Рак поджелудочной железы (продолжение...)

  • Компьютерная томография. На основании данного, дополнительного, метода исследования выявляются увеличение размеров и неоднородность железы, опухоль с неровными и нечеткими контурами, определяется потеря дифференциации парапанкреатической клетчатки. Примерно у 90% больных компьютерная томография выявляет косвенный признак рака поджелудочной железы – расширение внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе.
  • Ультразвуковое исследование. При раке поджелудочной железы на сонограммах выявляется увеличение размеров железы, нечеткость ее контуров, расширение протоков; паренхима ее может быть гомогенной или содержать гетерогенные эхоструктуры. Из-за поглощения ультразвука опухолью может исчезать задняя граница поджелудочной железы. Определяются симптомы билиарной гипертензии – расширение внутрипеченочных и общего желчного протоков, увеличение желчного пузыря.

    Эндоскопические методы:

    • Фиброгастродуоденоскопия – позволяет выявить признаки сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки. При прорастании опухолью этих органов возможен визуальный осмотр опухоли и биопсия.
    • Пероралъная панкреатохолангиоскопия – позволяет провести визуальный осмотр главного панкреатического и общего желчного протоков, выявить опухоль или стеноз протоков.
    • Лапароскопия – позволяет выявить признаки механической желтухи: желто-зеленая окраска нижней поверхности печени, растянутый, напряженный желчный пузырь. Иногда в отлогих местах брюшной полости на фоне макроскопически неизмененной печени обнаруживается асцит.

    Рентгеноэндоскопическая диагностика проводится с использованием метода эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии под рентгенотелевизионным контролем (ЭРПХГ под РТВК). На холангиограммах определяют сегментарные стенозы с престенотическими расширениями, равномерное сужение протока железы или полная его закупорка, при механической желтухе – стриктура внепеченочных желчных протоков.

    Рентгенохирургическая диагностика

    • Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Антеградное введение контрастного вещества в желчные протоки через иглу Хиба, проведенную через кожу и паренхиму печени под РТВК, выявляет картину механической желтухи, характеризующуюся расширением желчных протоков, напряженным желчным пузырем.
    • Ангиография (спленопортография, целиакография, мезентерикогра-фия) – позволяет установить смещение артерий, их сужение с «изъязвлением» контуров, скопление контрастного вещества в артериальной фазе, смещение, стеноз или окклюзию вен, ригидность стенок сосудов, возникновение «опухолевидных» сосудов, неравномерное контрастирование в паренхиматозной фазе.

    Радионуклидное исследование. Панкреатосцинтиграфия с применением селенметионина (75Sе-метионина) выявляет «холодные очаги», соответствующие локализации опухоли, деформацию и нечеткость контуров железы, блок выведения радиофармпрепарата (РФП) в кишечник.

    С помощью 131I-бенгальского розового диагностируется обтурация общего желчного протока. Клиренс РФП из крови при полной его обтурации замедляется, а его экскреция в кишку не определяется даже на вторые сутки обследования. Характерные признаки неполной обтурации – централизация радиоактивности над воротами печени и желчным пузырем, замедление или уменьшение скорости поступления радионуклида в кишечник. Препарат исчезает из печени примерно через 8 ч.

    Установление диагноза рака поджелудочной железы представляет большие трудности и возможно только на основании вышеперечисленных методов исследования в специализированных лечебных учреждениях.

    Дифференциальная диагностика

    Отличительными признаками механической желтухи являются билирубинурия, билирубинемия, отсутствие уробилина в моче и стеркобилина в кале.

    Концентрация прямого билирубина в крови при механической желтухе растет, главным образом, за счет билирубиндиглюкуронида. Уробилиноген образуется в кишечнике из билирубина, выделившегося с желчью, всасывается в кровь и выделяется с мочой, затем окисляется в уробилин. При механической желтухе, вследствие нарушения поступления желчи в кишечник, наблюдается отсутствие уробилина в моче. Наличие уробилина в моче характерно для паренхиматозной желтухи при циррозах, гепатитах и гемолитической желтухи. Нарушение поступления билирубина в кишечник из-за механического препятствия для оттока желчи ведет к отсутствию стеркобилина в кале при механической желтухе. При гемолитической желтухе вследствие повышенного распада эритроцитов содержание стеркобилина в кале повышается, а содержание билирубина в моче отсутствует, так как непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр.

    Лечение

    Лечение рака поджелудочной железы – один из наиболее сложных разделов онкологии. Трудности лечения, прежде всего, связаны с тем, что больные раком поджелудочной железы – это лица пожилого и старческого возраста с массой сопутствующих заболеваний и распространенным опухолевым процессом с поражением смежных органов.

    Хирургический метод лечения на современном этапе является ведущим методом лечения рака поджелудочной железы. Различают радикальные и паллиативные операции. К радикальным операциям при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальные резекции в разных модификациях, резекцию тела и хвоста железы, тотальную панкреатодуоденэктомию.

    Паллиативные операции выполняются с целью улучшения качества жизни пациентов и направлены на устранение болевого синдрома, механической желтухи, непроходимости двенадцатиперстной кишки. Различают следующие варианты паллиативных операций: наложение билиодигестивных анастомозов между желчным пузырем или общим желчным протоком и тонкой кишкой или желудком; «бескровное желчеотведение».

    Операбельность при раке поджелудочной железы составляет от 10 до 25%. Послеоперационная летальность, достигающая 25-40%, зависит от стадии опухоли. Основными причинами послеоперационной летальности являются изменения в культе железы, несостоятельность панкреатоеюнального анастомоза, печеночная недостаточность.

    Средняя продолжительность жизни больных с установленным диагнозом рака поджелудочной железы составляет:

    • без операции – около 6 мес.;
    • после радикальной операции – 1,5-2 года (в зависимости от стадии опухоли);
    • после паллиативной операции – 6-12 мес.

    Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») - вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой.

    Выполняются различные рентгенобилиарные вмешательства:

    • Чрескожная реканализация гепатикохоледоха.
    • Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков - чрескожная чреспеченочная установка дренажа – трубки из синтетического материала, катетера в желчный проток под РТВК. Применяется самостоятельно или как этап подготовки к хирургической операции или эндобилиарному протезированию.
    • Чрескожная гепатикохолангиостомия.
    • Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование) - чрескожная чреспеченочная установка эндопротеза из синтетического материала или нитинолового эндопротеза в месте стриктуры желчного протока под РТВК. Возможна интраоперационная имплантация.

    Средняя продолжительность жизни при выполнении эндобилиарного протезирования в качестве альтернативы паллиативной операции составляет 6-12мес.

    При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии:

    • Дистанционная гамма-терапия.
    • Облучение тормозным излучением.
    • Облучение быстрыми электронами.

    Проводятся предоперационные, интраоперационные и послеоперационные курсы облучения. Средняя продолжительность жизни больных, получавших лучевую терапию по поводу рака поджелудочной железы, составляет 12-13мес, а в комбинации с паллиативными операциями – около 16мес. Внутри- и внегоспитальная летальность связана с раковой интоксикацией и кахексией, местными и общими лучевыми реакциями.

    Химиотерапия применяется самостоятельно в случаях невозможности проведения другого лечения при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения. Эффективность монохимиотерапии составляет 15-30%, полихимиотерапии - 40%, при этом удается добиться только частичной регрессии опухоли.

    Прогноз

    Неблагоприятный. Как правило, диагноз устанавливается после появления клинических признаков в запущенной стадии. Больные погибают от быстро нарастающей интоксикации и кахексии, механической желтухи, кишечной непроходимости и других осложнений. Пятилетняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения по данным различных авторов составляет 8-35 %.






    Наиболее просматриваемые статьи: