Инфекционный эндокардит у детей (продолжение...)

Диагностика

Данные лабораторных исследований зависят от активности процесса и его фазы.

  • В начальную фазу в периферической крови обнаруживают признаки острого воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокие уровни СОЭ, С-реактивного белка и а2-глобулиновой фракции. Исключение составляет врождённый эндокардит, при котором подобные изменения могут отсутствовать. В последующем появляются анемия, увеличение у-глобулинов, лейкоцитоз может смениться лейкопенией, повышается уровень антител (в том числе аутоантител) и ЦИК.

  • В анализах мочи выявляют вначале преходящие, затем постоянные гематурию, протеинурию.

  • Бактериологическое исследование крови (материал для исследования желательно забирать на высоте лихорадки и до начала антибактериальной терапии) позволяет выявить возбудитель.

  • С помощью ЭКГ уточняют состояние миокарда и перикарда.

  • При проведении ЭхоКГ, особенно допплеровского исследования, визуализируют изменения эндокарда: выявляют вегетации на клапанах (при их величине более 2 мм), уточняют их размер, подвижность, разрывы хорд и створок, признаки и степень аортальной и митральной недостаточности.

Диагноз инфекционного эндокардита в начальной фазе обычно предположителен, так как клинические и лабораторные проявления заболевания неспецифичны.

  • Основной критерий постановки диагноза - повторный высев возбудителя из крови больного с наличием в анамнезе таких специфических предрасполагающих факторов, как врожденные пороки сердца, недавние оперативные вмешательства (особенно на сердце), лечение и экстракция зубов, катетеризация центральных вен, внутривенные инфузии, гнойные заболевания.

  • Второй, очень важный критерий постановки диагноза - типичные изменения на ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику в начальную фазу проводят с генерализованными инфекционными заболеваниями, сальмонеллёзом, менингококцемией, геморрагическим васкулитом (при наличии геморрагической сыпи), с ювенильным ревматоидным артритом и узелковым периартериитом (при выраженной лихорадке, артралгиях и изменениях в периферической крови). Особенно сложно дифференцировать инфекционный эндокардит с острой ревматической лихорадкой и системной красной волчанкой, протекающими с эндокардитом, артралгиями и полиорганными изменениями. В этом случае учитывают:

  • предшествующий анамнез (стрептококковая инфекция при ревматизме; чрезмерная инсоляция, стресс, вакцинация при системной красной волченке; врожденные пороки сердца и хирургические манипуляции и вмешательства при инфекционном эндокардите);

  • особенности суставного и слабую выраженность инфекционно-токсического синдрома при ревматизме;

  • наличие тромбоэмболического синдрома, не свойственного ревматизму и системной красной волчанке;

  • лабораторные данные (антистрептококковые антитела при острой ревматической лихорадке, LE-клетки при системной красной волчанке);

  • результаты повторных посевов крови (стерильна при ревматизме и системной красной волчанке).

Лечение

Необходимо полноценное питание. В острый период назначают постельный режим. Основной метод лечения - массивная и длительная антибиотикотерапия с учётом чувствительности выделенного микроорганизма.

Основные антибиотики, применяемые у детей при инфекционных эндокардитах различной этиологии

Возбудители
Препараты
Зеленящий и другие стрептококки
• высокочувствительные к пенициллину (минимальная концентрация, подавляющая рост микроорганизмов, составляет 0,1 мкг/мл)
• умеренно чувствительные к пенициллину (минимальная концентрация, подавляющая рост микроорганизмов, составляет 0,1—0,5 мкг/мл)
Бензилпенициллин 300-600 тыс. ЕД/кг/сут в/в 4-6 раз в сутки 4 нед или
цефтриаксон 20-75 мг/кг/сут в/в или в/м 1 раз
в сутки 4 нед
Бензилпенициллин 300-600 тыс. ЕД/кг/сут в/в
4-6 раз в сутки 4 нед или
цефазолин 0,04-0,1 г/кг/сут в/в 3 раза в сутки
2 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м
2-3 раза в сутки 2 нед или
тобрамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м 1-2 раза
в сутки 2 нед
Энтерококки
Ампициллин 0,05-0,1 г/кг/сут в/в 6 раз в сутки
4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м
2-3 раза в сутки 2 нед
Стафилококки
• чувствительные к метициллину
• устойчивые к метициллину

Оксациллин 0,1-0,2 г/кг/сут в/в 4 раза в сутки
4-6 нед или
цефазолин 0,04-0,12 г/кг/сут в/в 3 раза в сутки
4-6 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м
2-3 раза в сутки 10-14 дней
Ванкомицин 15 мг/кг/сут в/в 2 раза в сутки
4-6 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м
2-3 раза в сутки 10-14 дней

Синегнойная палочка

Пиперациллин 150-300 мг/кг/сут в/в 3-4 раза
в сутки 6 нед или
имипенем+циластатин (тиенам)
60-100 мг/кг/сут в/в 6 нед + тобрамицин
3 мг/кг/сут в/в или в/м 1-2 раза в сутки 6 нед или
цефтазидим 30-100 мг/кг/сут в/в или в/м 6 нед
Энтеробактерии
Цефотаксим 50-100 мг/кг/сут в/в 2-3 раза
в сутки 6 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или
в/м 2-3 раза в сутки 2 нед или
имипенем+циластатин (тиенам) 60-100 мг/кг/сут
в/в 3-4 раза в сутки 6 нед
Грибы
Амфотерицин В 1 мг/кг/сут в/в 4-6 нед +
флуцитозин 150 мг/кг/сут внутрь 6-8 нед
НАСЕК-группа
Цефтриаксон 20-75 мг/кг/сут в/в или в/м
1-2 раза в сутки 4-6 нед или
цефотаксим 50-100 мг/кг/сут в/в или в/м

2-3 раза в сутки 4-6 нед

При отсутствии положительной динамики в течение 5-7 дней проводят коррекцию терапии - смену антибиотика или комбинацию его с другим антибиотиком (чаще всего с гентамицином коротким курсом). При выраженных иммунных нарушениях добавляют преднизолон из расчёта 0,5-0,75 мг/кг/сут на 2-3 нед с постепенной отменой. Проводят общепринятую симптоматическую терапию: детоксикацию, лечение анемии. При неэффективности лекарственной терапии прибегают к оперативному вмешательству. Основные показания к хирургическому лечению инфекционного эндокардита:

  • неконтролируемый антибиотиками инфекционный процесс;

  • повторные тромбоэмболии;

  • грибковый эндокардит;

  • некорригируемая застойная недостаточность кровообращения;

  • абсцессы миокарда, аневризмы синусов или аорты;

  • ранний (до 2 мес от момента операции) эндокардит оперированного сердца.

Профилактика

Профилактику проводят преимущественно в группах риска.

  • Превентивная антибактериальная терапия при любых оперативных вмешательствах и длительных внутривенных, а также стоматологических манипуляциях.

  • Соблюдение гигиены полости рта, регулярное наблюдение у стоматолога.

  • Своевременная санация всех очагов хронической инфекции.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Летальность составляет 20-25%, повышаясь до 30-40% при повторных заболеваниях. У половины больных заболевание приводит к формированию порока аортального или митрального клапана. Токсический миокардит и абсцессы миокарда приводят к застойной сердечной недостаточности, устойчивой к лечению. Возможны эмболии крупных сосудов, разрывы аневризм.






Наиболее просматриваемые статьи: