Общие принципы анальгетической терапии

Боль при ревматических и других заболеваниях определяется двумя основными механизмами: раздражением свободных нервных окончаний (ноцицепторов) медиаторами, высвобождающимися при повреждении тканей (воспаление, травма и др.), и/или патологическим нарушением в центральных или периферических отделах нервной системы. Различные эндогенные медиаторы, регулирующие интенсивность боли, обладают способностью напрямую стимулировать афферентные ноцицептивные волокна или увеличивать их чувствительность к болевым стимулам.

Несмотря на традиционное стремление ревматологов рассматривать боль лишь как клинический симптом определенного патологического состояния (как правило, воспалительной природы, реже - биомеханической), во многих случаях природа болевых ощущений не поддается четкой нозологической трактовке. Хорошо известно отсутствие четкой связи между интенсивностью боли и объективными признаками поражения органов и тканей, например болью в суставах и позвоночнике и рентгенологическими изменениями или активностью синовита, миалгией и выраженностью воспаления и некроза в мышечной ткани. Причина и механизм боли при некоторых ревматических заболеваниях (фибромиалгия, миофасциальный болевой синдром» и др.) неясны и, вероятно, связаны с нарушением механизмов восприятия боли на уровне ЦНС или имеют психогенную основу. Кроме того, в начале заболевания боль может иметь ноцицептивную природу, но ее персистирование и изменение интенсивности нередко наблюдаются в отсутствие очевидных ноцицептивных стимулов и могут быть связаны с аффективным расстройством (тревога, депрессия).

Боль условно подразделяют на острую, хроническую незлокачественную и хроническую злокачественную. При ревматических заболеваниях боль наиболее четко соответствует первым двум категориям и относится почти ко всем известным типам согласно патофизиологической классификации хронической боли.

Категория боли и ее связь с ревматическими заболеваниями

Параметр
Острая боль
Хроническая незлокачественная боль
Хроническая злокачественная боль
Длительность
Часы/дни
Месяцы/годы
Не предсказуема
Прогноз
Часто хороший
Часто плохой
Плохой
Заболевание - прототип
Острый подагрический артрит
Хронические воспалительные заболевания суставов

?

Боль обычно сочетается с воспалением суставов, мягких тканей и/или мест прикрепления сухожилия к кости (энтезит), реже она биомеханическая или неврогенная. Однако во многих случаях природа боли при ревматических заболеваниях не поддается однозначному патофизиологическому подразделению и связана со многими причинами и механизмами. Например, при остеоартрозе боль нередко имеет как биомеханическую, так и воспалительную и сосудистую природу и может ассоциироваться с психоэмоциональным нарушением. Многообразие патофизиологических механизмов боли при ревматических заболеваниях определяет использование для ее подавления широко спектра лекарственных средств, многие из которых не обладают собственно анальгетической активностью. Следует особо подчеркнуть, что хроническая боль вынуждает пациентов принимать анальгетики практически непрерывно в течение всей жизни. Это, а также тот факт, что многие пациенты с ревматическими заболеваниями относятся к старшим возрастным группам, привлекает особое внимание не только к эффективности, но и к безопасности медикаментозного лечения болевых синдромов.

Хроническая боль при ревматических болезнях

Тип боли
Форма
Прототип
Ноцициептивная
Артралгия Миалгия Висцеральная Ишемическая
Воспаление суставов Ревматическая полимиалгия Воспалительная миопатия Плевральная и др. Системный васкулит
Нейропатическая (нейтрогенная)
Туннельный синдром Алгодистрофия
Психосоматическая
Психогенный ревматизм Фибромиалгия?

Группы препаратов, подавляющих боль при ревматических заболеваниях

Группа препаратов
Заболевания
Основные
НПВП
Остеоартроз, РА, серонегативная спондило-артропатия и другие заболевания опорно-двигательного аппарата
Ингибиторы (ЦОГ-2) (коксибы)
То же
НПВП + мизопростол
Остеоартроз
«Простые» анальгетики (парацетамол)
»
Синтетические анальгетики центрального действия (трамадол)
Остеоартроз Фибромиалгия «Сосудистая» боль
Вспомогательные
Синтетический кальцитонин лосося (миакальцик)
Остеопоротический перелом
Остеоартроз
Антидепрессанты
Фибромиалгия, остеоартроз, возможно РА
Глюкокортикоиды локально - в область сустава
системно
Воспалительные заболевания суставов, остеоартроз
Ревматическая полимиалгия, воспалительные миопатии
Колхицин
Острый подагрический артрит
«Симптом-модифицирующие» (хондроитин сульфат и глюкозам и н сульфат)
Остеоартроз

Нестероидные противовоспалительные препараты.

Поскольку, как уже отмечалось, в большинстве случаев боль при ревматических заболеваниях имеет воспалительную природу, она наиболее эффективно контролируется НПВП, подавляющими синтез медиаторов боли и воспаления - простагландинов (ПГ).

Общая характеристика и рекомендуемые дозы НПВП

Препарат
Обычная доза
Короткоживущие (< 6 ч)
Аспирин
2400-6000 мг на 4-5 приемов
Диклофенак
50, 75 мг 2 раза в день
Ибупрофен
400-800 мг 4 раза в день (максимально 3200 мг)
Кетопрофен
75 мг 3 раза в день
Флюрбипрофен
100 мг 2-3 раза в день
Индометацин
25, 50 мг 3-4 раза в день (максимально 200 мг)
Этодолак
200, 300 мг 3-4 раза в день
Долгоживущие (> 6 ч)
Дифлунисал
500-1500 мг на 2 приема
Пироксикам
10, 20 мг в день однократно
Напроксен
250, 375, 500 мг 2 раза в день
Мелоксикам
7,5; 15 мг 1 раз в день однократно
Набуметон
500 мг 2 раза в день (максимально 1500 мг)
Целебрекс
100-200 2 раза вдень

Однако даже кратковременный прием НПВП в низких дозах может приводить к побочным реакциям (в первую очередь со стороны ЖКТ), которые могут представлять серьезную угрозу для здоровья и даже жизни пациентов.

Побочные эффекты НПВП

Побочный эффект
Частота
Комментарий
Желудочно-кишечные
Диспепсия
++++
Плохо коррелирует с эндоскопической картиной
Эрозии и язвы
++
Чаще в желудке, чем в двенадцатиперстной кишке
Перфорация, кровотечение
+
Поражение пищевода
+
Поражение кишечника
+ +
Возможная причина анемии
Почечные
Нарушение клубочковой креатинина)
++
Наиболее часто индометацин
Сосочковый некроз
+
Интерстициальный нефрит
+
Повышение артериального давления
++
Задержка жидкости
Электролитные нарушения (гипонатриемия, гипокалемия)
Острая почечная недостаточность
Печеночные
++
Обычно умеренное повышение активности печеночных ферментов
Неврологические
Головная боль, головокружение, нарушение психики
++
Наиболее часто - индометацин у лиц пожилого возраста
Асептический менингит
+
Производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен) (при СКВ)
Кожные (зуд, кожная сыпь, токсический некроз эпидермиса)
+
Чаще долгоживущие; целебрекс - при аллергии на сульфонамиды
Гематологические (тромбоцитопения, нейтропения,гемолитическая анемия, агранулоцитоз)
+
Наиболее часто фенилбутазон (бутадион), очень редко индометацин
Респираторные
+
Астма, пневмонит; наиболее часто - аспирин
Ототоксичность
+
Наиболее часто аспирин
Бесплодие у женщин
+
?
Другие (стоматит, сиаладенит, кардит, васкулит, панкреатит)
+
Наиболее часто фенилбутазон

Примечание: «++++» - > 10%; «+++» - 5-10%; «++» - 1-4%; «+» - < 1%.

Проблема безопасного применения НПВП особенно актуальна для лиц пожилого и старческого возраста, которые часто страдают разнообразными сопутствующими заболеваниями и вынуждены принимать большое количество лекарственных средств, увеличивающих риск побочных эффектов НПВП. Так например, по некоторым оценкам, в США 1 из 5 пациентов старше 35 лет принимает низкие дозы аспирина. НПВП назначаются более 33% больных, страдающих артериальной гипертонией, но НПВП обладают способностью повышать артериальное давление и уменьшать эффективность гипотензивной терапии.

Несмотря на большое разнообразие НПВП, все традиционные препараты этого класса лекарственных средств обладают общими положительными и отрицательными свойствами. Это связано с универсальным молекулярным механизмом их фармакологической активности, а именно: ингибицией фермента циклооксигеназы (ЦОГ), регулирующей синтез ПГ. Существует две изоформы ЦОГ: структурный фермент (ЦОГ-1), регулирующий продукцию ПГ, обеспечивающих нормальную (физиологическую) активность клеток, и индуцируемый изофермент (ЦОГ-2), принимающий участие в синтез ПГ в зоне воспаления. Полагают, что анальгетический эффект НПВП определяется ингибицией ЦОГ-2, а наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, нарушение функции почек и агрегации тромбоцитов) - ингибицией ЦОГ-1. Действительно, боль, связанная с воспалением (так называемая воспалительная гипералгезия), зависит от периферической и центральной экспрессии именно ЦОГ-2, а не ЦОГ-1. При различных заболеваниях и у разных больных наблюдаются определенные различия в ответе на тот или иной препарат, что диктует необходимость индивидуального подбора НПВП. Тем не менее в целом НПВП в эквивалентных дозах обладают примерно одинаковой анальгетической активностью, но существенно различаются по токсичности, особенно в отношении ЖКТ. При этом более сильные ингибиторы ЦОГ-1 (пироксикам, индометацин) чаще вызывают побочные эффекты, чем препараты, обладающие более сбалансированной активностью в отношении ингибиции изоферментов ЦОГ (ибупрофен, диклофенак). Наиболее безопасны (при сохранении достаточной анальгетической активности), селективные (преимущественные) ингибиторы ЦОГ-2 (мовалис) и, особенно, специфические ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы), такие как целебрекс.

При выборе НПВП для лечения хронической боли, особенно у лиц пожилого и старческого возраста и лиц, имеющих факторы риска побочных эффектов, наряду с селективностью в отношении ЦОГ-2 необходимо принимать во внимание другие фармакологические свойства препаратов.

Факторы риска тяжелого поражения ЖКТ и других побочных эффектов на фоне лечения НПВП:

  • Возраст старше 65 лет.
  • Патология ЖКТ в анамнезе.
  • Сопутствующие заболевание:
    • сердечная недостаточность;
    • печеночная и почечная недостаточность;
    • артериальная гипертензия.
  • Прием высоких доз НПВП.
  • Сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов.
  • Сочетанный прием НПВП, непрямых антикоагулянтов и низких доз аспирина.

При наличии факторов риска и диспептических симптомов показано эндоскопическое исследование. При обнаружении язвенного поражения ЖКТ необходимо решить вопрос о возможности прервать лечение НПВП. Их отмена, хотя и не приводит к «излечению» НПВП-гастропатии, повышает эффективность противоязвенной терапии и снижает риск рецидивирования язвенно-эрозивного процесса в ЖКТ. При невозможности прервать лечение следует максимально уменьшить среднюю суточную дозу НПВП, перейти на более безопасный препарат (целебрекс) или артротек (комбинация диклофенака и мизопростола) либо сделать попытку использовать простые анальгетики (парацетамол). При ревматоидном артрите потребность в НПВП можно уменьшить назначением низких доз глюкокортикоидов или оптимизацией базисной терапии. Необходимо помнить о том, что альтернативный путь введения НПВП (парентеральный, ректальный) не предохраняет от развития гастроэнтерологических побочных эффектов. Монотерапию невсасывающимися антацидами и сукральфатом (препарат, обладающий пленкообразующим, антипепсическим и цитопротективным свойствами) хотя и можно использовать для купирования симптомов диспепсии, но она неэффективна как для лечения, так и профилактики НПВП-гастропатии.

Рекомендации по ведению больных с НПВП-гастропатией

Клинические проявления
Рекомендации
Диспепсия
Антагонисты Н2-рецепторов (фамотидин по 40 мг 2 раза вдень) или ИПП* (омепразол, лансопразол, рабипразол по 20 мг 2 раза в день)
Инфекция Н. pylori
Эрадикация инфекции только у больных с язвенным анамнезом
Активная язва при возможности отмены НПВП.
Продолжение приема НПВП
Антагонисты Н2-рецепторов (циметидин 800 мг, ранитидин/низатидин 150 мг, фамотидин 40 мг 1 раз в день перед сном) или ИПП. ИПП
Активная язва при невозможности отмены НПВП
ИПП
Профилактика
Мизопростол (по 200 мг 3 раз вдень) или ИПП, или ингибитор ЦОГ-2 - целебрекс или артротек

* Ингибиторы протонного насоса.

Негативное влияния традиционных НПВП на функцию почек и систему кровообращения также характерно у лиц пожилого и старческого возраста, особенно с заболеванием сердечно-сосудистой системы и почек. В целом этиъ

осложнения встречаются примерно у 1-5 % пациентов и нередко требуют стационарного лечения. Риск обострения застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у лиц, принимающих НПВП, в 10 раз выше, чем у не принимающих эти препараты. Прием НПВП удваивает риск госпитализации, связанной с обострением ЗСН. В целом, риск декомпенсации кровообращения у пожилых пациентов со скрытой ЗСН на фоне недавнего приема НПВП примерно такой же, как и тяжелого желудочно-кишечного осложнения. К факторам риска почечных и сердечно-сосудистых побочных эффектов НПВП относятся: ЗСН, цирроз печени, гломерулонефрит, гиперкальцемия, обезвоживание.

Важно учитывать плохую совместимость некоторых НПВП с другими лекарственными средствами, а также наличие токсического действия на хрящ.

Нежелательное лекарственное взаимодействие НПВП и других препаратов у пожилых лиц

Препарат
Механизм
Рекомендации
Гипотензивные:
  • ß-брокаторы
  • Ингибиторы АПФ
  • Диуретики
Индуцируют вазоконстрикцию, задерживают соль и жидкость, вызывают гиперкалиемию
Использовать антагонисты кальция
Противосудорожные
Подавляют метаболизм НПВП
Снизить дозу противосудорожных препаратов
Гипогликемические
Подавляют метаболизм, усиливают гипогликемический эффект
Контролировать уровень сахара
Непрямые антикоагулянты
Ингибируют метаболизм
Не рекомендуется сочетать у лиц пожилого возраста
Дигоксин
Подавляют почечный клиренс, увеличивают уровень дигоксина
Контролировать уровень дигоксина
Метотрексат
Интерферируют с метаболизмом, увеличивают токсичность метотрексата
Контролировать активность печеночных ферментов, избегать аспирина
Аспирин
Повышает риск желудочного
кровотечения

Эти крайне нежелательные свойства особенно характерны для индометацина. В целом индометацин, а также пироксикам, который наряду с сильной ингибицией ЦОГ-1 обладает очень длительным Т1/2 (32 ч), следует максимально ограничить и использовать с особой осторожностью под тщательным, в т.ч. лабораторным контролем. Особенно высокий риск тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов наблюдается на фоне лечения одним из наиболее мощных анальгетиков - кеторолаком, применение которого для купирования ревматической боли нежелательно. Еще более токсичным препаратом (задержка жидкости, агранулоцитоз и др.) является фенилбутазон (бутадион), который в последние годы практически полностью исключен из клинической практики, но поскольку является компонентом реопирина, к сожалению, продолжает применяться в Украине.

К более безопасным относятся короткоживущие (быстро всасывающиеся и быстро элиминирующиеся) препараты, которые не аккумулируют при нарушении метаболических процессов у пожилых больных. К ним относятся производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен), а также диклофенак. Среди относительно безопасных НПВП хорошей анальгетической активностью обладает кетопрофен. Примечательно, что общая частота побочных эффектов у лиц пожилого возраста на фоне лечения кетопрофеном такая же, как и у больных молодого возраста, и не зависит от кумулятивной дозы препарата. Кетопрофен интересен еще и тем, что он является наиболее ярким примером НПВП, у которых умеренная ингибирующая активность в отношении синтеза простагландинов сочетается с высокой анальгетической активностью, особенно при парентеральном введении. Хорошая эффективность и безопасность производных пропионовой кислоты послужила основанием для разрешения выпуска безрецептурных лекарственных форм этих препаратов (ибупрофен, кетопрофен и напроксен), которые широко используются во всем мире для купирования боли различной природы.

В настоящее время пациентам, принимающим НПВП (не зависимо от их ЦОГ-селективности), которые имеют кардиоваскулярные факторы риска, рекомендуется профилактически назначать низкие дозы аспирина. При выборе НПВП необходимо учитывать, что некоторые из них (например, ибупрофе ч и индометацин) обладают способностью устранять антитромботический эффект низких доз аспирина, в то время как другие (кетопрофен, диклофенак), а также селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб) и парацетамол не дают этого эффекта. Поскольку низкие дозы аспирина могут вызывать тяжелые осложнения со стороны ЖКТ, возникает вопрос о преимуществах ингибиторов ЦОГ-2 перед традиционными НПВП у пациентов, вынужденных принимать низкие дозы аспирина. Однако результаты недавних исследований свидетельствуют о тенденции к снижению риска как симптомных побочных эффектов, так и тяжелых осложнений со стороны ЖКТ на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 по сравнению с традиционными НПВП.

Ацетаминофен (парацетамол). До последнего времени в качестве анальгетика первого ряда при остеоартрозе коленного (гонартроз) и тазобедренного (коксартроз) суставов во многих странах мира рекомендовали использовать ацетаминофен. Эта рекомендация основывалась на данных контролируемых исследований, свидетельствующих о том, что ацетаминофен сходен по эффективности с НПВП (ибупрофен и напроксен), не вызывает гастроэнтерологических побочных эффектов и не оказывает негативного влияния на хрящ. Однако в недавних исследованиях показано, что у больных остеоартрозом НПВП (ибупрофен, диклофенак + мизопростол) вызывают значительно более существенное уменьшение боли в суставах как в покое, так и при движении, чем ацетаминофен, что особенно заметно у больных с выраженным хроническим болевым синдромом. Ацетаминофен быстро абсорбируется в ЖКТ, достигает максамальной концентрации в плазме в течение менее часа и быстро метаболизируется в печени. Продолжительность Т1/2 его активных метаболитов в З раза больше (36 ч), чем самого ацетаминофена (12 ч). Доза ацетаминофена не должна превышать 4 г/сут. Анальгетическая нефропатия и поражение печени описаны только на фоне длительного приема очень высоких доз препарата и у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Следует иметь в виду, что ацетаминофен удлиняет период полужизни непрямых антикоагулянтов и при сочетанном применении этих препаратов необходим очень тщательный контроль протромбинового времени.

Трамадол. В последние годы для лечения острой и хронической боли широко применяется синтетический анальгетик центрального действия - трамадол гидрохлорид (трамал), который является рацемической смесью двух энантиомеров и обладает двойным механизмом действия. Его правовращающий энантиомер связывается с ц-опиатными рецепторами и ингибирует обратный захват серотонина, а левовращающий энантиомер ингибирует обратный захват норадреналина. Следует подчеркнуть, что аффинность трамалола к опиатным рецепторам примерно в 600 раз ниже, чем у морфина, и в 10 раз ниже, чем у кодеина. Поэтому трамадол не вызывает побочного эффекта, характерного для опиоидов, привыкания даже при длительном приеме. Трамадол рекомендован для лечения умеренной или сильной боли при остеоартрозе, в первую очередь при недостаточной эффективности или противопоказаниях для применения НПВП, а также при синдроме фибромиалгии. Доза трамадола составляет 50-100 мг каждые 4-6 ч, но не более 300 мг/сут. В первые нескольких дней трамадол следует применять в низкой дозе (50 мг/сут), что улучшает переносимость препарата.

Синтетический кальцитонин лосося (миакальцик). Определенное значение в лечении некоторых болевых синдромов, особенно боли в спине, связанной с остеопоротическим переломом позвоночника, имеет миакальцик, который относится к числу наиболее эффективных антиостеопоротических препаратов. Механизм его анальгетической активности до конца не ясен, но вероятно связан с взаимодействием с опиодными рецепторами и/или стимуляцией образования эндорфинов. Кроме того, миакальцик обладает хондропротективным свойством (по крайней мере, по данным экспериментальных исследований), ингибирует желудочную секрецию, а следовательно, может снижать риск гастроэнтерологических побочных эффектов при сочетанном применении с НПВП. Таким образом, создается впечатление, что миакальцик может быть особено показан больным с остеопорозом, хронической болью в позвоночнике и при сочетании остеопороза и остеоартроза.

Антидепрессанты. Определенной анальгетической активностью обладают антидепрессанты (амитриптилин и флуоксетин), которые широко используются в качестве основных лекарственных средств для контроля боли и депрессии при фибромиалгии и вспомогательных - при остеоартрозе и даже РА. Полагают, что анальгетический (и противовоспалительный) эффект этих препаратов может быть связан также с подавлением синтеза таких медиаторов боли и воспаления как, ПГЕ2 и оксид азота. Однако лечение антидепрессантами умеренно увеличивает риск желудочного кровотечения (относительный риск 2,6), особенно при их сочетанном применении с НПВП (относительный риск 15,6).

Другие препараты. Определенным анальгетическим (а возможно, и хондропротективным) свойством при остеоартрозе, сопоставимым с эффектом анальгетических доз ибупрофена, обладают хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат. Примечательно, что анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после прекращения лечения этими препаратами. К их достоинствам следует отнести очень хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов, характерных для НПВП.

Мощное противовоспалительное действие глюкокортикоидов определяет их выраженный анальгетический эффект при боли воспалительной природы.

При острой боли у больных с подагрическим артритом очень высокой анальгетической активностью обладает колхицин.

Тактика анальгетической терапии. Поскольку ревматическая боль часто имеет воспалительную природу и бывает хронической, ее лечение имеет свою специфику, которая требует специального обсуждения. Монотерапию простыми анальгетиками (парацетамол) можно рекомендовать только некоторым больным с остеоартрозом с минимальной или умеренной непостоянной болью в суставах.

Показания для назначения НПВП существенно шире, чем для парацетамола. НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2) с успехом применяются при многих воспалительных ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, подагра, спондилоартриты и др.), при которых парацетамол заведомо неэффективен. Даже при остеоартрозе анальгетический эффект традиционных НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 более выражен, чем у парацетамола. Отсутствуют существенные различия в частоте гастроэнтерологических побочных эффектов у пациентов, получавших парацетамол и НПВП. При приеме высоких доз парацетамола (4 г/сут) эти осложнения были также часты, как при приеме стандартных доз НПВП. Ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем парацетамол. Кроме того, прием не только НПВП, но и парацетамола ассоциируется с достоверным увеличением риска артериальной гипертонии. К сожалению, ингибиторы ЦОГ-2 также оказывают нежелательное действие на функцию почек, сходную с таковым у НПВП. Преимущества парацетамола перед НПВП (и особенно, ингибиторами ЦОГ-2) невелики и могут быть ощутимы только у очень тяжелых пациентов (с сердечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертонии и осложненным язвенным анамнезом) пожилого возраста.

Таким образом, в большинстве случаев препаратами выбора являются НПВП. Лечение всегда следует начинать с наиболее безопасных препаратов (короткого действия), в минимально эффективной дозе, поскольку побочные эффекты зависят от дозы. К таким препаратам, как уже отмечалось, относятся производные пропионовой (ибупрофен, кетопрофен, напроксен) и фенилуксусной (диклофенак) кислот. У пожилых больных, и особенно у пациентов с факторами риска побочных эффектов, целесообразно сразу начинать лечение с ингибиторов ЦОГ-2. Применение индометацина следует ограничить острым приступом подагры и хронической болью в спине при серонегативной споди-лоартропатии у лиц молодого возраста без факторов риска побочных эффектов. Кеторолак несомненно относится к числу самых эффективных НПВП, который широко используется в клинической практике для купирования острой боли. Он является наиболее мощным ингибиторов ЦОГ-1 среди всех НПВП. Однако для этого препарата характерна необычно высокая частота гастроэнтерологических побочных эффектов, которая существенно выше, чем у других НПВП. Кроме того, кеторолак негативно влияет на заживление перелома костей скелета, что также ограничивает сферу его применения даже для краткосрочного купирования острой боли. Необходимо иметь в виду, что альтернативный путь введения НПВП (парентеральный, ректальный) не предохраняет больных от развития гастроэнтерологических и других побочных эффектов.

Тактика применения НПВП при наличии риска гастроэнтерологических и кардиоваскулярных осложнений

Риск сосудистых осложнений1
Риск серьезных гастроэнтерологических осложнений
низкий (< 0,2 % в год)
умеренный (0,2-0,5 % в год)
высокий2 (>0,5 % в год)
Низкий (< 1 % в год)
НПВП
Ингибиторы ЦОГ-2
Ингибиторы ЦОГ-2, ИПП3
Умеренный (1-3 % в год)
НПВП (кроме ибупрофена) ± низкие дозы аспирина
Ингибиторы ЦОГ-2
± низкие дозы аспирина
± ИПП
Ингибиторы ЦОГ-2
+ низкие дозы аспирина
+ ИПП
Высокий (>3 % в год)
Ингибиторы ЦОГ-2, низкие дозы аспирина
Ингибиторы ЦОГ-2, низкие дозы аспирина
+ ИПП
Ингибиторы ЦОГ-2, низкие дозы аспирина
+ ИПП

  • 1 Инфаркт миокарда, инсульт со смертельным исходом или без него.
  • 2 Пожилой возраст, язвенный анамнез, прием глюкокортикоидов, тяжелые сопутствующие заболевания.
  • 3 Ингибиторы протонной помпы.

У пациентов с очень высоким риском тяжелых осложнений со стороны ЖКТ прием ингибиторов ЦОГ-2 необходимо сочетать с ингибиторами протонной помпы.

При выборе НПВП следует учитывать, что некоторые из них (например, ибупрофен и индометацин) обладают способностью отменять антитромботический эффект низких доз аспирина, в то время как другие (кетопрофен, диклофенак), а также селективные ингибиторы ЦОГ-2 не вызывают этого действия. Таким образом, пациентам с кардиоваскулярными факторами риска на фоне приема НПВП (независимо от их ЦОГ-селективности) необходимо назначать низкие дозы аспирина. Наиболее оптимальными препаратами для пациентов, принимающих низкие дозы аспирина, вероятно, являются ингибиторы ЦОГ-2.

Определенный эффект вызывают НПВП для локальной терапии (мазь, крем, гель), не оказывая токсического действия.

При остеоартрозе дозу НПВП можно уменьшить, назначая парацетамол, трамадол или симптоммодифицирующие препараты, а при ревматоидном артрите - низкие дозы глюкокортикоидов. В качестве вспомогательной терапии (особенно - при депрессии) можно назначать антидепрессанты. Последние (наряду с трамадолом) являются основными препаратами в лечении фибромиалгии.




Наиболее просматриваемые статьи: