Тромбоцитопения (продолжение...) |
|
Когда больному показано лечение, медицинская наука предполагает следующие виды лечения: глюкокортикоидная терапия, внутривенное введение иммуноглобулина, комбинированное применение глюкокортикоидов и иммуноглобулина, спленэктомия, введение антирезусной D-сыворотки, переливание тромбоцитной массы.
Глюкокортикоидная терапия. Большинство пациентов отвечают на лечение глюкокортикоидами быстрым подъемом уровня тромбоцитов. Доза в 1,5 мг/кг не должна считаться более эффективной по сравнению с дозой в 0,5 мг/кг. Эффективность дозы всегда удается определить лишь эмпирически. Начальная лечебная доза у взрослого человека 40-80 мг преднизолона в день (по 15 мг каждые 6 ч). Иные глюкокортикоиды не имеют каких-либо преимуществ по сравнению с преднизолоном. Для внутривенного введения следует отдавать предпочтение гидрокортизону в суточной дозе от 200 до 300 мг. Это лечение необходимо проводить в течение 3-4 нед. либо до достижения ремиссии. Последняя может считаться полной, если одновременно с прекращением кровоточивости отмечается подъем количества тромбоцитов, или частичной, когда при остановке кровотечения уровень тромбоцитопении существенно не изменяется. После достижения ремиссии суточную дозу преднизолона можно снижать быстро - по 5 мг в день до 30-40 мг. После этого снижают дозу постепенно - по 2,5-5 мг препарата в неделю. Данный вид лечения почти всегда сопровождается нежелательными явлениями: кушингоидизм, артериальная гипертония, сахарный диабет, стероидные язвы в желудке, увеличение массы тела, формирование катаракты, остеопороз, изменение психики. Это можно наблюдать после 20-недельной терапии преднизолоном даже в дозе 10мг/сут. К сожалению, после отмены лечения достигнутый желательный уровень тромбоцитов сохраняется менее чем у 50 % пациентов. На практике этот эффект терапии имеют лишь от 50 до 3 % леченных больных.
Внутривенное введение иммуноглобулина может повышать уровень тромбоцитов почти в 75 % случаев даже при тяжелой хронической тромбоцитопении.
У 50% больных отмечается подъем уровня тромбоцитов почти до нормы. К сожалению, этот эффект лечения также оказывается кратковременным. В течение последующих 3-4 нед. уровень тромбоцитов снижается почти до первоначального у 75% леченных. До 30% больных, лечившихся внутривенным введением иммуноглобулина, в дальнейшем стали к нему резистентными. Описывается различный режим введения препарата. Одни авторы предлагают вводить его ежедневно в течение 5 дней в дозе по 0,4 г/кг. Другие вводили почти аналогичную дозу - 1 г/кг в течение 2 дней. Однократное введение иммуноглобулина в дозе 0,8 мг/кг дает такие же результаты, как и ранее представленные схемы лечения.
Сопоставляя эффективность лечения иммуноглобулином и глюкокортикоидами, можно заметить, что их действие практически одинаково.
Лечение антителами к резус-фактору, терапия анти-резус-D-сывороткой. Накопленный к сегодняшнему дню опыт применения анти-резус-D глобулина позволяет говорить о том, что он приводит к преходящему подъему уровня тромбоцитов почти у 50 % леченных, этот эффект держится в пределах 2-3 нед. Данная терапия менее эффективна улиц, перенесших спленэктомию.
Спленэктомия при лечении тромбоцитопении показана в следующих случаях:
Во всех остальных случаях тромбоцитопении спленэктомия не рекомендуется.
Переливание тромбоцитной массы. Считается, что переливание одной единицы тромбоцитной взвеси (5-10 х 1010 кровяных пластинок от одной дозы донорской крови в 500 мл) должно приводить к увеличению уровня тромбоцитов на 5-5-10 х 109/л уже в течение первого часа. При отсутствии этого подъема последующие переливания тромбоцитной массы считаются малообоснованными.
Другие способы лечения. Описаны случаи эффективного лечения тромбоцитопении азатиоприном, циклофосфамидом, винкристином, винбластином, колхицином, а-интерфероном, циклоспорином, аминокапроновой кислотой, плазмаферезом, облучением селезенки и др. Однако до настоящего времени эффективность ни одного из этих способов лечения пока не имеет серьезного подтверждения в многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях.
"Руководство по внутренним болезням" Ф.И. Комаров, 2007