Тромбоцитопения (продолжение...)

Когда больному показано лечение, медицинская наука предполагает следующие виды лечения: глюкокортикоидная терапия, внутривенное введение иммуноглобулина, комбинированное применение глюкокортикоидов и иммуноглобулина, спленэктомия, введение антирезусной D-сыворотки, переливание тромбоцитной массы.

Глюкокортикоидная терапия. Большинство пациентов отвечают на лечение глюкокортикоидами быстрым подъемом уровня тромбоцитов. Доза в 1,5 мг/кг не должна считаться более эффективной по сравнению с дозой в 0,5 мг/кг. Эффективность дозы всегда удается определить лишь эмпирически. Начальная лечебная доза у взрослого человека 40-80 мг преднизолона в день (по 15 мг каждые 6 ч). Иные глюкокортикоиды не имеют каких-либо преимуществ по сравнению с преднизолоном. Для внутривенного введения следует отдавать предпочтение гидрокортизону в суточной дозе от 200 до 300 мг. Это лечение необходимо проводить в течение 3-4 нед. либо до достижения ремиссии. Последняя может считаться полной, если одновременно с прекращением кровоточивости отмечается подъем количества тромбоцитов, или частичной, когда при остановке кровотечения уровень тромбоцитопении существенно не изменяется. После достижения ремиссии суточную дозу преднизолона можно снижать быстро - по 5 мг в день до 30-40 мг. После этого снижают дозу постепенно - по 2,5-5 мг препарата в неделю. Данный вид лечения почти всегда сопровождается нежелательными явлениями: кушингоидизм, артериальная гипертония, сахарный диабет, стероидные язвы в желудке, увеличение массы тела, формирование катаракты, остеопороз, изменение психики. Это можно наблюдать после 20-недельной терапии преднизолоном даже в дозе 10мг/сут. К сожалению, после отмены лечения достигнутый желательный уровень тромбоцитов сохраняется менее чем у 50 % пациентов. На практике этот эффект терапии имеют лишь от 50 до 3 % леченных больных.

Внутривенное введение иммуноглобулина может повышать уровень тромбоцитов почти в 75 % случаев даже при тяжелой хронической тромбоцитопении.

У 50% больных отмечается подъем уровня тромбоцитов почти до нормы. К сожалению, этот эффект лечения также оказывается кратковременным. В течение последующих 3-4 нед. уровень тромбоцитов снижается почти до первоначального у 75% леченных. До 30% больных, лечившихся внутривенным введением иммуноглобулина, в дальнейшем стали к нему резистентными. Описывается различный режим введения препарата. Одни авторы предлагают вводить его ежедневно в течение 5 дней в дозе по 0,4 г/кг. Другие вводили почти аналогичную дозу - 1 г/кг в течение 2 дней. Однократное введение иммуноглобулина в дозе 0,8 мг/кг дает такие же результаты, как и ранее представленные схемы лечения.

Сопоставляя эффективность лечения иммуноглобулином и глюкокортикоидами, можно заметить, что их действие практически одинаково.

Лечение антителами к резус-фактору, терапия анти-резус-D-сывороткой. Накопленный к сегодняшнему дню опыт применения анти-резус-D глобулина позволяет говорить о том, что он приводит к преходящему подъему уровня тромбоцитов почти у 50 % леченных, этот эффект держится в пределах 2-3 нед. Данная терапия менее эффективна улиц, перенесших спленэктомию.

Спленэктомия при лечении тромбоцитопении показана в следующих случаях:

• при отсутствии эффекта от первоначально проводимой лекарственной терапии и количестве тромбоцитов менее 10 х 10⁹/л. При этом продолжительность заболевания должна быть не менее 6 нед., а геморрагические проявления могут отсутствовать;
• при количестве тромбоцитов менее 30 х 10⁹/л в течение 3 мес. при отсутствии их нормализации, несмотря на активную терапию (глюкокортикоиды, внутривенное введение иммуноглобулина, антитела к резус-D-фактору). Спленэктомия возможна как при кровоточивости, так и при ее отсутствии;
• при отсутствии эффекта всех иных методов лечения у лиц с продолжающейся геморрагией, которую удается ликвидировать только постоянной трансфузией тромбоцитной массы, при этом спленэктомия рассматривается в качестве средства «последней надежды»;
• спленэктомия не показана в качестве первого метода лечения.

Во всех остальных случаях тромбоцитопении спленэктомия не рекомендуется.

Переливание тромбоцитной массы. Считается, что переливание одной единицы тромбоцитной взвеси (5-10 х 10¹⁰ кровяных пластинок от одной дозы донорской крови в 500 мл) должно приводить к увеличению уровня тромбоцитов на 5-5-10 х 10⁹/л уже в течение первого часа. При отсутствии этого подъема последующие переливания тромбоцитной массы считаются малообоснованными.

Другие способы лечения. Описаны случаи эффективного лечения тромбоцитопении азатиоприном, циклофосфамидом, винкристином, винбластином, колхицином, а-интерфероном, циклоспорином, аминокапроновой кислотой, плазмаферезом, облучением селезенки и др. Однако до настоящего времени эффективность ни одного из этих способов лечения пока не имеет серьезного подтверждения в многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях.

"Руководство по внутренним болезням" Ф.И. Комаров, 2007