Тромбоцитопения (продолжение...)

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Почти в 95% случаев в основе тромбоцитопений лежит идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). Ее предполагают и диагностируют, когда снижение тромбоцитов не имеет непосредственной связи с какой-либо причиной или условием, способным вызвать это снижение. Ежегодно выявляют 10-125 случаев ИТП на каждый миллион населения. ИТП считается острой, если длится менее 6 мес, более длительное ее существование должно расцениваться как хроническая ИТП. Острая форма ИТП чаще встречается у детей и заканчивается полным выздоровлением у 75 % заболевших. Взрослые чаще страдают хроническим вариантом ИТП, при этом до 5% из них погибают от кровотечения, главным образом от кровоизлияния в мозг. Анализ большого количества больных тромбоцитопенией, которые прошли полноценное обследование, включая исследование костного мозга, показал, что причины тромбоцитопений, отличные от ИТП, были лишь у 4% обследованных. Однако в связи с тем, что специфические критерии для диагностики ИТП на сегодняшний день отсутствуют, ее диагноз основывается только на исключении других причин тромбоцитопений. При этом для правильного определения характера заболевания в равной мере важны данные анамнеза, физикальные особенности пациента, а также клиническая картина и результаты лабораторно-инструментального исследования. Анамнез может помочь в первую очередь при выяснении наследуемой патологии. При наличии аномалий развития у ближайших родственников обследуемого можно заподозрить и выявить наследуемую тромбоцитопению.

Наследуемые и врожденные тромбоцитопений. При отсутствии у пациента лучевой (радиальной) кости думать о наследуемой патологии - ТАР-синдроме (тромбоцитопатия при отсутствии радиальной кости), которая также характеризуется дефектом высвобождения плотных гранул тромбоцита и тромбоцитопатией. Тромбоцитопения, сочетающаяся с дефектом пигментации волос, кожи, сетчатки, обязывает думать о наличии у пациента наследуемой патологии - синдром Чедиака-Хигаси, который также характеризуется дефектом высвобождения гранул тромбоцитов и, как следствие, тромбоцитопатией. Наличие экземы и склонности к инфекционным заболеваниям заставляет всегда предполагать наследуемую патологию - синдром Вискотта-Олдрича, также с дефектом высвобождения плотных гранул тромбоцита и тромбоцитопатией из-за дефекта агрегации тромбоцитов адреналином. Наличие в мазке крови гигантских тромбоцитов дает основание предполагать как наследуемый синдром Мея-Хегглина, так и болезнь Бернара-Сулье. Их отличие заключается в том, что при синдроме Мея-Хегглина можно обнаружить в крови аномальные гранулоциты с крупными включениями, а при болезни Бернара-Сулье выявляется дефект гликопротеина lb, который определяет адгезию тромбоцитов к фактору Виллебранда. Не исключено, что некоторые тромбоцитопении новорожденных вызывает наследуемый дефицит тромбопоэтина.

Что же должен делать врач при выявлении тромбоцитопении, каков алгоритм действия должен считаться оптимальным?

Алгоритм диагностики тромбоцитопении

  1. Убедиться в достоверности данных анализа. Исследование следует обязательно повторить. При этом надо знать, что использование ЭДТА в качестве антикоагулянта при взятии крови может приводить к псевдотромбоцитопении, так как вызывает агглютинацию тромбоцитов. Ее можно выявить при тщательном исследовании мазка крови.
  2. Исключить или выявить сопутствующую патологию. Следует максимально использовать возможности анамнеза, делая особый акцент на наследственность, недавно перенесенные инфекции, прием лекарственных препаратов, выявляя вредные привычки, особенно злоупотребление алкоголем. Это бывает не всегда возможно. Однако быстрое самостоятельное восстановление уровня тромбоцитов в стационаре без лечения заставляет подозревать патогенетический механизм обратимой алкогольной гипофункции мегакариоцитов.

Много дают результаты осмотра, позволяющие выявить патологию внутренних органов и поставить диагноз основного заболевания организма. Определение размеров и консистенции печени, лимфатических узлов, пальмарной эритемы ладоней, сосудистых звездочек, увеличенной селезенки может помочь в диагностике заболевания. Выявление патологии суставов, кожи, скелетных аномалий, анализ неврологического статуса также очень важны. Не лишней бывает и регулярная термометрия для исключения бактериальной или неопластической патологии. Однако следует помнить, что небольшое увеличение селезенки, доступной для пальпации, может быть вариантом нормы - селезенка пальпируется у 10% здоровых детей и у 3% здоровых взрослых. Обязательно наряду с рентгенографией сердца и легких УЗИ почек и, особенно, печени. Мы наблюдали случаи тромбоцитопении при гемангиоме печени и местной коагулопатии потребления.

Главным в распознавании причины тромбоцитопении все же остаются данные лабораторных исследований. Значение цитопении, лейкоцитоза или ненормальной лейкоцитарной формулы не требует специального разговора. Обязательное исследование мочевого осадка и креатинина крови также не дискутируется. Необходимость стернальной пункции некоторыми авторами оспаривается. Мы же полагаем, что она необходима уже на первых этапах диагностического поиска, так как некоторые варианты лейкозов, пернициозной анемии, дебютирующей тромбоцитопенией, а также наследуемых форм амегакариоцитоза можно обнаружить только при анализе стернального пунктата. Исследование морфологии тромбоцитов обязательно (гигантские тромбоциты и др.). Иногда для подтверждения гипоплазии костного мозга требуется трепанобиопсия.

Определение специфических антител к тромбоцитарным антигенам, так же как и продолжительности жизни тромбоцитов, комплемента сыворотки, прямой антиглобулиновый теста и определение IgG, ассоциированного с тромбоцитами, для подтверждения диагноза идиопатической тромбоцитопении нецелесообразны.

Таким образом, наличие тромбоцитопении обязывает врача сделать заключение о ее характере, определить ее самостоятельность, и попытаться раскрыть патогенез.

Лечение

Лечение геморрагического синдрома, вызываемого тромбоцитопенией, всегда создает определенные трудности для врачей.

До начала лечения следует исключить прежде всего вторичную тромбоцитопению. Естественно, после установления диагноза вторичной тромбоцитопении лечение будет заключаться в терапии основного заболевания. Однако при выраженном геморрагическом синдроме необходимо лечить с особым акцентом на тромбоцитопению как основную его причину. Остановимся на лечении наиболее частого заболевания ИТП, обнаруживаемой у 96% пациентов с тромбоцитопенией.

Наличие тромбоцитопении у пациента часто заставляет врача первого контакта - поликлинического, семейного или общепрактикующего - предпринимать экстренные меры не только в плане обследования, но и назначения лекарственной терапии и почти обязательно госпитализировать пациента. В то же время продолжительное наблюдение за больными с тромбоцитопенией, особенно с ИТП, показывает, что экстренная терапия показана только при выраженном кровотечении, представляющем угрозу для жизни. Пациентам без геморрагических проявлений при количестве тромбоцитов в пределах 30 х 109/л не требуется ни госпитализация, ни лечение. Госпитализация показана лицам с угрожающим жизни кровотечением независимо от уровня тромбоцитопении, а также пациентам с кровоточивостью слизистых при уровне тромбоцитов менее 20 х 109/л и тем, которые проживают далеко от места оказания неотложной медицинской помощи или отличаются неадекватным поведением.

Пациенту с нормальной психикой и проживающего там, где медицинская помощь может быть оказана безотлагательно, госпитализация может быть необязательной даже при наличии небольших геморрагии при уровне тромбоцитов более 20 х 109/л. Серьезные геморрагические проявления даже при уровне тромбоцитов в пределах 10 х 109/л бывают лишь в 5 % случаев, а при уровне выше 50 х 109/л даже травмы редко осложняются выраженной кровоточивостью. Содержание тромбоцитов ниже 10 х 109/л осложняется выраженным кровотечением у 40 % больных. Эти соображения и определяют современную врачебную тактику ведения больных тромбоцитопенией.

Предлагаемую тактику можно коротко сформулировать следующим образом.

  1. Если уровень тромбоцитов превышает 50 х 109/л, а геморрагические проявления отсутствуют или минимальны, от специфического лечения целесообразно воздерживаться.
  2. Когда уровень тромбоцитов ниже 20 х 109/л, больным показана специфическая терапия даже при отсутствии геморрагических проявлений.
  3. В тех случаях, когда уровень тромбоцитов менее 50 х 109/л, но имеются дополнительные факторы риска кровоточивости (артериальная гипертония, язва желудка, а также чрезмерно активный образ жизни), лечение тромбоцитопении следует проводить.
  4. Если уровень тромбоцитов в пределах 30 х 109/л, геморрагические проявления отсутствуют, но больной настаивает на лечении, его также следует проводить.





Наиболее просматриваемые статьи: