Возможности и пределы визуализации (продолжение...)

Однако таким характеристикам может соответствовать разный патоморфологический субстрат: серозная жидкость, гной, билома, уринома, лимфоцеле, лизированная кровь, колликвационный некроз в опухолях, миксоидные опухоли и др. Дифференцировать их методами визуализации трудно и часто невозможно. Гной, кровь, жидкость, содержащая детрит, лучше отличаются от серозной жидкости при УЗИ благодаря наличию в них слабого внутреннего эха, а от солидных образований - отсутствием допплеровских сигналов. При повышенном содержании белка в жидкости плотность промежуточная между серозной жидкостью и солидными образованиями. В таких случаях МРТ уточняет их жидкостную природу лучше, чем КТ.

Кровоизлияния приобретают специфический MP-сигнал за счет продуктов превращений гемоглобина не ранее 3-го дня. МРТ - наиболее точный метод распознавания подострых кровоизлияний и надежно удостоверяет бывшее кровоизлияние в течение месяцев. Свежие кровоизлияния хорошо распознаются при КТ благодаря высокой плотности (60-90 ед.), характерной для свернувшейся крови. Этот симптом ярче всего проявляется и дольше всего сохраняется при внутричерепных кровоизлияниях, но не столь выражен, менее постоянен и более кратковременен в других анатомических областях.

Неосложненные кисты проявляются в послойных изображениях характерной картиной в различных органах (гомогенно жидкостная плотность, правильная форма, четкие контуры, не визуализирующаяся или очень тонкая стенка, отсутствие контрастного усиления стенки и полости кисты и допплеровских сигналов). Атипичные кистозные образования - осложненные кровоизлиянием кисты и кистозные опухоли отличаются неоднородной внутренней эхогенностью, промежуточными плотностью и MP-сигналом, более значительной и неравномерной толщиной стенки и ее контрастным усилением, наличием по ходу стенки солидных узелков, выростов от нее в кистозную полость и септ. Большинство этих признаков может наблюдаться также при нагноившихся кистах и абсцессах.

Рентгенодиагностика абсцессов основана на выявлении горизонтального Уровня между жидкостью и газом. Послойными методами абсцесс визуализируется как скопление жидкости независимо от наличия газа в полости. Однако картина неспецифична: гной может иметь разную КТ-плотность и разный МР-сигнал и вследствие этого неотличим от опухолевого детрита. Значительное контрастное усиление богато васкуляризованной грануляционной ткани капсулы, характерное для абсцесса, также не всегда позволяет отличить его от распадающейся опухоли. Иногда капсула абсцесса имеет более специфический сигнал при МРТ. В пользу гнойного процесса часто свидетельствуют распространенная перифокальная воспалительная реакция в окружающей жировой ткани - отек и гиперемия, выявляемые при КТ и еще лучше - при МРТ, и экссудат в прилежащих отделах смежных серозных полостей. В силу недостаточной специфичности роль визуализации сводится главным образом к подтверждению клинически подозреваемого абсцесса. Наиболее специфична радионуклидная визуализация с лейкоцитами, меченными 111In, и иммуносцинтиграфия.

Чувствительность методов визуализации при отображении некоторых тканей и сред и их тканевые характеристики

Метод ис-следова-ния
Газ
Жид-кость
Жид-
кость
с высо-
ким содер-жа-
нием
белка
(гной, детрит)
Излив-
шаяся
кровь
Жир
Из-
весть
Рентге-нография
+++ темный контраст
Неот-личима от мягких тканей
Неот-личима от мягких
тканей
Неот-личима от мягких
тканей
++
темнее мягких
тканей
+++ светлый контраст
УЗИ
++ Эхогенный
+++ Анэ
хогенна
++++ Гипо
эхогенна
Неотли-
чима от других
жид-костей
с белком
++
разная
эхоген
ность
++ эхоген
ная
КТ
++++ D близ -1000
+++ D = 0
или близ 0
++ D = +15+30
++++ в ранней стадии свернув-шаяся
кровь
++++
D= -70-100
++++
D >+70
(до +2-3 тыс.)
МРТ
Отсутствие МР-сигнала**
++++ характер
ный МР-сигнал***
+++
++++ с 3-го дня****
характер
ный
МР-
сигнал
++++ характер
ный
МР-сигнал*****
Отсут-ствие МР-сигнала*

D - плотность, определяемая при КТ (в единицах Хаунсфильда).
* Ярче и длительнее (2-3 недели) после внутричерепных кровоизлияний, в других анатомических областях
менее выражено, менее продолжительно (первые сутки) и менее постоянно.
** Газ неотличим при МРТ от обызвествлений и кортикальной кости.
*** Зависит от технического режима: наиболее показательно в режиме подавления сигнала воды.
**** Зависит от технического режима.
***** Зависит от технического режима: наиболее показательно в режиме подавления сигнала жира.

При солидных патологических образованиях важна структура, которая в послойных изобралсениях может быть гомогенной или гетерогенной. Неоднородность обусловлена смешанным тканевым составом или вторичными изменениями - некрозом (распадом), кровоизлияниями, формированием кист (кистозно-солидные образования), обызвествлениями. В силу исключительной чувствительности к обызвествлениям КТ следует использовать в тех случаях, когда их выявление может способствовать диагностике и дифференциальной диагностике. МРТ, помимо демонстрации подострых кровоизлияний, позволяет распознать зрелую фиброзную ткань по характерному низкому сигналу независимо от технического режима.

Круг дифференциальной диагностики солидных образований суживается при наличии в них жировой ткани (о чувствительности к ней методов визуализации. Она характеризуется более низкой но сравнению с мягкими тканями плотностью при КТ и специфическим MP-сигналом (отличить геморрагические поражения со сходным сигналом помогает специальный режим МРТ). В рассматриваемый круг входят липома (типичны гомогенные характеристики жира на всем протяжении), липосаркома (характеристики жира сочетаются с мягкотканными), ангиомиолипома почек (такое же сочетание), дермоидная киста. Тканевые характеристики при аденомах надпочечников и шванномах часто промежуточные между жировой и мягкотканной и близки к жидкостным за счет высокого содержания в них липидов.

Включения жира наблюдаются в гамартомах легких. Для тератомы характерна пестрая картина - сочетание жировых, жидкостных и мягкотканных характеристик (иногда горизонтальный уровень между жидкостью и всплывающим над ней жиром) со скорлупообразными и органоидными (зубы, кость) обызвествлениями.

Контрастное усиление патологических образований при КТ и МРТ зависит от их васкуляризации:

  • кисты и другие жидкостные образования не усиливаются;
  • солидные доброкачественные образования чаще характеризуются слабым усилением, злокачественные - значительным и неравномерным;
  • можно разграничить активную опухолевую ткань от девитализированной и некроза (важно для выбора места биопсии, оценки результатов терапии и распознавания рецидивов);
  • для инфарктов некоторых органов (почки, селезенки, головного мозга) при контрастировании характерен симптом краевого ободка, обусловленный контрастированием периферии органа за счет коллатеральной циркуляции через капсулярные или оболочечные сосуды.





Наиболее просматриваемые статьи: