Рак прямой кишки (продолжение...)

В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм - накануне операции используется оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор используется в качестве волемического слабительного за 18-20 ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает 3 л лаваж-раствора по 200 мл с интервал 20-30 мин. Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку.

При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В предоперационном периоде антибиотики назначаются лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления.

Вопрос о выборе вида операции при раке прямой кишки очень сложен и зависит от многих факторов: локализации опухоли, макро- и микроскопического строения, степени распространения опухолевого процесса и общего состояния больного.

Клинико-анатомические и морфологические исследования показали, что для соблюдения принципов радикализма операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2-5 см, а от верхнего полюса на 12-15 см.

Следовательно, одним из основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли.

До последнего времени у больных нижнеампулярным раком, независимо от степени распространения опухоли, наиболее широко применяемым видом оперативного вмешательства являлась экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке, называемая брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки по Кеню-Майлсу.

В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни разработана новая философия хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, подразумевающая выбор вида оперативного вмешательства в строгом соответствии со степенью распространения опухолевого процесса. При этом выполняются 8 видов оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки:

  • Секторальная резекция прямой кишки и анального жома. Включает удаление сегмента наружного сфинктера и стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с последующим восстановлением их целостности. Выполняется при переходе на анальный канал опухоли, занимающей менее трети окружности, инфильтрирующей волокна внутреннего сфинктера.
  • Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректо-анального анастомоза. Выполняется при гигантской ворсинчатой опухоли, малигнизированной ворсинчатой опухоли или злокачественной опухоли нижнеампулярного отдела, расположенной выше зубчатой линии, инфильтрирующей подслизистый слой.
  • Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал. Удаляется прямая кишка, но анальный канал и анальные сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал и формируется коло-анальный анастомоз. Эта операция выполняется, когда опухоль занимает менее полуокружности кишечной стенки, расположена на расстоянии 5-6 см от края заднего прохода, без прорастания в клетчатку.
  • Брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера и его моделированием из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием коло-анального анастомоза с оставлением избытка слизистой. В отличие от предыдущей операции производится удаление внутреннего сфинктера и последующее его создание гладкомышечного лоскута низводимой ободочной кишки. Показана при опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки, инфильтрирующей ее внутренний мышечный слой, при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы.
  • Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки в рану промежности и формированием серозно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы. В отличие от типичной операции завершается не формированием абдоминальной колостомы а низведением ободочной кишки в рану промежности, формированием промежностной колостомы и искусственного гладкомышечного жома. Выполняется при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки без прорастания в окружающую клетчатку, занимающих не более полуокружности кишечной стенки, без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
  • Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы. Отличается от предыдущей операции созданием S- или W-образного резервуара. Показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, занимающем не более полуокружности кишечной стенки, без прорастания в параректальную клетчатку у лиц трудоспособного возраста и при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний.
  • Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке. Показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, прорастающего в клетчатку, с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах.
  • Эвисцерация таза, включающая удаление прямой кишки, предстателной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и лимфатических коллекторов. Показана при местно-распространенных опухолях прямой кишки с прорастанием в заднюю стенку мочевого пузыря, семенные пузырьки, предстательную железу.

При локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки и расположении ее от края заднего прохода на 7-9 см операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной кишки в анальный канал Противопоказанием к выполнению этой операции могут служить осложнения рака перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в области опухоли.

Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при раке прямой кишки является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, в настоящее время вряд ли приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации. По данным НИИ проктологии более чем у 68 % больных раком прямой кишки опухоль располагается вне зоны запирательного аппарата прямой кишки, а следовательно, существуют предпосылки его сохранения с соблюдением принципов радикализма.

Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении нижнего полюса опухоли на расстоянии 10 см и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли нужно отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса - на 12-15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу «конец в конец». При «высоких» передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный колоректальный анастомоз нитями на атравматической игле. При «низких» передних резекциях анастомоз удобнее накладывать с помощью сшивающих аппаратов.

При использовании техники двойного прошивания (Dobli-stapling anasto­mosis), заключающейся в ушивании культи прямой кишки линейным аппаратом с дальнейшим наложением колоректального анастомоза по типу «конец в конец» циркулярным сшивающим аппаратом, возможно достаточно легко выполнить низкую переднюю резекцию с расположением анастомоза на 1-2 см выше зубчатой линии. Важно подчеркнуть, что независимо от способа формирования анастомоза необходима его проверка визуально и путем раздувания кишки воздухом.

Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняется операция Гартмана, которая заключается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней брюшной стенке. В определенных случаях в последующем возможно восстановление непрерывности кишки. При этом культя прямой кишки часто уменьшается в размерах и окутывается спаечным процессом.

Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с превентивной колостомой, при которой ободочная кишка, вместо низведения в анальный канал, выводится на переднюю брюшную стенку.

Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяются после лапаротомии и тшательной ревизии органов брюшной полости. Используется нижнесрединный разрез.






Наиболее просматриваемые статьи: