Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез — это гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, характеризуется равномерной густой сыпью мелких, с просяное зерно, туберкулезных бугорков в легких. Возникает в результате обсеменения органов и систем организма МБТ при резко пониженной сопротивляемости.

Чаще милиарным туберкулезом болеют дети и подростки вследствие прогрессирования; первичного туберкулеза (чаще бронхоаденита). Также эта форма туберкулеза может развиваться вследствие массивного инфицирования вирулентными микобактериями ту туберкулез. У взрослых милиарный туберкулез развивается как вторичная форма в результате гематогенного распространения МБТ в результате реактивации очагов в легких, почках, печени, матке, селезенке, костях и т. Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез чрезвычайно разнообразен по своим клиническим проявлениям, поэтому он выделен в самостоятельную клиническую форму.

Патоморфология

При милиарном туберкулезе поражаются преимущественно капилляры, находящиеся в интерстициальной ткани. После некроза стенки капилляров происходит размножение МБТ в интерстициальной ткани и образование казеозно-некротических или производительных (преимущественно) мелких бугорков. Эти бугорки симметричные, одинакового размера (1-2 мм), формы и интенсивности (малоинтенсивные). По форме бугорки напоминают просо, поэтому эта форма и называется милиарная.

Варианты течения милиарного туберкулеза:

1. Классический милиарный туберкулез.

2. Латентный милиарный туберкулез.

3. Ареактивный милиарный туберкулез.

Рентгенограмма

Классический милиарный туберкулез. Из анамнеза становится известно о постепенном развитии (в течение нескольких недель) недомогание, снижение массы тела. Лихорадка не имеет каких-либо особенностей, разнообразная по характеру.

При обследовании сетчатки (офтальмоскопия) возможно наличие хориоидальных туберкул — желтоватые, округлые, несколько приподнятые над сетчаткой изменения, диаметром 1-3 мм. Эти туберкулом можно проследить за ходом основных ветвей центральной артерии, исходящей из зрительного диска.

Латентный милиарный туберкулез. Характерен для людей преклонного возраста. Отмечается незначительная и непостоянная лихорадка, которая может беспокоить больного в течение нескольких месяцев. Часто развивается анемия. Рентгенологические изменения в начале заболевания не проявляются. Они могут появляться через несколько недель. Туберкулиновая проба, как правило, отрицательная. Без лечения состояние больного ухудшается и заканчивается смертью.

Ареактивный милиарный туберкулез. Встречается редко. Много случаев, которые известны, зарегистрированные в Азии и Африке. Эта форма милиарного туберкулеза соответствует острому милиарному сепсису. Диагноз часто устанавливается неверно.
В зависимости от того, какие клинические признаки преобладают, выделяют следующие формы милиарного туберкулеза:

  • острый милиарный сепсис,
  • тифоидная форма,
  • легочная форма,
  • менингеальная форма.

Острый милиарный сепсис (болезнь Ландузи, тифобацилёз). Тяжелая форма милиарного туберкулеза. При этой форме имеются многочисленные мелкие очаги некроза, а не продуктивны просовидные бугорки. Начинается лихорадкой тифоидной типа, поэтому эту форму и называют тифобацилёзом. Представляет собой туберкулезный сепсис с массивной бактериемией, следствием которой является бурная картина заболевания, имеет ареактивное течение. Общее состояние больного чрезвычайно тяжелое. Быстро развивается анемия, а особенно — лейкопения и нейтропения, что может стимулировать агранулоцитоз. Заболевание трудно отдифференцировать от сепсиса другой этиологии. К сожалению, больные часто умирают вследствие несвоевременной диагностики. Сейчас острый милиарный сепсис встречается довольно редко.

Для дифференциальной диагностики можно использовать следующие моменты:

  • наличие семейного контакта с больным, который выделяет МБТ,
  • наличие туберкулезных изменений в легких или других органах у больного.

Для сепсиса туберкулезной этиологии не характерны выраженная озноб, высокий лейкоцитоз и сыпь. Для диагностики можно использовать посев крови. При этом следует учесть, что микобактерии туберкулеза на питательных средах растут медленно (в среднем 2-3 недели), а рост стафилококков оказывается на 2-3-й день. В неясных случаях можно назначить лечение изониазидом и другими специфическими препаратами.

При менингеальной форме острого диссеминированного туберкулеза морфологические изменения локализуются преимущественно в мозговых оболочках. Эта форма туберкулеза диагностируется, прежде всего, по симптомам менингита и только потом наблюдаются поражения других систем.

Тифоидная форма. Впервые ее описал Пирогов у истощенных и раненых солдат. Высыпания бугорков наблюдается во всех органах и тканях, а клиническая картина напоминает брюшной тиф. Это и стало причиной выделения тифоидной формы милиарного туберкулеза. В целом тифоидную форма характеризуется значительно выраженной интоксикацией и лихорадкой (табл).

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза и брюшного тифа

п/п

Признаки

Милиарний туберкулез

Брюшной тиф

1

2

3

4

1.

Начало

Острое (озноб)

Постепенный, характерный продромальный период - 10-14 дней

2.

Температура

Повышается до 39-40 ° С в течение 1-2 дней, неправильная, ремитирующий характер

Повышается постепенно в течение 6-7 дней, затем удерживается на одном уровне, затем постепенно снижается

3.

Пульс

Тахикардия, иногда 140-150 за 1 мин.

Относительная брадикардия, т.е. частота пульса не соответствует температуре тела

4.

Общее состояние

Выраженные симптомы интоксикации: фебрильная температура, слабость, потливость ночью, потеря аппетита, снижение массы тела, головная боль

Развивается "тифоидной состояние": резко выраженная общая слабость, апатия, адинамия, безразличие ко всему вследствие угнетения нервной системы

5.

Сыпь (розеолы)

Иногда

На 7-8 день появляются розеолы, преимущественно на коже живота

6.

Бронхо-пульмональные симптомы

Частота дыхания до 40 в 1 мин., возникает одышка, явления цианоза (нарушается диффузия газов вследствие локализации бугорков в интерстициальной ткани)

Не выражены

7.

Диспепсические расстройства

Нет

Метеоризм, сначала задержка стула, а затем понос. Экскременты имеют вид "горохового супа"

8.

Перкуссия

живота

Без изменений

Притупление в илеоцекальной области (симптом Падалки)

9.

Рентгенологические изменения

Мелкоочаговое симметричное обсеменение

Нет

10.

Кровь

Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, повышение СОЭ

Лейкопения, лимфоцитоз, повышение СОЭ

11.

Серологические реакции

Негативные

Положительная реакция Видаля

Легочная форма. С самого начала доминируют признаки поражения легких. В клинике преобладают симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз) на фоне интоксикации.

Наиболее ранним симптомом является сухой устойчивый кашель, который длится на протяжении всего заболевания. Температура в пределах 39-40 ° С, отмечается профузный пот. Выражена тяжелая одышка, цианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Изменения перкуссии и аускультации у больных незначительные, а сначала и вообще могут отсутствовать. У больных может выслушиваться ослабленное или жесткое дыхание с наличием сухих и мелкопузырчатых хрипов. Это несоответствие между выраженной одышкой, цианозом и отсутствием объективных изменений в легких всегда должно вызывать подозрение на милиарный туберкулез. Вследствие поражения интерстиция развивается эмфизема легких, которая вызывает тимпанический оттенок легочного звука.

Рентгенологическая диагностика. В первые дни заболевания на рентгенограмме отмечается усиление легочного рисунка (увеличение кровенаполнения сосудов) мелкопетлистая сетка (уплотнения интерстициальной ткани). Затем на этом фон появляются симметричные, мелкие (1-2 мм), нерезко очерченные очаговые тени. В верхних отделах легких этих очагов больше, чем в средних и нижних. Корни легких не расширены.

Дифференциальная диагностика милиарного туберкулеза проводится с милиарным карциноматозом, застойными явлениями в легких.




Наиболее просматриваемые статьи: