синдром)
Доброкачественные неэпителиальные опухоли
Доброкачественные новообразования желчного пузыря
Доброкачественные опухоли печени
Доброкачественные опухоли пищевода
Доброкачественные эпителиальные опухоли
Желчнокаменная болезнь
Жировой гепатоз (стеатоз) печени
Злокачественные новообразования желчного пузыря
Злокачественные опухоли желчных протоков
Инородные тела желудка
Кандидозный стоматит (молочница)
Кариес
Карциноид
Кисты и аберрантные ткани в пищеводе
Крапчатые зубы
Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта
Ксантогранулематозный холецистит
Лейкоплакия слизистой оболочки рта
Лекарственные поражения печени
Лекарственные язвы
Муковисцидоз
Мукоцеле слюнной железы
Нарушение прикуса
Нарушение развития и прорезывания зубов
Нарушения формирования зубов
Наследственная копропорфирия
Наследственное нарушение строения эмали и дентина (синдром Стентона-Капдепона)
Неалкогольный стеатогепатит
Некроз печени
Некроз пульпы
Неотложные состояния в гастоэнтерологии
Непроходимость пищевода
Несовершенный остеогенез зубов
Обследование больных в екстренной хирургии
Острая дельта-суперинфекция у вирусоносителей гепатита В
Острая кишечная непроходимость
Острая перемежающаяся (интермиттирующая) порфирия
Острое нарушение мезентериального кровообращения
Острые гинекологические заболевания в практике хирурга
Острые кровотечения из органов пищеварительного тракта
Острые эзофагиты
Острый алкогольный гепатит
Острый апендицит
Острый апикальный периодонтит
Острый бескаменный холецистит
Острый вирусный гепатит А (ОВГА)
Острый вирусный гепатит В (ОВГВ)
Острый вирусный гепатит В с дельта-агентом
Острый вирусный гепатит Е (ОВГЕ)
Острый вирусный гепатит С
Острый гастрит
Острый гингивит
Острый живот
Острый перикоронит
Отдельные виды кишечной непроходимости
Отечно-асцитический синдром
Пародонтоз
Патологическая резорбция зубов
Пептическая язва неуточненной локализации
Пептические язвы пищевода
Пептические язвы пищевода
Пептический эзофагит
Первичный билиарный цирроз печени
Первичный склерозирующий холангит
Периапикальный абсцесс
Перитонит
Печеночная энцефалопатия
Повреждение пищевода
Подострые и хронические эзофагиты
Поражения печени на фоне наркотической интоксикации
Постгастрорезекционные расстройства
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Пульпит
Рак желудка
Релапаротамия
Ретенированные зубы (непрорезывание зубов)
Рецессия десны
Сверхкомплектные зубы
Сиалоаденит
Синдром Дабина-Джонсона
Синдром Жильбера
Синдром Золлингера - Эллисона
Синдром Криглера-Наджара (врожденная негемолитическая неконъюгированная билирубинемия)
Синдром портальной гипертензии
Синдром Ротора
Синдром холестаза
Складчатый (скротальный) язык
Слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз)
Спонтанный бактериальный перитонит
Стенозы
Стоматит
Стоматит хронический рецидивирующий афтозный
Стрессовые язвы
Трансмиграции слизистой оболочки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Трахеоэзофагеальные фистулы
Туберкулез желудка и двенадцатиперстной кишки
Туберкулез кишечника, брюшины, брыжеечных лимфатических узлов
Туберкулез пищевода
Удвоение пищевода
Ущемленная грыжа
Фиброз
Флегмона дна полости рта
Фульминантная печеночная недостаточность
Фульминантный вирусный гепатит
Функциональные расстройства двигательной и секреторной функций желудка
Холангиокарцинома
Холангит
Холелитиаз
Холестероз желчного пузыря
Хронический алкогольный гепатит
Хронический апикальный периодонтит
Хронический вирусный гепатит D
Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ)
Хронический вирусный гепатит С
Хронический гастрит
Хронический гингивит
Хронический гипертрофический полиаденоматозный гастрит (болезнь менетрие)
Хронический пародонтит
Хронический холецистит
Цирротическая стадия хронических гепатитов
Эзофагит
Эзофагиты
Эпулис (центральная гигантоклеточная гранулёма)
Эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки
Эрозия зубов
Язва двенадцатиперстной кишки
Язва желудка
Язва пищевода
Язвенная болезнь


Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.