Тромбоцитопатии. Причины. Клиника. Дигностика. Лечение. (продолжение...)

Эссенциалъная атромбия характеризуется отсутствием нарушений реакции высвобождения, нормальным закреплением тромбоцитов на волокнах фибрина, нормальной ретракцией сгустка, снижением чувствительности к АДФ, и ослаблением реакции на тромбоксан А2. Заболевание протекает с длительным кровотечением из ранок, десен, меноррагией, синячковостью, кровотечением во время операций.

Формы с нарушением агрегации тромбоцитов проявляются кровоточивостью с раннего детского возраста. Наиболее часты петехии и пятнистые кровоизлияния на коже, синяки, появляющиеся спонтанно или при самой легкой травматизации, геморрагии в слизистые оболочки, десневые, носовые и маточные кровотечения, кровопотери при операциях значительны. Дисфункции тромбоцитов разнообразны, возможно нарушение коллаген-, АДФ- и тромбин-агрегации.

Нарушения реакции высвобождения - ряд заболеваний и синдромов, при которых отсутствует или резко ослаблена дегрануляция тромбоцитов и высвобождение внутрипластиночных факторов при взаимодействии тромбоцитов с агрегирующими агентами. Наследование аутосомно-рецессивное или (реже) аутосомно-доминантное. Все тромбоцитопатии с нарушением реакций высвобождения протекают однотипно и характеризуются более или менее выраженной кровоточивостью микроциркуляторного типа. Преобладают легкие или латентные формы заболевания. Диагностика наследственных нарушений реакции высвобождения требует тщательного исключения нарушений функций тромбоцитов, возникших под действием лекарственных препаратов. Так, однократный прием аспирина блокирует реакцию высвобождения необратимо, а эффект от приема сохраняется от 3 до 6 дней, до того момента, когда обновляется значительная часть тромбоцитов в циркуляции. Нарушения, вызванные карбенициллином, сохраняются до 10-12 дней.

При наследственном дефиците пулов хранения возникает дисфункция тромбоцитов накапливать и выделять АДФ, серотонин, адреналин и тромбоцитарный фактор в процессе гемостаза. Клинически этот дефицит проявляется в виде кровоточивости слизистых оболочек, возможна гематурия. Травматическая гематома возникает достаточно редко.

Дефицит и снижение доступности тромбоцитарного фактора 3 выявляется при различных аномалиях тромбоцитов, в основном при болезнях нарушенного накопления и формах с нарушением реакции высвобождения. Вместе с тем наблюдаются отдельные формы, при которых дисфункция тромбоцитов выражается только низкой активностью фактора.

Синдром Бернара-Сулье, геморрагическая тромбодистрофия, или микроцитарная тромбодистрофия, встречается достаточно редко, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Для заболевания характерны следующие признаки:

  • гигантский размер тромбоцитов (до 6-8 мкм);
  • отсутствие в цитоплазматической мембране мегакариоцитов и тромбоцитов гликопротеина 1, взаимодействующего с фактором Виллебранда;
  • снижение электрического заряда и содержания сиаловых кислот в мембранах тромбоцитов, нарушение адгезии тромбоцитов к коллагену и стеклу;
  • повышение количества тромбоцитарных гранул и нормальное их выделение в процессе агрегации;
  • укорочение продолжительности жизни тромбоцитов, умеренная тромбоцитопения.

Клинически синдром Бернара-Сулье характеризуется кровоточивостью микроциркуляторного типа различной тяжести, определяющейся процентным содержанием гигантских тромбоцитов. При тяжелых формах выраженный геморрагический синдром наблюдается при рождении - кровоизлияния в кожу, оболочки и вещество головного мозга, кровоточивость слизистых оболочек. При среднетяжелых формах наибольшую опасность представляют ювенильные маточные кровотечения. При легких формах болезни геморрагический синдром незначительный, опасны кровотечения во время родов. Дифференцируют аномалию Бернара-Сулье от болезни Виллебранда, для которой характерна сходная дисфункция тромбоцитов и аномалия Мея-Хегглина, при которой тромбоциты достигают гигантского размера. При болезни Виллебранда нарушения ристомицин-агрегации тромбоцитов и агрегации обусловлены дефицитом в плазме фактора Виллебранда и устраняются добавлением нормальной плазмы.

Синдром Вискотта-Олдрича - сцепленное с Х-хромосомой рецессивно наследуемое заболевание, характеризуется сочетанием геморрагического синдрома, обусловленного тромбоцитопенией и тромбоцитопатией, белковой иммунной недостаточностью (нарушением синтеза иммуноглобулинов М и изогемагглютининов), повьпиенной восприимчивостью к инфекциям и ранним (в грудном возрасте) появлением экземы. Кровоточивость обусловлена тромбоцитопенией до 30 х 109/л, малыми размера тромбоцитов, нарушением коллаген-, АДФ-, адреналин- и коллаген-агрегации, нарушением высвобождения из тромбоцитов антигепаринового фактора, нарушением ретракции кровяного сгустка, структурной аномальностью и уменьшением количества мегакариоцитов. Геморрагический синдром (петехий, экхимозы, кровотечения из слизистых оболочек, в т..ч. профузные желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в оболочки и вещество головного мозга) проявляется рано и может быть причиной гибели больных. Прогноз неблагоприятен, больные погибают в возрасте до 3 лет.

Синдром Чедиака-Хигаси - аутосомно наследуемое заболевание, при котором кровоточивость, тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов сочетаются с глазным альбинизмом, диспигментацией кожи (не всегда), резко сниженной резистентностью к инфекциям вследствие нейтропении и аномалии нейтрофилов (нарушения хемотаксиса и фагоцитоза). Геморрагический синдром проявляется в виде петехий, экхимозов, носовых кровотечений. На поздних стадиях болезни возможны профузные желудочно-кишечные кровотечения. Заболевание протекает с периодическими кризами, сопровождающимися снижением содержания тромбоцитов до 15-5-20 х 109/л. Прогноз неблагоприятный, смерть наступает от инфекционных осложнений и усиливающегося на их фоне геморрагического синдрома..

TAR-синдром - сокращенное обозначение Trombocytopenia/pathia with Aplasia of the Radius, принадлежит к группе врожденной патологии мегакариоцитарно-тромбоцитарного аппарата, сочетающегося с костными аномалиями (двустороннее отсутствие лучевой кости с укорочением предплечий и подвывихом кистей, реже - деформацией позвоночника, лопаток, дисплазией тазобедренных суставов, незаращением нёба, мышечными дефектами, косоглазием, гипоплазией легких, врожденными пороками сердца, пролабированием митрального клапана). Известны два типа заболевания:

Форма с глубокой тромбоцитопенией в первые годы жизни с последующей (после 2-летнего возраста) постепенной нормализацией содержания мегакариоцитов и тромбоцитов с эпизодами тромбоцитопении, возникающими на фоне инфекций, травм, оперативных вмешательств. Геморрагический синдром определяется глубиной тромбоцитопении.

Форма, при которой наряду с начальной тромбоцитопенией имеется выраженная структурная и функциональная неполноценность тромбоцитов, чаще с нарушением пула хранения и снижением агрегации при контакте с коллагеном, АДФ и адреналином. Кровоточивость преимущественно петехиально-пятнистого типа с кровотечением из слизистых оболочек, в ряде случаев с признаками иммунной недостаточности, склонностью к инфекциям, аллергией на пищевые продукты и лекарственные препараты. НПВП значительно усугубляют дисфункцию тромбоцитов и приводят к усилению геморрагического синдрома.

TAR-синдром наиболее опасен в первые 2 года жизни.

Синдром Мея-Хегглина наследуется по аутосомно-доминантному типу, характеризуется нарушением созревания и аномалией мегакариоцитов, тромбоцитов и нейтрофилов. Геморрагический синдром выражен незначительно или отсутствует, коррелируя с глубиной тромбоцитопении, а не с функциональными нарушениями тромбоцитов. Прогноз благоприятный. Диагноз устанавливается на сочетании тромбоцитопении с гигантским размером тромбоцитов, выявлении в нейтрофилах телец Деле - базофильных голубоватых при окраске по Романовскому-Гимзе глыбок в цитоплазме, частого нарушения коллаген-агрегации тромбоцитов.

При врожденной афибринемии резко ослаблена только АДФ-агрегация, причем это нарушение целиком обусловлено отсутствием в плазме и тромбоцитах фибриногена. Добавление к плазме больных небольшого количества фибриногена немедленно устраняет дисфункцию тромбоцитов: нормализация наступает при концентрации фибриногена 0,4 г/л.

Приобретенные тромбоцитопатии при гематологических заболеваниях проявляются в виде петехиально-синячковой кровоточивости, кровоточивости слизистых оболочек. Профузное кровотечение возникает на фоне глубокой тромбоцитопении или ДВС-синдрома.

Лечение. Неотложная помощь.

Переливание крови и ее компонентов (плазмы, тромбоцитов) при большинстве тромбоцитопатии бесполезно и может усугубить нарушения функции тромбоцитов. Переливание донорской плазмы и эритроцитов рекомендуется только при массивной кровопотере для возмещения объема и коррекции анемии. Переливание донорских тромбоцитов необходимо при кровотечении на фоне оперативных вмешательств при состояниях, характеризующихся сочетанием тромбоцитопатии и тромбоцитопении.

При массивном маточном и носовом кровотечении необходимо внутривенное введение до 100 мл 5-6% раствора е-аминокапроновой кислоты.

Плановая терапия. Больные тромбоцитопатией подлежат постоянному диспансерному наблюдению. Должно выполняться полное лабораторное обследование, определяющее форму тромбоцитопатий и ее связь с заболеваниями и различными воздействиями. Желательно семейное обследование в случае выявления наследственной тромбоцитопатий у одного из членов семьи.






Наиболее просматриваемые статьи: