Перикардиты у детей. Симптомы перикардитов. Диагностика. Лечение. (продолжение...)

Острый выпотной перикардит

Острый выпотной перикардит, особенно при быстром увеличении объёма экссудата, вызывает резкое ухудшение состояния больного. Появляются одышка, тупые боли в области сердца, ребёнок принимает вынужденное полусидячее положение с наклоном головы вперёд. У некоторых больных появляются осиплость голоса, кашель, икота (раздражение диафрагмального нерва), тошнота, рвота, боли в животе. Объективно обнаруживают сглаженность межреберий и отёчность подкожной клетчатки слева, ослабление или смещение вверх верхушечного толчка, расширение границ сердца вначале за счёт абсолютной, а затем и относительной тупости. Тоны сердца вначале могут быть даже более звучными (над смещённой вперёд и вверх верхушкой сердца), а затем становятся значительно ослабленными, доносящимися как бы издали. Артериальное давление снижается (приблизительно на 10-20 мм рт.ст.), появляется парадоксальный пульс (уменьшение наполнения пульса на вдохе). Увеличивается и становится болезненной печень, появляется асцит, возможны отёки.

Развивается синдром сдавления полостей сердца. У грудных детей этот синдром имеет неспецифические проявления. Повышение давления в верхней полой вене вызывает увеличение внутричерепного давления, что сопровождается менингизмом (рвота, выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц). Становятся хорошо видимыми и пальпируемыми вены кисти, шейные и локтевые вены, обычно незаметные в этом возрасте.

Увеличение объёма жидкости в полости перикарда может вызвать тампонаду сердца. При этом состояние ребёнка резко ухудшается, он становится очень беспокойным, ощущает страх, усиливается одышка, появляются акроцианоз и холодный пот. При отсутствии неотложной помощи (пункция перикарда) возможны синкопальные состояния и внезапная смерть.

Хронический перикардит

Хронический перикардит может быть экссудативным (обычно туберкулёзной этиологии), адгезивным (констриктивным) и смешанным; со сдавлением полостей сердца или без него. Возможно как первично-хроническое течение, так и развитие в исходе острого перикардита любой этиологии.

  • При хроническом экссудативном перикардите детей беспокоят повышенная утомляемость, одышка, неприятные ощущения в области сердца, особенно при чрезмерной физической нагрузке. При длительно текущем, с раннего детства, экссудативном перикардите может сформироваться «сердечный горб». Возникают значительная кардиомегалия, приглушение сердечных тонов, гепатомегалия.
  • Адгезивный перикардит без сдавления сердца протекает бессимптомно. Обращают на себя внимание лишь сохранение размеров абсолютной сердечной тупости на вдохе и позднесистолический хлопающий плевроперикардиальный тон или щелчок.
  • Констриктивный перикардит проявляется общей слабостью, ощущением тяжести в правом подреберье. При осмотре обращают на себя внимание одутловатость лица, набухание и пульсация шейных вен, цианоз, нарастающий в горизонтальном положении, асцит. Отёки ног возникают редко. Сердечный толчок ослаблен или не определяется, иногда он может быть отрицательным. Границы сердца не изменены или несколько расширены. Отмечают тахикардию, акцент II тона над лёгочной артерией при общем умеренном приглушении тонов. Часто выслушивают усиленный патологический III тон («перикардиальный стук», «щелчок»), иногда - шум трения перикарда.

Осложнения. При остром экссудативном перикардите возможна тампонада сердца, при констриктивном - недостаточность кровообращения.

Диагностика перикардитов у детей

Диагностика перикардита нередко вызывает затруднения из-за незначительной выраженности клинических симптомов и зачастую недостаточно полного обследования больного.

  • Изменения в периферической крови неспецифичны и свидетельствуют лишь о текущем воспалительном или гнойном процессе.
  • Биохимические анализы, иммунологические исследования, бактериологические исследования обычно проводят для уточнения этиологии и формы перикардита.
  • ЭКГ в динамике информативна при остром фибринозном перикардите, в начальной стадии выпотного перикардита, а также при адгезивном процессе (синдроме сдавления полостей сердца). При экссудативном и хроническом перикардите обнаруживают снижение электрической активности миокарда.
  • На ФКГ фиксируют не связанный с сердечным циклом систоло-диастолический шум и периодические высокочастотные колебания («щелчки»).
  • Рентгенография имеет большое значение в диагностике экссудативного процесса, при котором изменяются размер и конфигурация сердечной тени (приобретает шаровидную, трапециевидную форму); также возможен ателектаз нижней доли левого лёгкого из-за сдавления бронха. При констриктивном перикардите на рентгенограммах обнаруживают расширенную тень верхней полой вены, отмечают нечёткость контура сердца из-за плевроперикардиальных спаек. При проведении рентгенокимографии выявляют снижение амплитуды пульсации по контурам сердца. Уточнить этиологию перикардита в тяжёлых и неясных случаях позволяют пункция и биопсия перикарда.
  • Основной метод диагностики - ЭхоКГ, позволяющая судить о наличии и количестве жидкости в полости перикарда, изменении кинетики сердца, наличии внутриперикардиальных и плевроперикардиальных спаек, остаточных явлениях процесса в виде утолщения листков эпи- и перикарда.

Диагностические критерии различных форм перикардита

Форма перикардита
Клинические симптомы
Лабораторно-инструментальные диагностические критерии
Острый фибринозный (сухой), начальная фаза выпотного
• Боли в области сердца и/или живота
• Шум трения перикарда
• В ряде случаев отсутствуют
Фазовая динамика ЭКГ (в отведениях I, II, aVL, aVF, V, .):
• Стадия I - подъём сегмента ST, зубец Т высокий остроконечный (2-7-й день болезни)
• Стадия II - возвращение сегмента ST к изолинии, зубец Т уплощён (1-2-я неделя болезни)
• Стадия III - сегмент ST остаётся на изолинии, инверсия зубца Т (изменения иногда сохраняются неопределённое время)
• Стадия IV - возвращение ЭКГ к норме
Острый экссудативный (выпотной)
• Вынужденное по ложение больного
• Тупая боль в области сердца, одышка
• Тахикардия
ЭКГ:
• Изменение положения электрической оси сердца на горизонтальное
• Снижение вольтажа комплекса QRS, зубец Т не изменён
ЭхоКГ: визуализация выпота
Рентгенография:
• Увеличение размеров сердечной тени
• Шаровидная или трапециевидная форма тени сердца
Рентгенокимография: снижение амплитуды пульсации контуров сердечной тени
Тампонада сердца
• Беспокойство, страх больного
• Усиление одышки и тахикардии
• Акроцианоз, холодный пот
• Обмороки
• Клиническая смерть
ЭКГ:
• Резкое снижение вольтажа комплекса QRS
• Альтернация электрической активности
• Перегрузка предсердий (зубец Р уширен, высокий)
ЭхоКГ:
• Большой объём выпота по задней и передней поверхностям сердца
• Нарушение кинетики миокарда
Пункция перикарда: до 1000 мл жидкости
Хронический адгезивный, без сдавления сердца
• Обычно отсутствуют
• Слабость, повышенная утомляемость
• Боли в области сердца при нагрузке
• Шум трения перикарда
ЭхоКГ:
• Утолщение листков эпи- и перикарда
• Внутриперикардиальные и плевроперикардиальные спайки
ФКГ: позднесистолический щелчок
Хронический адгезивный, со сдавлением сердца (констриктивный)
• Акроцианоз
• Слабость, повышенная утомляемость
• Плохая переносимость физических и эмоциональных нагрузок
• Боли в правом подреберье
• Одутловатость лица
• Набухание шейных вен
• Увеличение печени
• Акцент II тона над лёгочной артерией
• Патологический III тон
ЭКГ:
• Снижение вольтажа комплекса QRS
• Сглаженность или инверсия зубца Т
• Признаки гипертрофии и перегрузки предсердий (изменённый зубец Р)
• Смена позиции сердца на вертикальную
ЭхоКГ:
• Утолщение, уплотнение, спаянность листков эпи- и перикарда
Рентгенография:
• Нормальные или уменьшенные размеры сердечной тени
• Увеличение тени верхней полой вены
Биопсия перикарда: фиброз, рубцевание, спаянность листков






Наиболее просматриваемые статьи: