Менингоэнцефалиты

Бывают случаи менингитов, вызванных возбудителями, переносчиком которых являются некоторые виды иксодовых клещей. Как правило, заболеваемость имеет отчетливую весенне-осеннюю сезонность.

Представители зооантропонозных менингитов:

  • Клещевой энцефалит – возбудители вирусы группы В-арбовирусов;
  • Клещевой риккетсиоз – вызывается Rickettsia sibirica;
  • Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) – вызывается спирохетами Borrelia burgdorferi;
  • Гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ), возбудитель – Anaplasma phagocytophilum; в прошлом гранулоцитарный эрлихиоз человека;
  • Моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) – вызывают Ehrlichia muris и Ehrlichia chaffeensis.

Через укус клеща могут передаваться возбудители и других болезней (туляремия, лихорадка Ку, омская геморрагическая лихорадка и т.д.), но они редко приводят к менингиту.

Проблемы

Микст-инфекции. При укусе может происходить инфицирование сразу несколькими возбудителями. В большинстве случаев нет возможности в кратчайшие сроки исключить ту или иную инфекцию ни по симптоматике, ни по лабораторным показателям. Всегда существует возможность лабораторной ошибки в подтверждении болезни (в том числе и ложноположительные результаты). Точный диагноз чаще всего можно поставить только через 2-4 недели.

Предлагается на первом этапе лечения назначать схемы лечения, эффективные во всех указанных случаях. Если после укуса клеща происходит развитие менингита, нужно проводить лечение, эффективное в отношении наиболее значимых групп возбудителей.

Клещевой энцефалит

Возбудитель клещевого энцефалита передается человеку при укусе клеща, при расчесывании места укуса, при раздавливании клеща, а также при употреблении сырого молока коровы или козы, укушенной зараженным клещом. Считается, что множественные укусы инфицированных клещей, повышают вероятность возникновения тяжелых форм болезни. Средние показатели зараженности клещей вирусом клещевого энцефалита: 6-34%, в разных очагах эти показатели могут быть разоичными.

Выделяют восточные и западные нозогеографические формы клещевого энцефалита. Летальность среди заболевших обозначается в пределах от 2-3% при западной форме клещевого энцефалита, и до 20% – при дальневосточной форме. Чаще (около 70%) смерть наступает в течение 1-й недели от начала заболевания. Стойкие параличи развиваются в 4-6% случаев при западной форме заболевания, при дальневосточной форме – эти показатели намного выше.

Менингоэнцефалит

Инкубационный период, течение

Инкубационный период длится от 1 до 30 суток, чаще 4-14 суток. При пищевом заражении он составляет всего лишь 2-3 дня. И чем раньше происходит манифестация (проявление) болезни, тем хуже прогноз. В типичных случаях болезнь начинается внезапно: температура повышается до 38-40°С, часто есть озноб. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах шеи, спины, конечностей, разбитость, нарушения сна, слабость, тошноту, рвоту. Характерна гиперемия кожи шеи и груди, лица, слизистой оболочки зева, инъекция склер и конъюнктив.

С 3-5 дня болезни могут развивиться центральные поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита, менингита. В наибольшей степени поражаются нервные клетки передних рогов шейного отдела спинного мозга и ядра продолговатого мозга, где происходят некротические и дистрофические изменения. Могут отмечаться разнообразные соматические нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы (аритмия, миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность), пищеварительной системы – задержка стула, увеличение печени и селезенки.

Из числа больных с клиническими симптомами поражения ЦНС, только приблизительно 30% полностью выздоравливают. После выздоровления длительно сохраняется астенический синдром. Тяжелые поражения приводят к стойким неврологическим повреждениям – атрофии мышц плечевого пояса, полирадикулоневриту, эпилепсии, вялым параличам верхних конечностей и т.д.

По клиническим особенностям течения заболевания, принято выделяют 5 клинических форм болезни:

  • лихорадочную (стертую);
  • менингеальную;
  • менингоэнцефалитическую;
  • полиомиелитическую;
  • полирадикулоневритическую.

Особый вариант представляет клещевой энцефалит с двухволновым течением. Болезнь характеризуется острым началом, ознобом, появлением головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, нарушением сна, болей в конечностях, анорексией и наличием двухволновой лихорадки.

Первая лихорадочная волна длится 3-7 суток, характеризуется легким течением. Отмечаются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. В периферической крови – лейкопения и СОЭ выше нормы. За первой лихорадочной волной следует период апирексии, длящийся 7-14 дней.

Вторая лихорадочная волна начинается так же остро, как и первая, температура поднимается до высоких цифр. Больные вялы, заторможены, появляются тошнота, рвота, выявляются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В периферической крови – лейкоцитоз. Это качественно новая фаза болезни, она всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. Но практически всегда заканчивается без тяжелых неврологических нарушений.

Менингеальная форма является наиболее частой формой клещевого энцефалита. От больных поступают жалобы на сильную головную боль, которая усиливается при малейшем движении головы, головокружение, однократную или, многократную рвоту, тошноту, боли в глазах, светобоязнь. Они вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Иногда они определяются и при нормальной температуре. Продолжительность лихорадки в среднем 7-14 суток.

Лабораторная диагностика

В ликворе – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 100-500 клеток в 1 мкл, увеличение содержания белка. Уровень глюкозы может быть нормальным или повышенным. Ликворное давление часто повышено. Если у больного есть бульбарные расстройства, люмбальная пункция противопоказана. Это стоит учитывать врачам. Диагностическое значение имеет выявление в периферической крови умеренного нейтрофильного лейкоцитоза, ускорение СОЭ.

Иммунодиагностика

Метод ПЦР-диагностики дает возможность обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и (или) в ликворе. И установить/подтвердить диагноз клещевого энцефалита в первые сутки от начала заболевания. Но более доступным является иммуноферментный метод (ИФА), позволяющий определить не только общий пул антител, но и уровень иммуноглобулинов класса G и М к вирусу клещевого энцефалита.

Обнаружение иммуноглобулинов класса G указывает на перенесенное в прошлом заболевание или эффективную вакцинацию. Появление иммуноглобулинов класса М, как правило, говорит об остром характере процесса. Серологические исследования проводят в парных сыворотках: забор осуществляют при поступлении и перед выпиской больного из ЛПУ. У больных, которых лечат иммуноглобулином, отмечается временное угнетение активного иммуногенеза.

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз)

Зараженность возбудителями болезни Лайма клещей в разных природных очагах может колебаться в широком диапазоне (от 5-10 до 70-90%). По уровню заболеваемости эта инфекция занимает в нашей стране одно из первых мест среди всех природно-очаговых зоонозов. Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая, а возможно – и абсолютная. Но если клещ находился в присосавшемся к коже состоянии меньше 24 часов, заражение боррелиозом не происходит. Заболевание протекает от стадиям.

Первая стадия

Заболевание развивается через 10-30 дней после присасывания клеща. Начало заболевания протекает как острая респираторно-вирусная инфекция. Приблизительно у 75% больных вокруг укуса характерно появление кольцевидной эритемы с просветлением в центре (хроническая мигрирующая эритема). Очаг горяч на ощупь, не очень болезнен. Эритема постепенно увеличивается по периферии, достигая 1-10 см в диаметре, иногда до 60 см и более. Форма пятна округлая или овальная, в более редких случаях неправильная.

Наружный край воспаленной кожи более имеет более насыщенный красный цвет, чуть-чуть возвышается над уровнем кожи. Постепенно центральная часть пятна становится более бледной или приобретает синюшныость. Пятно без лечения сохраняется 2-3 недели, затем пропадает. Если в это время не проводить соответствующую терапию, то может развиться вторая стадия заболевания.

Вторая стадия

Спустя несколько недель или месяцев возникает обострение в виде менингита, энцефалита, когда уже медики не связывают возникшие проблемы с давним укусом клеща, предполагая, что это осложнение после гриппа либо другой болезни. В ликворе находят лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мкл), часто с повышенным содержанием белка, нормальным или слегка сниженным уровнем глюкозы.

Третья стадия

Третья стадия, как правило, проявляется артритами крупных суставов, чаще коленных. Неврологические осложнения появляются через несколько месяцев от начала заболевания (или лет) после заражения и включают энцефалопатию, эпилептические припадки, атаксию, деменцию, демиелинизирующий синдром, сходный с рассеянным склерозом.

Диагностика

Болезнь Лайма диагностируют по характерной клинической картине и подтверждают серологически. В нашей стране для выявления антител к боррелиям применяют реакцию непрямой иммунофлюоресценции (н-РИФ) и реакцию с энзиммеченными антителами (ELISA). Однако имеются серонегативные варианты течения болезни. Ложноположительные результаты наблюдаются при сифилисе.

Клещевой риккетсиоз

На месте присасывании клеща образуется первичный аффект в виде небольшого участка некроза кожи, покрытого темно-коричневой корочкой и окруженного участком гиперемированной и инфильтрированной кожи диаметром 3-4 см. Инкубация длится в среднем 4-6 дней. Заболевание начинается остро. Появляются такие симптомы как головная боль, озноб, боль в суставах и мышцах, слабость уже в первые сутки температура тела повышается до уровня 38-40°С. Лихорадка длится (без лечения антибиотиками) – до 2-х недель.

Менингеальные симптомы обнаруживаются примерно у 5% больных. При исследовании цереброспинальной жидкости цитоз в большинстве случаев не превышает 30-50 клеток в 1 мкл. Часто наблюдается увеличение печени и селезенки.

Характерным проявлением болезни является экзантема, которая наблюдается почти у всех больных. Появляется она обычно на 3-5 день, редко на 2 или 6 день болезни. Вначале она появляется на конечностях, затем на туловище, лице, шее, ягодицах. На стопах и ладонях сыпь бывает редко. Сыпь полиморфная, обильная, состоит из розеол, папул и пятен (до 10 мм в диаметре). Сыпь постепенно исчезает к 12-14-му дню от начала болезни. При наличии первичного аффекта обычно удается обнаружить и регионарный лимфаденит.

Лимфатические узлы увеличены до 2-2,5 см в диаметре, болезненны при пальпации, не спаяны с кожей и окружающими тканями, нагноения лимфатических узлов не отмечается. Заболевание очень редко приводит к летальному исходу, но у многих больных сохраняется длительная астенизация. Для подтверждения диагноза медики применяют РСК со специфическим антигеном.

Гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ)

Инкубационный период длится от 13 до 23 дней. Острое начало болезни, повышение температуры тела до 38-39 градусов, недомогание, слабость, головокружение, головная боль, тошнота. При осложненном течении может быть нарушение в работе сердечнососудистой системы, печени и почек. Для подтверждения диагноза используется ПЦР-диагностика.

Моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ)

Инкубационный период продолжается до 29 суток от дня присасывания клеща к человеку. Характерны такие симптомы как повышение температуры, гиперемия лица, кашель, головная боль, увеличение лимфатических узлов. Для подтверждения диагноза используется ПЦР-диагностика.

Профилактика зооантропонозных менингитов и менингоэнцефалитов

На сегодня проведение профилактики клещевого энцефалита в России регламентируют санитарные СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого энцефалита».

Антибиотикопрофилактика

Если клещ находился в присосавшемся к коже состоянии менее 24 часов, заражение боррелиозом не происходит. Но как дело обстоит с другими инфекциями, которые передаются клещами, неизвестно. Поэтому антибиотикопрофилактику нужно проводить в наиболее ранние сроки (но не позднее 3-х суток после удаления клеща) после любого укуса клеща. Ее эффективность доказана при боррелиозе. Предполагают, что она эффективна при клещевом риккетсиозе, эрлихиозе и анаплазмозе.

Чаще всего применяют доксициклин 200 мг внутрь 1 раз в сутки курсом 2 дня. Доксициклин противопоказан для женщин во 2-й половине беременности и у детей, возраст которых младше 9 лет. Если к доксициклин пациенту нельзя, назначают в течение 2 дней такие препараты: амоксициллин 0,5 г 3 р. в сутки, или кларитромицин 0,5 г 2 р. в сутки.

Недифференцированное лечение зооантропонозных менингитов

В больницах общего профиля (районные, небольшие городские) в подавляющем большинстве случаев мы не имеем возможности в ранние сроки установить точную этиологию заболевания, развившегося после укуса клеща.

Некоторые специалисты рекомендуют: если после укуса клеща у пациента появляются признаки инфекционного заболевания (головная боль, гипертемия, проявления менингита), в ранние сроки должно быть начатое лечение, направленное одновременно против наиболее вероятных причин – болезни Лайма, клещевого энцефалита, моноцитарного эрлихиоза человека, клещевого риккетсиоза, гранулоцитарного анаплазмоза человека.

Строгий постельный режим

Рекомендуется, по возможности, максимально ограничить активные движения больного, в том числе, и во время внутрибольничных транспортировок. Есть данные, что эти простые мероприятия могут улучшить прогноз заболевания при клещевом энцефалите.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)

У больных с глубокими нарушениями уровня сознания, дыхательной недостаточностью приходится использовать искусственную вентиляцию легких. Для облегчения ухода за пациентом, и ввиду отсутствия перспектив для быстрого регресса заболевания, рекомендуется раннее наложение трахеостомы. Выбор режима вентиляции определяется клинической ситуацией.

Внутричерепная гипертензия

Одной из причин нарушения сознания у пациента с диагнозом «менингоэнцефалит» может быть развитие внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Мы не можем это утверждать наверняка, так как непрерывный контроль внутричерепного давления не проводился, но назначение осмотически активных препаратов (маннитол 20%, натрия хлорид 7,5%) по стандартным схемам приводило к уменьшению глубины нарушения сознания у некоторых больных. Как правило, осмотически активные препараты приходилось применять в течение нескольких дней. А в одном случае – свыше 2 недель. Возможно, и эффективность упомянутых выше методов лечения (назначение кортикостероидов, антипиретиков), отчасти связана с уменьшением частоты развития ВЧГ.

Коррекция судорожного синдрома

Для неотложной помощи применяют бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в) или барбитураты (тиопентал натрия по 100-200 мг внутривенно). После этого больному назначают пероральные препараты. В зависимости от проявляющейся симптоматики (характера судорог, уровня артериального давления, и т.д), используют карбамазепин (Финлепсин) энтерально по 200 мг 2-3 раза за 24 часа, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки, или вальпроевую кислоту (Депакин) по 300-500мг 2-3 раза в 24 часа. Часто лечение антиконвульсантами приходится проводить длительно – на протяжении недель и месяцев.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Доксициклин по 0,1 г через 12 часов в течение 2-х недель, если пациент не получал антибиотик в профилактических целях сразу после укуса. Этот препарат эффективен как в отношении эрлихиоза, риккетсиоза, анаплазмоза, так и первой стадии болезни Лайма (клещевого боррелиоза). Улучшение состояния больного уже через 24 часа после начала лечения косвенно подтверждает диагноз риккетсиоза. При непереносимости антибиотиков тетрациклиновой группы можно использовать цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки в течение 2 недель. Необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром, наличие зондов и катетеров, сопутствующие гнойные инфекции (например, пневмония, хронический бронхит и т.д) – также требуют назначение антибиотиков. Для стартовой терапии обычно используют цефотаксим или цефтриаксон.

Гипертермия

Имеются наблюдения, что в тяжелых случаях клещевого менингоэнцефалита, активная нормализация температуры тела, позволяет улучшить прогноз при этом тяжелом заболевании. Проблема заключается в том, что поддерживать температуру не более 37°С необходимо до стабилизации состояния больного. Иногда – на протяжении 2-4 недель. Для этих целей могут понадобиться не только антипиретики, но и физические способы охлаждения.

Симптоматическая терапия

По показаниям назначаются такие средства: анальгетики, седатики, средства для уменьшения тошноты и рвоты (ондансетрон, метоклопрамид, дроперидол, дексаметазон).

Лечение тяжелых форм клещевого энцефалита

Наиболее правильной рекомендацией можно считать следующую: лечения с доказанным эффектом клещевого энцефалита не существует, проводится симптоматическая терапия. Но проблема заключается в том, что в отечественных рекомендациях приводятся совершенно конкретные схемы специфического лечения клещевого энцефалита. Ниже приводятся наиболее правдоподобные, по мнению квалифицированных специалистов, рекомендации, которые отражают мнение специалистов, занимающихся лечением этих больных.

Иммуноглобулин

С лечебной целью иммуноглобулин водят в наиболее ранние сроки с момента начала болезни в различных дозировках – в зависимости от массы тела и клинической формы инфекции, тяжести течения и периода болезни. Титр геммаглютинирующих антител к вирусу клещевого энцефалита не менее 1:80.

При менингеальной форме клещевого энцефалита препарат применяется ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела с интервалом 10-12 часов в течение минимум 5 дней до улучшения общего состояния пациента по объективным показателям (регресс общеинфекционных симптомов, исчезновение лихорадки, стабилизация или уменьшение менингеальных симптомов). Курсовая доза иммуноглобулина для взрослого составляет при менингеальной форме инфекции не меньше 70,0 мл.

Больным с очаговыми формами клещевого энцефалита в зависимости от тяжести течения заболевания препарат вводят ежедневно в разовой дозе 0,1 мл на 1 кг массы тела с интервалом 8-12 часов на протяжении не менее 5-6 дней до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов. Курсовая средняя доза для взрослого пациента составляет в среднем не менее 80,0-130,0 мл иммуноглобулина. При крайне тяжелом течении заболевания разовая доза препарата может быть увеличена до 0,15 мл/кг массы тела. В случае 2-волнового течения клещевого энцефалита препарат применяют по схеме лечения менингеальной или очаговой форм в зависимости от характера симптоматики.

Интерфероны

Предполагаемый механизм противовирусного действия интерферонов связан с активацией клеточных генов, в результате чего синтезируются белки, ингибирующие синтез вирусной ДНК (РНК) и обладающие способностью усиливать экспрессию антигенов HLA на клеточных мембранах и увеличивать активность цитотоксических Т-клеток и естественных киллеров. Чаще других назначают рекомбинантный интерферон-альфа-2 в невысоких дозах: вводят по 1-3 млн. МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней. Затем переходят на поддерживающую терапию по 1-3 млн. МЕ через каждые 2 дня 5 раз. В нашей стране создана пероральная форма рекомбинантного интерферона альфа – Реаферон-ЕС. Применяют внутрь по 500 000 МЕ ежедневно 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Рибонуклеаза

Появление хорошо очищенных форм препарата в определенной степени возродило интерес к этому методу лечения. Рибонуклеаза задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуют вводить внутримышечно в изотоническом растворе натрия хлорида (препарат разводят непосредственно перед выполнением инъекции) в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первую инъекцию выполняют после десенсибилизации по Безредко. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение длится 4-5 дней.

Препараты с противовирусной активностью

Препараты с противовирусной активностью: при клещевом энцефалите в наиболее ранние сроки – панавир 5 мл 0,004% раствора внутривенно капельно 1 раз в 2 суток. Индукторы синтеза интерферонов позволяют ускорить регресс неврологической симптоматики, санацию ликвора. Их используют, если интерферон-альфа-2 не назначался пациенту. Нет данных по сравнительной эффективности индукторов интерферонов, поэтому используют один из предложенных ниже препаратов. Наибольшее распространение получил йодантипирин. Назначают: 0,3 (3 таблетки) 3 раза в сутки курсом 2 суток. Затем 0,2 (2 таблетки) 3 раза в сутки в течение следующих 2 суток. Далее 0,1 (1 таблетка) 3 р. в сутки в течение следующих 5 дней.

Совместное применение йодантипирина и противоклещевого иммуноглобулина специалистами не рекомендуется. Циклоферон 12,5%-2,0 в/м 1 раз в день в первые 3-е суток, затем через 2 суток – 10 инъекций на курс. Двуспиральную РНК фага (ларифан) вводят в/м по 1 мл с интервалом 72 ч от 3 до 5 раз. Амиксин в дозе 0,15-0,3 г назначают перорально с интервалом 48 часов от 5 до 10 раз.

Кортикостероиды

При тяжелом течении менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни, рекомендуется назначать дексаметазон внутривенно по 4-8 мг 4 раза в сутки. Можно давать больному и другие кортикостероиды в эквивалентных дозах. При отсутствии у пациента бульбарных нарушений, расстройств сознания удобнее применять преднизолон таблетированный из расчета 2-3 мг/кг в сутки. Назначают препарат равными дозами в 4-6 приемов в течение 5-6 суток, затем дозировку постепенно снижают. Ориентировочная длительность терапии – 1-2 недели. Длительность (общий курс лечения 10-14 дней). При расстройствах сознания, бульбарных нарушениях, отеке мозга дозу дексаметазона увеличивают – до 8-16 мг 4 р. в сутки.




Наиболее просматриваемые статьи: