Цитопения (продолжение...)

Обнаружение нормохромной анемии с мишеневидными эритроцитами, лейко- и тромбоцитопении у ребенка непропорционально маленького роста с гиперпигментацией кожи, недоразвитием I пястной или лучевой кости, косоглазием говорит в пользу анемии Фанкони. Для подтверждения диагноза необходимы и данные о семейном характере заболевания, наличие фетального гемоглобина, гипоплазии костного мозга и множественных хромосомных нарушений (полиплоидии, удвоений и нестабильных аберраций).

Обнаружение на фоне панцитопении, геморрагического и анемического синдромов в костном мозге небольшого (до 10-30 %) количества бластных клеток наиболее характерно для миелодиспластического синдрома.

Рефрактерная анемия характеризуется макроцитарной анемией с гиперплазией красного ряда в миелограмме и неэффективным эритропоэзом, часто сопровождается лейко- и/или тромбоцитопенией. При этом количество кольцевых сидеробластов в пунктате костного мозга не превышает 15 %, а бластов - не более 5 %. При рефрактерной анемии с кольцевыми сидеробластами характерно содержание более 15 % кольцевых форм эритробластов.

При рефрактерной анемии с избытком бластов отмечается 2- или 3-ростковая цитопения с признаками дисмиелопоэза и кольцевыми сидеробластами. В костном мозге повышен бластоз от 5 до 20 %, в гемограмме их количество невелико и не должно превышать 5 %. При рефрактерной анемии с избытком бластов в трансформации основным отличием служит количество бластов в периферической крови (более 5 %) и в пунктате костного мозга (от 20 до 30 %), в гранулоцитарных предшественниках могут выявляться палочки Ауэра.

Цитопения с бластозом костного мозга более 30 % - признак острого лейкоза. Причем цитопения чаще развивается при миелобластном, промиелоцитарном и эритробластном вариантах острых миелоидных лейкозов. Миеломонобластный и монобластный лейкоз чаще протекают с гиперлейкоцитозом.

Острые миелоидные лейкозы присущи острое начало и быстрое развитие клинических симптомов. Часто отмечаются лихорадка, боль в костях. При глубокой гранулоцитопении возникают язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки полости рта, пищевода, кишечника, общая интоксикация. Изредка увеличены селезенка, лимфатические узлы, печень. Присоединяются анемия, геморрагический тромбоцитопенический синдром. Лейкозные бласты имеют различную величину (от 10 до 25 мкм), правильную округлую форму или овальные очертания.

Ядерно-цитоплазматическое соотношение низкое или среднее. Цитоплазма клеток серо-голубого цвета. В некоторых клетках она содержит азурофильную зернистость, встречается палочка Ауэра. Ядра клеток чаще имеют круглую форму. Структура ядерного хроматина нежная, в ядрах обнаруживают 1-4 ядрышка различной величины. Для бластных клеток при острых миелоидных лейкозах характерно присутствие фосфолипидов, пероксидазы и хлорацетатэстеразы.

Острый промиелоцитарный лейкоз протекает с тяжелым геморрагическим синдромом с гематомным типом кровоточивости, ДВС-синдромом, диагноз порой можно установить, основываясь лишь на клинических проявлениях. Лейкозные бластные клетки среднего размера. В различной степени выражена базофилия цитоплазмы, в ней обнаруживается обильная грануляция, частично или полностью покрывающая ядро. Многочисленные, похожие на азурофильные, очень мелкие гранулы создают впечатление окраски самой цитоплазмы. В некоторых клетках встречаются палочки Ауэра. При этой форме лейкоза отмечаются положительные цитохимические реакции на полисахариды, а-глюкуронидазу, фосфолипиды, пероксидазу, хлорацетатэстеразу, неспецифическую эстеразу и кислые сульфатированные мукополисахариды.

Острый эритробластный лейкоз встречается менее чем в 5 % случаев миелоидных лейкозов взрослых и в 0,6 % - детей. Лейкозу нередко предшествует довольно длительный предлейкемический период - у больного возможны снижение гемоглобина, не связанное с дефицитом железа и витамина В12, нормобластоз, незначительная лейкопения (2-10 х 109/л), умеренная тромбоцитопения (до 100 х 109/л). Синдром Ди Гульельмо, когда более 70 % клеток в костном мозге представлены диспластичными эритробластами, встречается в 10 % всех случаев острого эритробластного лейкоза. При этом варианте острого миелоидного лейкоза может встречаться гипергаммаглобулинемия, положительная проба Кумбса, положительный ревматоидный и антинуклеарный фактор. Могут быть артралгия, серозит, гемолитическая анемия. Эритробласты больших размеров с бахромчатым очертанием цитоплазмы, в ней содержатся вакуоли, зернистость. Отмечаются многоядерность, асинхронизм в созревании ядра и цитоплазмы, характерны полисахариды в бластах, другие цитохимические реакции отрицательны.

Острый мегакариобластный лейкоз, очень редкая форма острого миелоидного лейкоза, чаще диагностируется у детей 1-го года жизни, составляет 1-3% всех случаев острых миелоидных лейкозов. Для этой формы характерны миелофиброз и остеосклероз, поэтому пунктат костного мозга получать довольно сложно. Бластоз может быть небольшим, но определяется увеличенное количество мегакариоцитов уродливой формы, осколки ядер мегакариоцитов. Точный диагноз может быть установлен лишь при иммунофенотипировании и обнаружении соответствующих характерных маркеров - гликопротеина lb и CD41. В периферической крови чаще панцитопения, тем не менее тромбоцитарный росток бывает сохранен у многих больных (у 30 % пациентов уровень тромбоцитов превышает 100х109/л).

С глубокой цитопенией протекают индуцированные острые лейкозы, возникшие у больных, 2-3 года назад лечившихся по поводу других заболеваний (лимфогранулематоз, рак различной локализации, гемобластоз, неопухолевые заболевания). Вторичные лейкозы, как правило, протекают без органных изменений и резистентны к проводимой терапии.

В связи с глубокой цитопенией и гипоплазией кроветворения в 2 % случаев острого лимфобластного лейкоза детям устанавливается диагноз апластической анемии. Диагноз острый лимфобластный лейкоз после апластической фазы может быть определен в ряде случаев через несколько месяцев после диагностирования апластической анемии.

Лейкопения - достаточно редкая находка при остром лимфобластном лейкозе, более выражены анемия и тромбоцитопения. Характерными цитохимическими признаками бластов при остром лимфобластном лейкозе являются отрицательная реакция на пероксидазу и положительная - на полисахариды и ß-глюкуронидазу.

Острый лимфобластный лейкоз приходится дифференцировать в первую очередь от лимфосаркомы, метастазировавшей в костный мозг. Довольно трудно провести четкую грань между двумя болезнями, тем более что в настоящее время выделяют такие формы острого лимфобластного лейкоза, которые как бы объединяют в себе характеристики двух и представляют одну единую форму - лейкоз/лимфома. Это касается таких заболеваний, как В-клеточный лейкоз/лимфома (фенотип зрелых В-клеток), Т-клеточный лейкоз/лимфома (фенотип зрелых Т-клеток).

Острый лимфобластный лейкоз в ряде случаев необходимо дифференцировать от метастазов в костный мозг нейробластомы, некоторых солидных опухолей (например, мелкоклеточный рак легкого). Иногда трудна дифференциальная диагностика с инфекционным мононуклеозом. В любом случае диагноз устанавливается только на основании комплексного анализа (морфология, цитохимия, иммунофенотипирование, цитогенетика) бластных клеток.

Нормохромная анемия, умеренная нейтропения и тяжелый геморрагический синдром, наряду с болью в костях, патологическим переломом, синдромом сдавления корешков спинномозговых нервов, нефропатией (протеинурия, гематурия и отеки), синдромом гипервязкости и предрасположенностью к инфекциям заставляют заподозрить множественную миелому (миеломную болезнь). Критериями диагноза в таких случаях становятся обнаружение литических костных очагов, более 30 % плазматических клеток в пунктате костного мозга, более 30 г/л парапротеина в сыворотке крови и парапротеина в моче.

У больных с ранее диагностированным хроническим миелолейкозом нарастающая анемия и тромбоцитопения, появление бластных клеток в периферической крови и резистентности к применявшейся ранее химиотерапии служат признаком прогрессирования заболевания. При хроническом миелолейкозе, впервые диагностированном в фазе акселерации или бластного криза, основной дифференциально-диагностический признак - наличие клона клеток с транслокацией между хромосомами 9 и 22 (так называемой филадельфийской хромосомой - Ph').

При миелофиброзе анемия и тромбоцитопения развиваются на фоне длительного и значительного увеличения селезенки, связанного с миелоидной метаплазией и вытеснением нормального кроветворения коллагеновым миелофиброзом.

Лечение

Лечение цитопении как симптома недопустимо. Назначение кортикостероидных гормонов может затруднить, а в ряде случаев сделать невозможной диагностику основного заболевания. Их применение до начала программной терапии гемобластозов значительно ухудшает прогноз заболевания в связи с развитием феномена «предлеченности». Применение глюкокортикоицов при аплазии кроветворения резко увеличивает частоту инфекционных осложнений, затрудняющих патогенетически необходимую иммуносупрессивную терапию антилимфоцитарным глобулином и циклоспорином А.

Во всех случаях цитопении успех терапии определяется правильностью диагностики и необходимостью точной программной терапии заболевания, ее вызвавшего. Терапия должна проводится в специализированном стационаре.

"Руководство по внутренним болезням" Ф.И. Комаров, 2007






Наиболее просматриваемые статьи: