Карциноидный синдром (продолжение...)

Карциноидный криз- угрожающее жизни осложнение карциноидного синдрома. Клинические проявления криза включают резкие колебания артериального давления, стридорозное дыхание, приливы, спутанность сознания и в наиболее тяжелых случаях- кому. Криз может возникать спонтанно, во время диагностического исследования, анестезии или операции.

Диагностика

Лабораторная диагностика карциноидных опухолей основывается на исследовании серотонина и его метаболитов в моче. Наиболее распространенный тест- определение экскреции 5-ОИУК в суточной моче, которая в норме не должна превышать 9 мг/сут.

Биохимические показатели могут быть искажены при употреблении продуктов, содержащих большое количество серотонина (бананы, грецкие орехи, цитрусовые, киви, ананасы), приеме препаратов раувольфии, фенотиазинов, салицилатов, а также при патологических состояниях, осложненных кишечной непроходимостью, когда экскреция 5-ОИУК может увеличиваться до 9-25 мг/сут.

Иммунофлюоресцентные исследования подтверждают наличие нейропептидов в карциноидных опухолях.Было проведено сравнение чувствительности и специфичности методов измерения содержания в плазме серотонина, субстанции Р и нейротензина для диагностики этих опухолей. По этим данным чувствительность тестов распределилась следующим образом: выделение 5-ОИУК -73%, содержание в плазме субстанции Р - 32%, нейротензина- 41%.

Хотя триптофан является субстратом для синтеза серотонина, его содержание в сыворотке остается у большинства больных в пределах нормы, у некоторых пациентов оно снижено. Изредка можно обнаружить признаки пеллагры.

Определение карциноэмбрионального антигена (СЕА) в диагностике карциноидных опухолей также имеет определенный смысл: его уровень обычно нормальный или минимальный. Если же концентрация СЕА повышена, следует подозревать другую опухоль.

Хотя впервые хромогранин был выявлен в феохромоцитоме, оказалось, что он синтезируется и секретируется другими нейроэндокринными опухолями. Хромогранин обнаруживается в крови больных карциноидными опухолями даже в более высокой концентрации, чем в крови больных доброкачественной и злокачественной феохромоцитомой. Кроме того, повышенный уровень хромогранина наблюдается и при островково-клеточной или мелко-клеточной карциноме.

Комплексная топическая диагностика карциноидов предусматривает рентгенологическое исследование, КТ, ультразвуковое сканирование, применение иммуноауторадиографических методов определения гормонов в крови, селективную артерио- и флебографию, сцинтиграфию с индием-111-октреотидом и морфологическое исследование биоптата.

Выявление самой опухоли затрудняет малый ее размер. Иногда отсутствуют даже ориентировочные данные о локализации процесса для начала целенаправленного поиска.

В части случаев некоторые клинические проявления заболевания в зависимости от локализации могут облегчить эту задачу. Клиническая картина карциноида тонкой кишки весьма неспецифична и неопределенна (кишечный дискомфорт- метеоризм, неустойчивый стул, нечеткая боль в животе). В таких случаях решающее значение приобретают лапаротомия и биопсия опухоли. Новообразования легких и бронхиального дерева можно верифицировать с помощью бронхоскопии.

Диагноз подтверждают результаты количественного определения уровня серотонина в крови и 5-ОИУК в моче, в ряде случаев диагностическое значение имеет гипергастринемия.

Карциноидные опухоли имеют на поверхности клеток рецепторы, обладающие высоким сродством к гормону соматостатину. В 87% случаев они присутствуют как в первичной опухоли, так и в метастазах. В связи с этим в последние годы наряду с перечисленными методами используется исследование с радионуклидами.

Сцинтиграфия с октреотидом, меченным радионуклидом 111In, основана на том, что октреотид взаимодействует с рецепторами соматостатина в различных органах и тканях, что позволяет выявлять локализацию карциноидных и других нейроэндокринных опухолей.Исследователи сопоставили информативность сцинтиграфии с меченым октреотидом и обычных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография) у 80 больных. Чувствительность сцинтиграфии с 111In-октреотидом составила 58%, а обычных методов исследования- 9-48%.На основании обследования 41 больного с гастроэнтеропанкреатическими нейроэндокринными опухолями пришли к выводу о том, что сцинтиграфия с 111In-октреотидом позволяет определить локализацию первичной опухоли, стадию болезни и рецепторный статус опухоли.

Были сообщения о клонировании 5 различных подтипов рецепторов соматостатина, которые принадлежат с семейству из 7 рецепторов. Соматостатиновые рецепторы связаны с G-белком и имеют самостоятельную экспрессию в тканях. Так, рецептор подтипа 2 ответствен за ингибирующий эффект освобождения гормонов из эндокринных клеток, рецептор подтипа 3 участвует в процессе апоптоза, рецепторы подтипов 1, 2 и 5 опосредуют ослабление сигнала роста (показано in vitro). Кроме октреотида в настоящее время имеется еще два аналога соматостатина- ланреотид и октастатин. Все перечисленные аналоги связываются с одинаковыми рецепторами подтипов 2 и 5.

Применение всего комплекса современных методов исследования (рентгеноскопия, эндоскопия, селективная артерио- и флебография, УЗИ, КТ, радионуклидные исследования, определение гормонов в крови, иммуногистохимическое исследование биоптатов опухоли) обеспечивает правильный диагноз в 76,9% случаев.

Лечение карциноидов преимущественно хирургическое. В зависимости от конкретной клинической ситуации задачей оперативного пособия может быть иссечение первичной опухоли и/или паллиативная резекция метастазов, перевязка или чрескожная эмболизация печеночных артерий с целью нарушить питание опухоли и уменьшить проявления карциноидного синдрома.

Возможные варианты хирургического лечения определяются локализацией опухоли, наличием или отсутствием метастазов.

При карциноидах тощей и подвздошной кишки, как правило, производят резекцию кишки и соответствующего сегмента брыжейки, при локализации опухоли в области илеоцекального сфинктера- правостороннюю гемиколэктомию. Некоторые авторы считают, что при карциноиде тонкой кишки, помимо резекции пораженного участка кишки, необходимо удаление прилегающих лимфатических узлов. По различным данным, выживаемость после радикальной операции на тонкой кишке колеблется от 40 до 100%.

При карциноиде аппендикса показана аппендэктомия, а при поражении лимфатических узлов брыжейки и больших (> 2 см) карциноидах -гемиколэктомия.

При карциноидах толстой кишки показана гемиколэктомия. 5-летнее выживание- в 25 % случаев, 10-летнее- в 10%.

Паллиативная операция заслуживает внимания в тех случаях, когда радикальная невозможна. Представляется целесообразным удаление наиболее крупных метастазов и, если возможно, основного опухолевого узла с последующей химиотерапией.

В случаях тяжелых проявлений карциноидного синдрома, не отвечающих на лечение лекарственными препаратами, применяется лигирование или эмболизация печеночной артерии. Приливы и диарея сразу после операции прекращаются у всех больных, через год -у 60 %.

В связи с трудностью определения локализации и технической сложностью удаления карциноидов вопрос о возможности химиотерапии является весьма актуальным. Нет единого мнения о том, в каких случаях и когда нужно начинать лечение. Многие придерживаются той точки зрения, что химиотерапия должна проводиться при генерализации процесса, а также после оперативного вмешательства при наличии прогностически неблагоприятных симптомов: нарушения функции печени, высокой экскреции 5-ОИУК, поражении сердца.

Высокоэффективных методов химиотерапии не разработано. Наиболее часто употребляемые в монорежиме цитостатики- стрептозоцин, доксорубицин, 5-фторурацил, дактиномицин, этопозид, цисплатин, дакарбазин и др.- эффективны менее чем в 30% случаев. Комбинированный режим лечения не приносит существенного улучшения результатов (максимальный эффект- до 40%). Длительность ремиссии при химиотерапии обычно варьирует от 4 до 7 мес. Ввиду отсутствия длительного и выраженного эффекта, токсичности цитостатиков и наличия хороших препаратов (октреотид) для симптоматического лечения некоторые авторы ставят под сомнение целесообразность химиотерапии и оставляют ее как резерв в случае быстрого прогрессирования болезни и неэффективности других методов лекарственного лечения. Начинать лечение необходимо с небольших доз химиотерапевтических препаратов, так как лизис опухоли может привести к массивному выбросу медиаторов и вызвать карциноидный криз.

При комплексной химиотерапии более эффективны комбинации стрептозоцин + 5-фторурацил или стрептозоцин + доксорубицин. При анапластических нейроэндокринных опухолях эффект удается получить у 67% больных, при типичных опухолях из островковых клеток- только у 14%, при классической карциноидной опухоли- у 10-30% длительностью не более 3 мес; при лечении нейроэндокринных опухолей длительность эффекта составляет более 2 лет.

Комбинация цисплатин + этопозид при лечении анапластических опухолей эффективна в 67% случаев и безрезультатна при классической карциноидной опухоли. При распространенном процессе химиотерапия является первой линией лечения для злокачественных эндокринных опухолей поджелудочной железы и верхних карциноидов. Для опухолей с высоким пролиферативным индексом предпочтительнее комбинация цисплатин + этопозид.

В качестве симптоматического лечения находят применение антагонисты серотонина (ципрогептадин, метисергид). Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина увеличивают концентрацию серотонина в тканях головного мозга. Некоторые антидепрессанты - флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), флувоксамин (лувокс), пароксетин (паксил) могут быть использованы для симптоматической терапии. Блокаторы Н1 и Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, дифенгидрамин/димедрол) эффективны при карциноидах, продуцирующих преимущественно гистамин. Лоперамид (имодиум) используется для купирования диареи.






Наиболее просматриваемые статьи: