Метаболический синдром (продолжение...)

При неэффективности немедикаментозных мероприятий назначают медикаментозную терапию ожирения. Показания к ее применению: индекс массы тела более 30 кг/м2, индекс массы тела более 27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2 типа и факторами риска (дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2).

Аноректические средства вследствие их системного действия и способности повышать системное артериальное даление, в т.ч. и в легочной артерии, не рекомендуются больным с метаболическим синдромом, так как у них достаточно высок риск сердечно-сосудистых осложнений. Больным показаны препараты периферического действия, не дающие системного эффекта. Наиболее изученным препаратом с доказанной высокой эффективностью и безопасностью в настоящее время является орлистат (ксеникал). Он ингибирует желудочно-кишечную липазу, вследствие чего около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается, что позволяет создать дополнительный дефицит калорий по сравнению только с диетой. Ингибирование липазы имеет место только в ЖКТ, но не системно. Препарат вызывает собственный дополнительный гиполипидемический эффект, поскольку, подавляя активность липазы ЖКТ, он снижает количество свободных жирных кислот в кишечнике, тем самым уменьшая растворимость и всасывание холестерина.

Лекарственные средства, воздействующие на инсулинорезистентность, углеводный и липидный обмен

Одним из таких лекарственных средств является акарбоза (глюкобай). Акарбоза подавляет активность а-глюкозидаз - сахаразы, мальтазы, глюкоамилазы - ферментов, которые способствуют расщеплению сложных cахаров, поступающих с пищей. Таким образом, акарбоза уменьшает всасывание глюкозы и других простых cахаров в тонкой кишке. Это приводит к снижению постпрандиальной гликемии и не сопровождается повышенной секрецией инсулина, что и способствует снижению массы тела, повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению артериального давления.

Метформин - гипогликемический препарат, который улучшает утилизацию глюкозы тканями, снижает инсулинорезистентность, подавляет продукцию глюкозы, тормозит всасывание глюкозы в тонкой кишке. Он не вызывает гипогликемических состояний и способствует снижению массы тела, что обусловлено отсутствием стимуляции секреции инсулина. Однако метформин не показан больным с сердечной недостаточностью и ИБС.

Тиазолиндионы (троглитазон, пиоглитазон, розиглитазон) - относительно новый класс препаратов, основным механизмом действия которого является снижение инсулинорезистентности тканей, главным образом мышечной и жировой. Однако этот класс препаратов не нашел еще широкого применения ни в нашей стране, ни за рубежом.

У больных с метаболическим синдромом и высоким риском атеросклероза и при недостаточном эффекте немедикаментозного и медикаментозного лечения ожирения показана терапия гиполиподемическими препаратами. По рекомендации Американской диабетической ассоциации у пациентов с инсулинорезистентностью нужно использовать все возможности для первичной профилактики атеросклероза, так как только вторичная профилактика не дает возможности увеличить продолжительность жизни. Больным с инсулинорезистентностью рекомендуется такое же снижение уровня холестерина ЛПНП, как и больным с ИБС. Целевой уровень холестерина ЛПНП < 2,6 ммоль/л, холестерина ЛПВП > 1,15 ммоль/л.

У пациентов с инсулинорезистентностью целесообразно применение фибратов. Фибраты способствуют снижению уровня триглицеридов, повышению уровня холестерина ЛПВП, активности липопротеидлипазы (ЛПЛ) и усилению действия гипогликемических препаратов. Однако фибраты в меньшей степени, чем статины, снижают уровень холестерина ЛПНП, поэтому их можно рекомендовать больным с повышенным содержанием триглицеридов и нормальным холестеринов ЛПНП. При смешанной и изолированной гиперхолестеринемии показано применение статинов, которые являются препаратами выбора в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) обладают выраженным гипохолестеринемическим свойством, хорошо переносятся больными, вызывают минимальное количество побочных эффектов, не влияют на показатели углеводного обмена и не взаимодействуют с гипогликемическими препаратами. Статины уменьшают заболеваемость и летальность, связанную с ИБС, а также общую смертность. Они положительно зарекомендовали себя при лечении пациентов с метаболическим синдромом, что связано со значительным снижением риска осложнений и смертности от ИБС. 

Антигипертензивная терапия

 Ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента (ИАПФ).

Препаратами выбора у больных с метаболическим синдромом являются ИАПФ, поскольку в ряде крупных многоцентровых исследованиях было достаточно убедительно доказано их метаболически нейтральное и органопротективное свойство. Действие ИАПФ связано с блокадой АПФ, при этом снижается в крови концентрация ангиотензина II - мощного вазоконстриктора - и повышается содержание брадикинина и почечных простагландинов, оказывающих вазодилатирующее действие, в результате чего уменьшается периферическое сопротивление сосудов. Преимуществом ИАПФ яшгяется их нейтральное действие на углеводный и липидный обмены. Кроме того, ИАПФ повышают чувствительность тканей к инсулину, оказывают прямое гипохолестеринемическое действие. Нефропротективный эффект ИАПФ обусловлен тем, что, блокируя образование ангиотензина II, они обеспечивают расширение выносящей артериолы клубочков, снижая тем самым внутриклубочковое гидростатическое давление. Ангиотензин II подавляет секрецию эндотелием оксида азота и стимулирует секрецию эндотелина-1. ИАПФ, блокируя синтез ангиотензина II, восстанавливают баланс эндотелиальных вазоактивных факторов, способствуя нормализации тонуса сосудов.

Бета-адреноблокаторы

Необходимость бета-блокаторов для лечения артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом и сахарного диабета типа 2 обоснована участием в патогенезе артериальной гипертензии повышенной активности симпатической нервной системы. На протяжении длительного времени применение бета-блокаторов у больных сахарным диабетом типа 2 было ограничено и даже противопоказано. Связано это с неблагоприятным влиянием неселективных бета-блокаторов на углеводный и липидный обмен. Многие селективные бета-блокаторы, применяемые ранее, утрачивают свою селективность в больших дозах, и их антагонизм проявляется и в отношении бета2-адренорецепторов. Такие бета-блокаторы способны удлинять гипогликемические состояния и маскировать симптомы гипогликемии. В ряде случаев они приводят к гипергликемии и даже к гипергликемической коме, блокируя бета-адренорецепторы поджелудочной железы, и таким образом тормозят высвобождение инсулина. Неблаготворно влияя на липидный обмен, неселективные бета-блокаторы приводят к повышенной атерогенности.

За последние годы созданы бета-блокаторы (бисопролол, небиволол, метопролол) с высокой селективностью, способные блокировать в достаточной дозе только бета-адренорецепторы.

Важной особенностью небиволола, позволяющей говорить о нем как об одном из приоритетных препаратов для лечения пациентов с сахарным диабетом и метаболическим синдромом, является влияние на продукцию оксида азота - одного из основных эндогенных вазодилататоров, выработка которого снижена у этих пациентов.

Антагонисты кальция

Предпочтением для лечения артериальной гипертензии у пациентов с метаболическим синдромом пользуются антагонисты кальция недигидропиридинового ряда, что обусловлено их благоприятным влиянием на углеводный обмен. Кроме того, они улучшают почечную гемодинамику благодаря снижению внутриклубочкового давления. Применение короткодействующих препаратов нифедипина для лечения больных артериальной гипертензией, в т.ч. при метаболическом синдроме, нецелесообразно.

Мочегонные препараты (диуретики)

В связи с участием в патогенезе артериальной гипертензии при метаболическим синдроме задержки натрия и гиперволемии больным с метаболическим синдромом показано применение диуретиков. Однако не все диуретики безопасны и эффективны у больных с метаболическими нарушениями. Применение больших доз тиазидных, петлевых и калийсберегающих диуретиков нежелательно в связи с их диабетогенным эффектом, повышением инсулинорезистентности на 20 % и неблагоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. В настоящее время широкое применение получили новые препараты, тиазидоподобные, но существенно отличающиеся от них по своим свойствам, такие как индапамид (арифон).

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Очевидные преимущества этих антигипертензивных препаратов - высокая гипотензивная активность и хорошая переносимость - были причиной того, что эксперты ВОЗ и ВНОК включили их в число лекарств первого ряда для лечения артериальной гипертензии. Антагонисты рецепторов ангиотензина II способны улучшать показатели углеводного обмена и снижать инсулинорезистентность, кроме того они обладают выраженным нефропротективным свойством. У больных сахарным диабетом типа 2 улучшают функцию почек, снижая протеинурию и улучшая почечную гемодинамику. В отношение липидного обмена антагонисты рецепторов ангиотензина II нейтральны.

Агонисты I2-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин)

Больным с метаболическими нарушениями эта группа препаратов показана в связи с их свойством улучшать чувствительность тканей к инсулину и углеводный обмен. Кроме того, они обладают выраженным кардиопротективным свойством, способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка, уступающую только ИАПФ.






Наиболее просматриваемые статьи: