Системный клещевой боррелиоз (лаймская болезнь, лаймоборрелиоз, лаймский артрит) (продолжение...)

Инкубационный период. Варьирует от 1 до 50 дней, составляя в среднем 10-12 сут. Клинически течение боррелиоза разделяют на три периода - ранний, поздний и резидуальный.

Локализованная стадия раннего периода. Характерны острое или подострое на­чало и гриппоподобное течение с лихорадкой, головными болями, слабостью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, иногда с выраженными ознобами. Температура тела чаще имеет субфебрильный характер, но может быть и высо­кой, до 39-40 °С; может продолжаться до 10-12 сут. Иногда отмечают тошноту и рвоту. Катаральные проявления - сухой кашель, насморк, першение в горле наблюдают редко. Возможны регионарная лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, явления менингизма.

Мигрирующая кольцевидная эритема - основной патогномоничный признак за­болевания. Приблизительно у 20% больных она может быть единственным проявлением первой стадии болезни. Сначала в месте укуса клеща возникает пятно или папула. Пятно представляет собой участок гомоген­ной гиперемии, постепенно (в течение нескольких дней) расширяющийся во все стороны до десятков сантиметров в диаметре. Края пятна становятся чёткими, яркими, красными, приподнятыми над уровнем здоровой кожи. У части больных в центре пятна эритема постепенно бледнеет, превращается в кольцевидную, при­обретает цианотичный оттенок. В редких атипичных случаях на фоне эритемы возникают мелкие везикулы, единичные пустулы, геморрагии. Больные отмеча­ют неприятные ощущения в области пятна, зуд, умеренную болезненность. Об­разование вторичных высыпаний вне места присасывания клещей наблюдают нечасто. При лечении антибиотиками эритема сохраняется несколько дней, без лечения - до 2 мес и более. После её исчезновения возможны слабая пигментация, шелушение, атрофические изменения кожи («папиросная бумага»).

Диссеминированная стадия раннего периода. Развивается у 10-15% больных при­близительно через 1 мес от начала болезни, как правило, при отсутствии полно­ценного антибактериального лечения. Особое внимание привлекают возни­кающие неврологические нарушения с поражениями различного уровня как ЦНС, так и периферической нервной системы. Можно наблюдать «мягкотекущий» энцефалит с поражением полушарий и ствола головного мозга, различные мононевропатии с более частым поражением лицевого нерва. В редких случаях развиваются серозный менингит, энцефаломиелит с сегментарными радикулоневритическими расстройствами. Может возникнуть лимфоцитарный менингорадикулоневрит, проявляющийся болями в месте укуса клеща, интенсивными ко­решковыми болями с нарушениями чувствительной и двигательной функций корешков спинальных нервов шейного и грудного отделов спинного мозга и серозным менингитом. Неврологические нарушения сохраняются от нескольких не­дель до нескольких месяцев.

Поражения сердечно-сосудистой системы в эту стадию болезни могут прояв­ляться кардиалгиями, сердцебиениями, артериальной гипертензией. Отмечены нарушения проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной блокады. В редких случаях выявляют признаки миокардита или перикардита.

Помимо характерных неврологических и кардиальных нарушений могут раз­виться поражения кожи в виде вторичных кольцевидных элементов, капилляритов, уртикарной сыпи, доброкачественной лимфоцитомы. Отмечены безжелтуш­ные нетяжёлые гепатиты, поражения различных отделов глаза. Возможны ангины и бронхиты, орхиты, почечная патология (микрогематурия и протеинурия).

Диссеминированная стадия раннего периода может развиться и без предше­ствующей эритемы (безэритемная форма). Её клинические отличия от манифес­тной формы заболевания в остальном носят лишь относительный характер.

Поздний период лаймоборрелиоза. Клинические проявления формируются через 1-3 мес после первых двух фаз, а у некоторых больных через 6-12 мес и более. Больные предъявляют разнообразные жалобы на слабость, повышенную утомляе­мость, снижение работоспособности, головную боль. Отмечают повышенную воз­будимость или депрессию, нарушения сна, миалгии. Более чем у 1/3 больных воз­никают нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата. Поражения суставов развиваются по трём вариантам: мигрирующие артралгии различной вы­раженности без объективных признаков воспаления, доброкачественные реци­дивирующие артриты с гиперемией, отёчностью суставов и резким ограничением движений в них из-за болей, а также хронические прогрессирующие артриты с глу­бокими изменениями структуры суставов. Хронические артриты развиваются нечасто (около 10% больных), сопровождаются поражением периартикулярных тка­ней. Течение болезни становится длительным, рецидивирующим. Кроме сустав­ных проявлений в поздний период лаймоборрелиоза могут отмечать поражения кожи в виде атрофического акродерматита, очаговой склеродермии и нарушения нервной системы (хронический энцефаломиелит, парапарезы, множественный мононеврит, расстройства памяти и др.), приобретающие многолетнее течение. Хронический процесс чаще развивается у больных с безэритемной формой.

Прогноз благоприятный несмотря на длительное течение заболевания. Одна­ко в ряде случаев могут возникать необратимые неврологические и суставные поражения, отягощающие прогноз (резидуальные проявления).

Дифференциальная диагностика

В первую фазу заболевание следует отличать от лихорадочных состояний, со­провождающихся экзантемой. Желательно обнаружить первичный аффект в ме­сте укуса клеща, а затем характерные признаки мигрирующей кольцевидной эри­темы - основного патогномоничного проявления боррелиоза. На более поздних стадиях боррелиоз дифференцируют от серозных менингитов различной этиологии, клещевого энцефалита и других заболеваний нервной системы, а также от поражений суставов различной этиологии с разнообразной кардиальной па­тологией.

Лабораторная диагностика

В гемограмме отмечают лейкоцитоз, повышение СОЭ. Специфическая лабо­раторная диагностика основана на выявлении боррелий в биоптатах кожи, а так­же в крови, спинномозговой жидкости после импрегнации препаратов серебром. Возможно выделение чистой культуры посевами исследуемого материала на жид­кие среды. Среди серологических методов применяют РНИФ, ИФА и иммуноблоттинг, реже РНГА. Реакции ставят в парных сыворотках с интервалом 20-30 дней. Высокие титры антител (1: 80 и выше) появляются, как правило, поздно, через несколько месяцев от начала болезни. Длительное сохранение высоких титров IgG свидетельствует о продолжающемся инфекционном процессе и развитии хро­нических форм заболевания.

Лечение

При всех стадиях болезни проводят антибактериальную терапию. На ранней (I) стадии наиболее эффективны доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки, тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день, цефуроксим по 0,5 г 2 раза в сутки. Препараты назначают внутрь курсом 10-14 дней. Рекомендован сумамед (азитромицин) 1 г в 1-й день и по 500 мг однократно со 2-х по 5-е сутки. Альтернативные препараты - пенициллин (2-4 млн ЕД/сут, при менингите 16-24 млн ЕД/сут), ампициллин, амоксициллин по 1,5-2,0 г/сут. В более поздний период (II-III стадии) предпочтительно назначе­ние цефалоспориновых антибиотиков III поколения парентерально в течение 2-4 нед: цефтриаксона или цефатоксима (клафорана) внутривенно по 2 г 1 раз в сутки.

Широко применяют нестероидные противовоспалительные препараты, десен­сибилизирующие, общеукрепляющие средства, витамины, физиотерапевтичес­кие методы лечения.

Эпидемиологический надзор

Общие принципы остаются слабо разработанными, так как медленное внедре­ние методов лабораторной диагностики клещевого боррелиоза не позволяет оце­нить истинное состояние заболеваемости и обеспечить эффективный надзор за этой инфекцией. Сходство эпидемиологии иксодовых клещевых боррелиозов и клещевого энцефалита определяет единые цели, методы и объекты эпидемиологического надзора при этих болезнях.

Профилактические мероприятия

Меры иммунопрофилактики не разработаны. Большое значение имеет лич­ная профилактика, направленная на предупреждение присасывания клещей: но­шение защитной одежды, применение репеллентов и др. Исключительно боль­шое значение имеют само- и взаимоосмотры. Их проводят для обнаружения клещей на поверхности одежды и её складках, а также на открытых поверхностях тела через каждые 2 ч нахождения в очаге, не снимая одежды.

Мероприятия в эпидемическом очаге

Аналогичны таковым при клещевом энцефалите. Госпитализацию больных проводят по клиническим показаниям. Карантин не накладывают. Разобщение контактных лиц и дезинфекцию не проводят. Экстренную профилактику анти­биотиками осуществляют строго индивидуально в доказанных случаях присасы­вания инфицированных клещей. Для экстренной профилактики в России при­меняют антибиотики различных групп: пенициллины, тетрациклины, макролиды, проявляющие эффективность и при лечении манифестных форм болезни. Антибиотикотерапия в инкубационный период в ранние сроки (до 5 сут после приса­сывания клеща) позволяет практически у всех пациентов оборвать инфекцион­ный процесс.

Источник: "Инфекционные болезни и эпидемиология" В.И Покровский, 2007