Опухоль головного мозга: метастазы

Метастазы опухоли в головной мозг встречаются приблизительно в 10 раз чаще, чем первичные новообразования. Чаще всего обнаруживают метастазы в мозг при раке легких (50%), раке молочной железы (15-20%), меланоме (10%) и раке толстой кишки и щитовидной железы (5%). Рак предстательной железы, яичников, лимфогранулематоз дают метастазы в головной мозг редко. Приблизительно 40% первичных опухолей мозга составляют глиальные опухоли (астроцитомы, глиобластомы). И еще около 30% составляют менингиомы и другие мезенхимальные опухоли.

У приблизительно 1/3 больных с внутримозговыми метастазами в день госпитализации первичная опухоль не находится. Врачи должны помнить, что всегда существует вероятность принять генерализацию экстрацеребрального опухолевого процесса за первичное новообразование мозга.

Внимание. Компьютерная томография (КТ) без контрастирования – не совсем надежный метод  диагностики метастазов и опухолей мозга.

Ведение пациенте после нейрхирургической операции

Врачи должны уложить больного в кровать с поднятым головным концом 20-45 градусов. Если САД < 90 мм рт. ст. – головной конец кровати переводят в горизонтальное положение стабилизации гемодинамики. Далее налаживают проведение стандартного мониторинга: артериальное давление, ЧСС, ЧДД, SpO2, температуры тела и капнографии, если проводится ИВЛ.

Если сознание больного отсутствует, врачи продолжаютпроведение ИВЛ в режиме CMV или SIMV+PS. Следует избегать гипервентиляции (PaCO2 < 30 и PetСO2 < 32 мм рт. ст.), поскольку возможно усиление церебральной ишемии. И гиповентиляции (PaCO2, PetСO2 > 45 мм рт. ст.) – рост ВЧД как результат вазодилатации.

Медики подробно выясняют у анестезиолога и нейрохирурга об исходном состоянии пациента, характере заболевания, сопутствующей патологии, кровопотере, особенностях течения операции и анестезии. Какую инфузионную и медикаментозную терапию получил человек во время операции. Именно от этой информации будет зависеть дальнейшее лечение пациента. В первую очередь врачам необходимо определиться, и лучше всего это сделать коллегиально, стоит ли продлить седацию и ИВЛ в послеоперационном периоде, или сразу будить пациента? Надо понимать, что само по себе вмешательство на головном мозге не является показанием для пролонгированной седации и ИВЛ. Более того, чем быстрее пациент будет экстубирован и активирован в послеоперационном периоде, тем ниже риск развития послеоперационных осложнений.

Другое дело, что часто седацию и ИВЛ приходится использовать как компонент лечения пациента. Например – при ТЧМТ, у пациентов с внутричерепной гипертензией, судорожным синдромом, при наличии комы и т.д. При восстановлении сознания, для перевода пациента на самостоятельное дыхание рекомендуют использовать любой удобный врачу режим вспомогательной вентиляции. Длительность периода перехода к самостоятельному дыханию зависит от многих условий. И задача врача – определить оптимальную его продолжительность. Убедившись, что мышечный тонус, функции глотания и дыхания у пациента восстановились, врач проводит экстубацию. Совет: не экстубируйте больного, пока сознание у него не восстановлено.

Далее оценивают послеоперационный неврологический статус пациента. Это важнейшая отправная точка для диагностики послеоперационных осложнений. Тем более, что классический нейромониторинг с контролем внутричерепного давления, электроэнцефалограммы, проведением церебрального микродиализа и т.д, для подавляющего большинства отделений недоступен. Ели до хирургического вмешательства пациент не имел, или имел минимальный неврологический дефицит, а на момент осмотра отмечается значительная отрицательная динамика, следовательно, вмешательство прошло не совсем благополучно. Об этом врачи должны немедленно информировать нейрохирурга. Если на момент осмотра состояние пациента стабильное, а в последующие часы и дни неврологические нарушения будут нарастать, необходимо искать причину этих осложнений (чаще инфаркт, ВЧГ) и проводить соответствующую терапию.

Чтобы объективно оценить состояние поступившего в больницу человека, введение седативных средств должно быть прекращено. Стандартизированные оценочные системы облегчают этот процесс, и обязательны, если неврологический статус должен быть сравнен с более ранними исследованиями. Шкала комы Глазго (ШКГ) – самая популярная и доступная, позволяет оценить уровень сознания пациента.

Схема мозга

Обследование

  • Общий анализ крови;
  • Глюкоза в крови;
  • Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды);
  • Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;
  • Лактат крови;
  • Мочевина, креатинин в крови;
  • Основные параметры гемостаза;
  • Контролируется ЭКГ ;
  • Рентгенография легких, если проводится ИВЛ.

Другие диагностические исследования проводятся по показаниям. При нарастании неврологической симптоматики показано проведение повторной компьютерной томографии головного мозга.

Послеоперационный период — общие методы лечения

Инфузионная терапия

Следует начать инфузию 0,9% натрия хлорида, а лучше, сбалансированных солевых растворов нормальной осмолярности, со скоростью около 100 мл в час. Ориентировочный суточный объем жидкости у стабильного больного –должен составлять 25-40 мл/кг/сутки. Уровень САД должен быть в пределах 100-160 мм рт. ст., если нет специальных показаний для поддержания иного уровня АД. Гипотензия – увеличивает риск вторичных ишемических повреждений. Гипертензия – приводит к увеличению частоты послеоперационных кровотечений.

В подавляющем большинстве случаев рецидив кровотечения возникает на протяжении первых 4 часов после операции. Т.е мероприятия по контролю за гемодинамикой должны проводиться особенно тщательно.

Обезболивание

Учитывая, что практически все нестероидные противовоспалительные препараты проявляют отчетливое антитромбоцитарное действие, их применение увеличивает риск внутричерепного кровотечения. И поэтому их лучше не назначать.

Для послеоперационного обезболивания назначают парацетамол по 1г 3-4 раза в сутки.

В тех случаях, когда больной не может самостоятельно принимать таблетированные формы препаратов, применяют метамизол натрия (Анальгин) в/в струйно – 50%-2,0 3 раза в сутки или парацетамол (Перфалган) по 1 г 3 раза в сутки в/в капельно.

Если прием парацетамола или метамизола не обеспечил достаточного контроля боли, назначаются опиаты в низких дозах. Для предотвращения осложнений организуйте соответствующее наблюдение за пациентом.

Внимание. Следует помнить, что «стандартные» дозы опиатов могут вызвать остановку дыхания у этих пациентов.

Поддержание нормального уровня глюкозы в крови

На сегодняшний день рекомендуется либеральный подход: необходимо поддерживать уровень глюкоза в крови в пределах 4,4-10 ммоль/л.

Антибиотикопрофилактика

Частота гнойных осложнений после нейрохирургических вмешательств достаточно высока (0,2-11%) и сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Периоперационная антибиотикопрофилактика показана всем больным с краниотомией. Терапию продолжают в послеоперационном периоде в течение 6-24 часов.

Послеоперационный период — специальные методы лечения

Обсуждаемые в этой части статьи рекомендации могут быть использованы для симптоматической терапии пациентов с опухолями мозга и метастазами опухоли в мозг, у которых нейрохирургическое вмешательство не проводилось.

Кортикостероиды

Кортикостероиды позволяют уменьшить отек, вызванный опухолевым процессом. Препаратом выбора считается дексаметазон, характеризующийся сильным противовоспалительным действием в сочетании с низкой минерало-кортикоидной активностью. Его назначают в предоперационном периоде, вводят во время операции. И продолжают введение в послеоперационном периоде. Если нет других указаний, дексаметазон при тяжелом состоянии больного, признаках внутричерепной гипертензии, назначают в дозе в дозе 4-8 мг 4 раза в сутки в/в. Клинический эффект в виде уменьшения очаговых расстройств и симптомов внутричерепной гипертензии обычно заметен уже через двое суток после начала терапии кортикостероидами. И достигает максимума на 4-6 сутки. После этого дозы кортикостероидов начинают постепенно снижать и, в большинстве случаев, прекращают введение, приблизительно, через две недели после начала лечения.

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) часто осложняет течение послеоперационного периода. У нейрохирургических больных, кроме субъективно неприятных ощущений, ПОТР может напрямую увеличить риск неблагоприятного исхода, так как приводит к повышению внутричерепного и артериального давления. Для профилактики ПОТР наиболее эффективны селективные блокаторы серотониновых 5-HT3-рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2 раза в сутки в/в. Но высокая стоимость ограничивает возможность применение этих препаратов. Дроперидол, применяемый в дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сутки, и практически безопасен (почти не удлиняет интервал Q-T) и достаточно эффективен для лечения и профилактики ПОТР. Если использовать более вы-сокие дозы, риск побочных эффектов дроперидола резко возрастает.

Врач должен обратить внимание медицинских сестер, что дроперидол должен точно дозироваться. А для его введения должны использовать-ся 1 мл, в крайнем случае, 2 мл шприцы.

Пропофол, вводимый в/в дозе 20 мг, может использоваться в качестве неотложной помощи при упорной рвоте. Но длительность его противорвотного действия ограничена по времени. Длительная инфузия пропофола со скоростью 1 мг/кг в час дает возможность пролонгировать его противорвотное действие.

Дексаметазон чаще используют в качестве противоотечного средства при опухолях головного мозга. Но он, особенно в сочетании с дроперидолом, обладает довольно значительной профилактиче-кой противорвотной активностью. Для профилактики ПОТР вводят 8 мг в/в 1-3 раза в сутки. Увеличение дозы дексаметазона не приводит к усилению его противорвотного действия.

Из перечисленных в этом разделе препаратов, блокатор дофаминовых рецепторов метоклопрамида гидрохлорид (Церукал), пожалуй, наиболее часто используемый в нашей стране препарат для профилактики и лечении ПОТР, но на самом деле он значительно уступает им по антиэметическому действию, а побочные эффекты встречаются чаще. Метоклопрамид вводят по 10 мг 3-4 раза в сутки в/в.

Противосудорожная терапия

Противосудорожная терапия проводится в до- и послеоперационном периоде при наличии у пациентов эпилептических приступов. А также с целью профилактики в послеоперационном пери-де при опухолях мозга, даже если приступов ранее не было.

Вальпроат натрия (Депакин) является препаратом выбора, так как эффективен при генерализованных и фокальных формах эпилепсии. К тому же препарат способен улучшить настроение больных, что достаточно актуально для пациентов с этой патологией. Назначают вальпроат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки.

Также с успехом используют карбамазепин (Финлепсин) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки. Обычно введение антиэпилептических средств продолжают в течение 1-2 недель, а при возникновении судорог — пожизненно.




Наиболее просматриваемые статьи: