Методы диагностики язвенной болезни желудка (продолжение...)

Спорной и неоднозначной является трактовка диагностической ценности исследования показателей секреции НСI у больных язвенной болезнью с локализацией язв в желудке. У таких больных часто обнаруживают нормальный или даже несколько сниженный уровень кислотообразования в желудке. Дебит-час НСI может быть высоким при антропилорической локализации язв, нормальным - при медиогастральной и низким - при высоком расположении язв в кардиальном или субкардиальном отделе желудка. Однако при язвенной болезни не может быть гистаминрезистентной ахлоргидрии, при ее наличии следует думать о злокачественном характере язвы - озлокачествлении язвы (cancer ex ulcеrе) или первично-язвенной форме рака желудка (carcinoma ulсеrеfоrте).

Таким образом, характерным признаком язвенной болезни, чаще дуоденальной локализации, является повышение секреции желудка с высокой кислотностью желудочного сока, особенно натощак, а в базальном и стимулированном гистамином секрете желудочного сока у больных язвенной болезнью кислая продукция увеличивается в 2-3 и 1,5 раза соответственно. Больные язвенной болезнью с повышенной кислотностью желудочного сока составляют от 16 до 82%. Ряд авторов придают большое значение также непрерывному образованию НСI. Тем не менее многие авторы указывают, что язвенная болезнь может протекать не только при повышенной, но и при нормальной или даже пониженной кислотности.

Установленным является факт, что в патогенезе язвенной болезни существенную роль играет не столько повышение кислотности, сколько увеличение продолжительности закисления дуоденальной среды, связанное с диски-незией и нарушением ее ощелачивающей функции в связи с изменением буферных свойств панкреатических и билиарных секретов.

Длительный контакт агрессивных факторов желудочного секрета с слизистой оболочки приводит к прорыву слизистого барьера, проникновению активных Н+ через клеточные мембраны и структуры и внутриклеточному активированию протеолитических ферментов с образованием пептическои язвы.

Таким образом, исследования кислотообразующей функции желудка при язвенной болезни имеют довольно большое значение для диагностики (как дополнительный диагностический критерий) и лечения заболевания, однако вариабельность кислотности желудочного сока при этом заболевании зависит от локализации процесса, давности заболевания, выраженности патологических изменений, нейрогуморальных ответов организма и требует осторожной и правильной оценки этих показателей.

Несмотря на то, что в настоящее время основным методом регистрации кислотообразующей функции желудка является внутрижелудочная рН-метрия, исследование желудочного содержимого фракционным методом не потеряло своей актуальности, поскольку оно дает широкие возможности изучения в извлеченном секрете протеолитической активности, количественного и качественного состава протективных белков слизи, концентрации секреторного IgA, оксипролина и очень многих других биохимических параметров. Вышеперечисленные тесты необходимы как диагностические показатели пептическои язвы, так и для оценки механизма действия современных противоязвенных средств: алюминиево-магниевых антацидов, блокаторов протонной помпы, Н2-гистаминовых рецепторов, селективных М1-холинолитиков, препаратов простагландинов и др.

Многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что нужно отказаться от использования беззондовых методов исследования желудочного кислото-выделения (метод Сали, применение ионообменных смол, препаратов «ацидо-тест»). Эти методы не характеризуют в полной мере нарушения кислотообразующей функции желудка, обладают низкой чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах. Их допустимо применять лишь при наличии у больных противопоказаний к применению желудочного зондирования или рН-метрии.

Косвенные данные о состоянии кислотообразующей функции желудка дает исследование содержания хлоридов в желудочном соке. Вычисляемый при этом хлоридный показатель (отношение хлора, содержащегося в солях, к суммарному хлору) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки существенно снижается.

Методы интрагастральной рН-метрии

В настоящее время редко применяются исследования с забором желудочного сока толстым зондом и вычислением в нем вышеописанных показателей. Эти данные используются в основном для научных исследований с целью изучения метаболических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Вследствие возможных ошибок и неточностей фракционного исследования секреции НСI у больных язвенной болезнью его желательно заменить или дополнить проведением рН-метрии (определение рН содержимого различных отделов желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой Н+), осуществляемой посредством одно- и многоканального зонда или радиокапсулы. Показатели интрагастрального рН в теле желудка (в норме 1,3-1,7) у больных язвенной болезнью снижаются до 0,9-1,1.

При исследовании кислотообразования в желудке существенное значение имеет внутрижелудочная рН-метрия, позволяющая наиболее точно изучать кислотность, особенно в условиях гипосекреции и гипоацидности, когда аспирация желудочного содержимого весьма затруднена. Кислотообразующая функция желудка считается нормальной, если в течение часового исследования в базальной фазе секреции рН в теле желудка составляет 1,6-2, в стимулированной - 1,21-2. При усилении кислотной продукции рН составляет соответственно 1,5 и менее, и 1,2 и менее. При рН 2,1-5,9 базального секрета и при рН 2,1-3 стимулированного секрета говорят о гипоацидности, при рН 6 и 5 - об анацидности. О кислотонейтрализующей функции желудка судят по рН в антральном отделе желудка, в котором у здоровых рН в 5-10 раз выше, чем в теле желудка.

Одномоментное исследование рН-метрии в теле желудка уступило место использованию кислотоанализаторов с тонким зондом, который может вводиться интраназально, и возможности компьютерной регистрации изменения каждые 8-16 с, а не каждый час с последующим вычислением колебаний среднесуточного и средненочного рН в теле желудка.

В настоящее время используют круглосуточное мониторированием в теле желудка в базальных условиях для индивидуального подбора дозы антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы): среднесуточный рН на ингибиторах кислотообразования должен быть выше 4. Целесообразно также вычислять средний показатель рН в ночное время.

Для скрининга больных с гастродуоденальными заболеваниями во время массовых профилактических осмотров разработана экспресс-методика внутрижелудочной рН-метрии, в основу которой положен оригинальный принцип исследования кислотности желудка путем рН-метрии по протяженности - от входа до выхода из желудка. После введения рН-микрозонда на глубину 40 см по показаниям первой (концевой) рН-оливы фиксируют величину рН, которая обычно соответствует нейтральной или слабощелочной среде (рН 7-7,5) желудочно-пищеводного перехода. Затем рН-микрозонд продвигают на глубину, необходимую для прохождения всей протяженности желудка (от входа до выхода), ориентируясь при этом на средние величины протяженности желудка взрослого человека (18-20 см), индивидуальные особенности обследуемого (рост, конституция, положение желудка). Величины рН регистрируют по протяженности желудка через 1 см и распределяют в соответствии с функциональными интервалами рН (ФИ рН): ФИ рНо - анацидность (рН 7-7,5); ФИ рН1 - гипоацидность выраженная (рН 3,6-6,9); ФИ рН2 - гипоацидность (рН 2,3-3,5); ФИ рН 3 - нормоацидность (рН 1,6-2,2); ФИ рН4 - гиперацидность (рН 1,3-1,5); ФИ рН5 - гиперацидность выраженная (рН 0,9-1,2). Доминирующим ФИ рН считается тот, на который приходится наибольшее количество результатов замера рН по протяженности желудка. При равном количестве точек замера рН, результаты которых пришлись на два и более ФИ рН, в заключении о ДФИ рН предпочтение отдается ФИ рН, характеризующему более высокую кислотность желудка. Общая продолжительность выполнения экспресс-методики рН-метрии составляет 10-15 мин.

В настоящее время оправдал себя способ эндоскопической интрагастральной рН-метрии. Этот метод совмещает в себе одновременно два исследования: эзофагогастродуоденоскопию и интрагастральную рН-метрию.

Диагностика хеликобактерной инфекции

К инвазивным методам диагностики хеликобактерной инфекции относятся бактериологические, гистологические, цитологические методы и быстрый уреазный тест (CLO-тест). По данным А.Е. Mohamed et al. (1994), применение гистоморфологического метода диагностики дает больший процент идентификации хеликобактерной инфекции при язвенной болезни и неязвенной диспепсии, чем уреазный тест или метод выращивания культуры на средах.

Гистологический метод. Прямая гистологическая визуализация HP после серий биопсийных срезов (по Гимзе, гематоксилин и эозином) является золотым стандартом диагностики HP. Преимущество данного метода - широкая доступность, удобства хранения и транспортировки, возможность оценки в любое время, любым специалистом, который при необходимости может провести ретроспективный анализ. Гистологический метод позволяет также параллельно провести морфологическую оценку поврежденной слизистой оболочки, установить степень обсемененности материала HP. Основным недостатком метода является необходимость наличия гистологической лаборатории и определенные трудности, связанные с интерпретацией и оформлением результатов.

Быстрый уреазный тест. Наиболее широко используемая модификация - так называемый CLO-тест, при котором биоптат помещают в агар, содержащий мочевину и индикатор рН. Гидролиз мочевины под воздействием хеликобактерной уреазы приводит к увеличению рН агара и вызывает изменения окраски в течение от 5-20 мин до 24 ч. Преимуществом данного метода является быстрота получения предварительного результата непосредственно в эндоскопическом кабинете. Этот метод прост в выполнении, но бывает положительным при наличии активной инфекции. Принцип метода - образовавшийся благодаря уреазной активности аммиак вызывает сдвиг рН среды в щелочную сторону, что обусловливает окраску индикатора (фенилрота).

Бактериологический метод. Культивирование бактерий HP является очень сложной и дорогостоящей задачей, требующей специального лабораторного оборудования, строжайшего соблюдения всех правил забора, транспортировки, подбора специальных сред и инкубационного окружения и поэтому практически не выполним в настоящее время в большинстве практических медицинских учреждений Украины. Однако этот метод является незаменимым при определении чувствительности HP к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам, особенно в случаях резистентности к проводимой терапии.

Цитологический метод. С целью диагностики HP готовят мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, окрашивают по Гимзе. При световой микроскопии с увеличением в 900 раз исследуется под иммерсией по 9 полей зрения в каждом препарате. При обнаружении HP, которые имеют характерный вид, проводится количественный подсчет микробных тел по методике Л.И. Аруина (1991) и определяется степень обсеменения. Наличие в препарате до 20 микробных тел соответствует низкой степени обсеменения (+), от 20 до 50 - умеренной (++), свыше 50 - высокой (+++). Специфичность и чувствительность цитологического метода 89-97%. Главные достоинства метода - высокая чувствительность и специфичность, возможность быстро получать результаты (методика занимает до 3 ч). Методика позволяет определять степень инфицирования слизистой оболочки и позволяет в динамике контролировать качество лечения антибактериальными препаратами.






Наиболее просматриваемые статьи: