Дифференциальная диагностика железодефицитных анемий (продолжение...)

В анализе крови определяется анемия, нередко тяжелой степени, со снижением НЬ до 30-50 г/л. Цветовой показатель близок к норме или умеренно снижен за счет потери железа с мочой. Содержание ретикулоцитов повышено до 3-4 %. Лейкопения (за счет нейтропении) достигает (1,5-3) х 109/л и ниже. Содержание тромбоцитов понижено до (10-50-100) х 109/л, но их аггрегационная способность не нарушена. В биохимическом анализе крови увеличено содержание свободной фракции билирубина, часто повышены уровень сывороточного железа и концентрация свободного гемоглобина за счет внутрисосудистого распада эритроцитов. В моче постоянно обнаруживают гемосидерин. Характерной особенностью болезни Маркиафавы-Микели являются гемолитические кризы, которые развиваются обычно после интеркуррентной инфекции: появляется боль в животе, пояснице, повышается температура тела, выделяется моча черного цвета; при исследовании кала реакция Грегерсена положительная при отсутствии эритроцитов, резко снижается уровень гемоглобина крови. Криз нередко сопровождается тромбозом периферических сосудов. Железодефицитная анемия отличается от пароксизмальной ночной гемоглобинурии отсутствием билирубинемии, гемоглобинурии, гемосидеринурии, спленомегалии.

Гипохромная анемия, не связанная с дефицитом железа, возможна при дефиците ферментов, участвующих в синтезе порфиринов и гема; в этих случаях отмечаются высокое содержание железа в организме и гемосидероз органов. Различают наследственную и приобретенную анемию с нарушением синтеза и утилизации порфиринов.

Наследственная форма чаще наблюдается у мужчин; при этом нарушен синтез АЛК или синтез порфиринов из нее. В результате снижается синтез протопорфирина, необходимого для связывания железа. Железо остается свободным и накапливается в печени (с развитием цирроза печени), в поджелудочной железе (с формированием сахарного диабета), в надпочечниках или половых органах (с развитием их недостаточности).

Клиника. Помимо жалоб гипоксического характера, больных беспокоят жажда и боль в правом подреберье. Кожные покровы приобретают темный цвет за счет отложения порфиринов. Могут увеличиваться печень и селезенка. Гипохромная анемия определяется с детства: вначале легкой степени, затем - средней и тяжелой. Количество ретикулоцитов остается в норме или (реже) снижается. Эритроциты в мазке крови бледные; отмечается их мишеневидность, анизо- и пойкилоцитоз. Количество лейкоцитов и тромбоцитов остается в норме до тех пор, пока не разовьются цирроз печени и признаки гиперспленизма. В костном мозге отмечается выраженная эритронормобластическая реакция, увеличивается количество сидеробластов с кольцевидным расположением гранул железа вокруг ядра. Содержание сывороточного железа повышено до 60-90 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом достигает 100%. После введения десфераля выделяется большое количество железа - 5-10 мг при норме 0,6-1,3 мг. В эритроцитах снижено содержание протопорфирина, повышен уровень копропорфирина, содержание уропорфирина остается в норме. В моче содержание порфиринов и их предшественников не изменено. Иногда снижено содержание АЛК. Лечение проводится витамином В6, что обосновывается активацией синтеза порфиринов под влиянием избытка кофермента витамина В6 - пиридоксальфосфата.

Приобретенная форма. Синтез порфиринов может быть нарушен при свинцовом отравлении у лиц, имеющих контакт со свинцом на производстве: при добыче свинцовых руд, выплавке свинца, производстве белил, сурика, свинцовой пайке. В быту отравление свинцом возможно при употреблении пива из посуды, глазированной кустарным способом, у детей - при игре оловянными солдатиками. Свинец блокирует ферменты, участвующие в синтезе гема: дегидрогеназу АЛК и гемсинтетазу. В результате в моче накапливается АЛК, а в эритроцитах - протопорфирин. Несмотря на высокое содержание протопорфирина в эритроцитах, он не связывается с железом из-за блокады названных выше ферментов. Поэтому, хотя железо накапливается в организме, анемия носит гипохромный характер (сидероахрестическая анемия). Кроме того, при свинцовом отравлении нарушены синтез а-цепей глобина и активность Nа, К-зависимой АТФ-азы, что приводит к снижению уровня калия в эритроцитах и укорочению их жизни. Следовательно, помимо нарушения синтеза гема, имеет место повышенное разрушение эритроцитов, поэтому анемия носит и гемолитический характер.

Клиника. Обычные гипоксические жалобы сочетаются с жалобами, обусловленными свинцовой интоксикацией: снижение памяти, нарушение сна, тремор конечностей, боль в конечностях и по ходу нервов, изменение походки, дизартрия. Иногда появляются эпилептиформные судороги, развивается мозговая кома. Характерна свинцовая колика: схваткообразная боль в животе, запор, не поддающийся обычной терапии. На деснах появляется «свинцовая кайма». Цвет кожи землисто-бледный с сероватым оттенком за счет отложения в коже порфиринов и железа. Гематологические показатели: гипохромная анемия разной степени тяжести, мишеневидность эритроцитов и наличие в них базофильной зернистости. Как правило, повышено количество ретикулоцитов - до 1,6-3%. Количество лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ чаще остаются в пределах нормы. В костном мозге увеличено содержание эритрокариоцитов и сидеробластов с кольцевидным расположением гранул железа вокруг ядра. В сыворотке крови увеличено содержание железа. Наиболее характерным биохимическим признаком является увеличение концентрации АЛК, иногда - ПБГ и копропорфирина в моче; уровень уропорфирина не изменяется. В эритроцитах увеличено содержание протопорфирина (до 540-720 мкмоль/л). Лечение направлено на выведение свинца при помощи комплексона тетацина-кальция: по 20 мл 10% раствора капельно или струйно 1 раз в сутки в течение 3 дней. Обычно требуется 3 курса с перерывом 3-4 дня, чтобы уровень свинца и АЛК вернулся к норме.

Таким образом, свинцовая сидероахрестическая анемия клинически отличается от железодефицитной анемии жалобами неврологического характера, своеобразным цветом кожи, десен, высоким содержанием железа и свободного билирубина в сыворотке крови, мишеневидностью эритроцитов, наличием в костном мозге сидеробластов; в анамнезе можно установить контакт со свинцом.

Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии с гипопластической анемией основана на данных объективного и специального гематологического исследования. При гипопластической анемии кожные покровы бледны, нередки геморрагические высыпания петехиального или синячкового характера, что не свойственно железодефицитной анемии. В анализе крови уровень гемоглобина часто снижен более значительно, чем при железодефицитной анемии, цветовой показатель остается в норме или умеренно изменен в ту или иную сторону. Количество ретикулоцитов обычно снижено, как и количество лейкоцитов и тромбоцитов, что не характерно для железодефицитной анемии. В сыворотке крови содержание железа чаще остается в норме, но может быть повышено или понижено (после кровотечения); иногда повышается содержание свободного билирубина в крови, что также не характерно для железодефицитной анемии.

В пунктате костного мозга резко снижено количество миелокариоцитов, главным образом за счет эритрокариоцитов, истощены гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки, одновременно относительно увеличено содержание лимфоцитов. Типичные изменения кроветворения выявляются при трепанобиопсии: в трепанате уменьшено количество активной кроветворной ткани и увеличено содержание жировой, выражено расстройство кровообращения (отек, полнокровие, геморрагии). Структура кости, как правило, не нарушена, лишь изредка наблюдается рассасывание костной ткани с развитием фибриллярных волокон; очаги бластных клеток отсутствуют. При железодефицитной анемии не наблюдается снижения количества паренхимы костного мозга, напротив, количество эритрокариоцитов увеличено.

Причина гипопластической анемии также отличается от причин железодефицитной анемии. Гипопластическая анемия возникает при воздействии ионизирующей радиации, хлорорганических и бензолсодержащих соединений, некоторых лекарственных препаратов (цитостатики, антибиотики, особенно левомицетин, туберкулостатические средства, пиразолоновые производные, аминазин и др.). Иногда гипопластическая анемия развивается после перенесеного гриппа, инфекционного мононуклеоза, что может свидетельствовать о ее вирусной этиологии. В ее патогенезе участвуют иммунопатологические механизмы. Против клеток костного мозга образуются антитела или Т-клетки-киллеры, иногда только против эритрокариоцитов.

Кроме того, методом культивирования выявлена качественная и количественная неполноценность стромальных клеток костного мозга. Изменена и функция периферических клеток: в эритроцитах нарушен синтез порфиринов, нуклеопротеидов и ДНК, снижена утилизация железа, увеличено содержание фетального гемоглобина, повышена активность ферментов Г-6-фДГ, фосфоглицератгеназы, пируваткиназы. Качественная неполноценность эритроцитов ведет к снижению продолжительности их жизни, повышенному разрушению, увеличению содержания сывороточного железа и свободного билирубина, отложению железа в органах и тканях.

Вариантом гипопластической анемии некоторые авторы считают парциальную красноклеточную анемию, в патогенезе которой важную роль играют аутоиммунные процессы на уровне предшественников эритропоэза: образуются антитела к ядрам эритробластов и эритропоэтину, возможно и прямое действие этиологического фактора на коммитированную клетку эритропоэза. При гипопластической анемии поврежден хромосомный аппарат стволовой клетки; в ряде случаев это и врожденный дефект, а следовательно, и анемия врожденная.

"Руководство по внутренним болезням" Ф.И. Комаров, 2007






Наиболее просматриваемые статьи: