Спринцевание: Доказательства, подтверждающие риск или пользу для здоровья женщин

Дженни Л. Мартино и Стен Х. Вермунд

Факультет общественного здравоохранения и медицины, Университет Алабамы в Бирмингеме, Бирмингем, штат Алабама. Получено для публикации 6 сентября 2001 г.; утверждено для публикации 22 апреля 2002 г.

Сокращения: ДИ, доверительный интервал; ОШ - отношение шансов, ОР, отношение рисков.

ВВЕДЕНИЕ

Спринцевание - это процесс внутривлагалищной очистки с помощью жидких растворов. Спринцевание применяется для личной гигиены или по эстетической причине, для предотвращения или лечения инфекции (1), для очищения после менструации или полового акта, а также для предупреждения беременности (2). Как минимум в течение 100 лет существовали противоречивые взгляды в отношении пользы или вреда спринцевания. Хотя и существует широкий консенсус о том, что спринцевания необходимо избегать во время беременности, все же меньше согласованности в отношении спринцевания для гигиены и облегчения симптомов вагинита. Два более ранних обзора данных о спринцевании у женщин (3) и подростков (4) пришли к заключению, что спринцевание несет вред и ему необходимо препятствовать из-за его связи с воспалительными заболеваниями органов малого таза, эктопической беременностью и возможно, другими состояниями. Тем не менее, спринцевание продолжает оставаться распространенной практикой. Мы пытаемся рассмотреть доказательства влияния спринцевания на здоровье женщин.

МЕТОДЫ

Исследования, включенные в этот обзор, были определены с помощью поиска в компьютеризированной базе данных МЕДЛАЙН с 1965 года до марта 2002 года. Были включены только статьи на английском языке, поскольку до 1965 года было опубликовано несколько соответствующих статей. Устанавливалась связь с крупными медицинскими учреждениями и учреждениями сестринского ухода в отношении их политики и образовательных документов. С помощью запроса на основании свободы информации мы получили обзор собрания Консультативного комитета по вопросам безрецептурных препаратов, состоявшейся 15 апреля 1997 г. от Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СПРИНЦЕВАНИЯ

Средства для спринцевания (табл.1), методы, частота, причины и сроки могут существенно варьировать среди женщин использующих спринцевания. Распространение спринцевания уменьшилось с 1988, но оно все еще является распространенной практикой среди американок, особенно подростков, афро-американок и латиноамериканок (табл. 2) (1,5). В 1995 году 55 процентов не латиноамериканских темнокожих женщин, 33 процента латиноамериканок и 21 нелатиноамериканских белокожих женщин сообщили о "регулярном" спринцевании (5). В Соединенных Штатах сообщалось о 52-69 процентах подростков, которые спринцевались как минимум один раз, а одно исследование зафиксировало 56 процентов сообщенных случаев спринцевания один или более раз в неделю (2, 6-8). Кроме того, спринцевание распространено в некоторых африканских странах, таких как Кот-д’Ивуар, где частота спринцевания серди женщин, сообщалась, как превышающая 97 процентов (9). Женщины редко спринцуются ежедневно; более распространено нерегулярное спринцевание (1, 8). Некоторыми было выявлено дозозависимое взаимоотношение между спринцеванием и его побочными действиями, что подчеркивает важность оценки частоты спринцевания в любом связанном исследовании (10-14). Интенсивность и метод спринцевания, особенно спринцевания под давлением, связывались с нежелательными результатами (15).

Сроки спринцевания могут влиять на нежелательное последствие, например, временное спринцевание в отношении половой активности, беременности, симптомов и менструального цикла (4, 11, 16, 17). Во время овуляции уровни циркулирующих эстрогенов увеличиваются, устье шейки раскрывается и шеечная слизь становится прозрачнее и обильнее (3, 18). Таким образом, риск восходящей инфекции от давления при спринцевании может быть самым большим во время овуляции, когда устье шейки раскрыто и слизь образует тонкий слой (3).

Спринцующиеся женщины, считают это здоровой практикой и частот утверждают, что гигиена это основная причина спринцевания (2, 6, 8, 15, 19). Некоторые женщины утверждают, что спринцевание "необходимо для хорошей гигиены" (19). Причин спринцевания множество: очистить влагалище после менструации, перед половым актом или после, для предотвращения или уменьшения запаха, для предотвращения или лечения симптомов со стороны влагалища, таких как зуд и выделения, и реже, для предотвращения беременности или болезней передающихся половым путем (2). Большинство женщин сообщают о спринцевание по гигиеническим причинам, в то время как спринцевание, связанное с симптомами, может встречаться сравнительно редко (20, 21). Постороннее влияние врачей, матерей, подруг, друзей и средств массовой информации влияет на решение женщины о спринцевании (19). Причиной спринцевания является сложная проблема, наполненная как психологическими, так и социальными чертами, которую необходимо рассматривать, если практика спринцевания будет распространяться в более широком масштабе.

ТАБЛИЦА 1. Некоторые средства для спринцевания*

Компоненты

Функция

Покупной

Домашнего
приготовления

5% уксусная кислота (уксус)

Подкисление

X

X

Бензойная кислота, лимонная кислота, молочная кислота, сорбиновая кислота

Подкисление

X

 

Дезинфицирующий раствор (гипохлорит натрия и гидроксид натрия)

Дезинфекция

 

X

Цетиллпиридиния хлорид

Противомикробное, антисептическое, гермицидное действие, сурфактант

X

 

Децил глюкозид

Неионнный детергент, сурфактант мягкого действия, повышает растворимость нерастворимых в воде веществ

X

 

Диазолидинил мочевина

Подкисление

X

 

Динатрия ЭДТА, + динатрия эдетат +

Консервант, противомикробное средство, хелатор металлов(связывает магний и кальций)

X

 

Лизол (алкил 50% C14, 40% C12, 10% C16, диметилбензил аммоний хлорид 2,7%; Reckitt & Coleman, Wayne, NJ)

Дезинфекция

 

X

Отоксинол-9

Сурфактант, оказывает муколитическое или протеолитическое действие, спермицид

X

 

Повидон-йод++

Противомикробное действие

X

 

Спирт SD 40+

Жидкий наполнитель

X

 

Бензоат натрия

Консервант (предотвращает рост бактерий в растворе, содержащем цитрат и лактат)

X

 

Бикарбонат натрия (пищевая сода)

Подщелачивание

X

X

Цитрат натрия

Подкисление

X

 

Лактат натрия

Подкисление

X

 

Вода

Жидкий наполнитель, дезинфекция

X

X

Йогурт

Потенциальный источник нечеловеческих штаммов лактобактерий

 

X

*Источники: Справочник по безрецептурным лекарственным средствам. Вашингтон, округ Колумбия: Американская фармацевтическая ассоциация и Национальная профессиональная ассоциация фармацевтов, 1982; и Д-р Деннис Пиллион, Кафедра Фармакологии, Университет Алабамы в Бирмингеме, персональная связь, 2001. + ЭДТА, этилендиаминтетрауксусная кислота; эдетат, этилендиаминтетраацетат; Спирт SD 40, особым образом денатурированный спирт, сопровождающийся цифровой или буквенно-цифровой комбинацией, которая указывает на то, как был денатурирован спирт, согласно формуляру Бюро по контролю над алкоголем, табачными изделиями и огнестрельным оружием США. ++Медикаментозное спринцевание.

ВЛИЯНИЕ СПРИНЦЕВАНИЯ НА ЗДОРОВЬЕ

Спринцевание связывалось со многими нежелательными результатами, включая воспалительные заболевания органов малого таза, бактериальный вагинит, рак шейки матки, маленький вес при рождении, преждевременные роды, передача вируса иммунодефицита человека, болезни передающиеся половым путем, эктопическая беременность, рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и бесплодие. Тем не менее, исследования противоречивы, и степень связанности чрезвычайно варьирует между исследованиями. Множество потенциально усугубляющих факторов делает неясной эпидемиологическую оценку последствий спринцевания. Спринцевание в Соединенных Штатах более распространено среди афроамериканок (1, 3, 5, 19). В отчете изложена связь между спринцеванием и бедностью, образованием ниже высшего, анамнезом воспалительных заболеваний органов малого таза и наличием от двух до девяти сексуальных партнеров в течение жизни, независимо от расы (1). Более низкий уровень образования, множество сексуальных партнеров и бедность также являются факторами риска для заболеваний, передающихся половым путем и бактериальных вагинозов, особенно затрудняя оценку причинно-следственной связи, поскольку женщины могут спринцеваться на фоне симптомов связанных с инфекцией, а не для обычных целей.

Противоречивые результаты сообщаются в отношении инфекций передающихся половым путем и спринцевания. Некоторые исследования показывают, что подростки, которые спринцуются, скорее всего, будут иметь в анамнезе заболевание передающееся половым путем (1, 15), в то время как другие исследования обнаружили, что женщины с анамнезом заболевания передающегося половым путем спринцевались меньше (1, 10, 22). Необходимы проспективные исследования, чтобы оценить cвязано ли спринцевание с заболеваниями передающимися половым путем или является ли спринцевание наиболее частой реакцией в ответ на симптоматический вагинит. Проспективные исследования могут ответить на вопрос будут ли такие осложнения как воспалительные заболевания органов малого таза возникать даже без спринцевания (1, 23, 24).

ТАБЛИЦА 2. Процент регулярно спринцующихся женщин с распределением по возрасту и расе/этнической принадлежности, согласно Национальному исследованию семьи, Соединенные Штаты

Год и
ссылка

Размер
выборки
(к-во)

Возраст
(года)

Всего
(%)

Темнокожие
женщины
(%)

Светлокожие
женщины
(%)

Латиноамериканки
(%)

NSFG,* 1995 (5)

10 847

15-44

26,9

55,3

20,8

33,4

 

 

15-19

15,5

36,8

10,8

16,4

 

 

20-24

27,8

60,4

20,4

32,5

 

 

25-29

30,0

58,7

23,9

38,0

 

 

30-34

30,6

60,4

24,5

35,1

 

 

35-39

28,9

62,5

21,9

41,2

 

 

40-44

26,9

53,1

21,1

38,5

 

 

 

Все расы (%)

Темнокожие (%)

Светлокожие (%)

 

NSFG, 1988 (1)

8 450

15-44

36,7

66,5

32,0

 

 

 

15-19

31,0

53,5

25,4

 

 

 

20-24

41,1

63,1

35,7

 

 

 

25-29

37,6

67,6

32,9

 

 

 

30-34

36,0

64,8

31,5

 

 

 

35-39

35,1

70,2

30,2

 

 

 

40-44

37,0

65,8

33,8

 

*NSFG, Национальное исследование семьи.

ФИЗИОЛОГИЯ 

Существует несколько путей, с помощью которых спринцевание может повлиять на возникновение заболевания. Спринцевание может удалить нормальную вагинальную флору, позволяя избыточный рост патогенов. Также оно может обеспечить поступление под давлением жидкого наполнителя для транспорта патогенов, помогая инфекции нижних половых путей подниматься вверх через шейку в матку, фаллопиевы трубы или брюшную полость (3, 16). Эти микробиологические и физические механизмы могут работать согласованно. Ness et al. (25) определили, что среди группы женщин с клиническим воспалительным заболеванием органов малого таза, частые и недавние спринцевания связывались с эндометритом и инфекцией верхних половых путей у женщин с нормальной или промежуточной влагалищной флорой, хотя это не отмечалось у женщин с бактериальным вагинозом. Добавленная проблема заключается в том, что если спринцевание снижает плотность нормальной влагалищной флоры, может развиться бактериальный вагиноз или может возникнуть предрасположенность к колонизации такими патогенами, передающимися половым путем, как Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis, которые заполняют "экологическую нишу" (16). Далее патогенные бактерии могут подниматься в верхние половые пути, приводя к воспалительному рубцеванию (эндометрит, сальпингит или перитонит), основной причине эктопической беременности, ранним самопроизвольным абортам и бесплодию (16). Физиологический риск для заболеваний, передающихся половым путем, больше среди девочек-подростков, поскольку у них обычно есть эктопические столбчатые эпителиальные клетки в эктоцервиксе с большой зоной трансформации, которая восприимчива к бактериальным и вирусным заболеваниям, передающимся половым путем (26). Некоторые утверждают, что особенно важно предупредить подростков о потенциальных нежелательных действиях спринцевания, поскольку они даже больше подвержены этим нежелательным последствиям (4).

СПРИНЦЕВАНИЕ И ЭКОЛОГИЯ ВЛАГАЛИЩА

Здоровая среда влагалища при наступлении менархе преимущественно состоит из молочнокислых бактерий (27). Молочнокислые бактерии, продуцирующие перекись водорода (H2O2) могут защищать влагалище от избыточного роста потенциально патогенной местной флоры и экзогенных патогенов. Выбранные человеческие штаммы молочнокислых бактерий продуцируют молочную кислоту, которая помогает поддерживать низкую рН влагалища, обычно менее 4,5, что является неприемлемым для многих патогенных микроорганизмов (28). Кроме продукции H2O2, молочнокислые бактерии прикрепляются к эпителиальным клеткам, блокируют адгезию патогенов и стимулируют иммунную систему слизистой оболочки. Newton et al. (29) обнаружили, что спринцевание чаще чем раз в месяц связывалось с наличием Trichomonas vaginalis (отношение шансов (ОШ) = 3,5, p = 0,02) и, что спринцевание один или более раз в месяц связывалось с Gardnerella vaginalis (ОШ = 2,4, p = 0,05). Они обследовали мексикано-американок и афроамериканок и пришли к заключению, что раса (особенно, афроамериканская) обладает более устойчивой связью с наличием или отсутствием микроорганизмов шейки влагалища, чем другие факторы, включая поведенческие переменные. Разные типы жидкостей для спринцевания обладают различными противомикробными действиями. Pavlova и Tao (30) использовали in vitro исследования, чтобы показать, что четыре антисептических жидкости для спринцевания угнетали все вагинальны микроорганизмы, включая молочнокислые бактерии. Три жидкости для спринцевания, содержащие уксус, селективно угнетали вагинальных патогенов, связывавшихся с бактериальным вагинозом, вагинитом, вызванным стрептококками группы В и кандидозом, но не лактобактерии, указывая исследователям на то, что спринцевание уксусом (5 процентная уксусная кислота) могут быть мене вредными или даже могут приносить пользу. Juliano et al. (31) проверяли семь находящихся в продаже вагинальных антисептических растворов для спринцевания против вагинальных лактобактерий и выявили существенное противобактериальное действие in vitro, часто после очень короткого времени воздействия. Таким образом, некоторые средства для спринцевания могут вызвать существенные изменения микрофлоры влагалища.

Onderdonk et al. (32) обнаружили, что у здоровых женщин, которые спринцевались 4-х процентным раствором уксусной кислоты отмечалось временное уменьшение общего количества бактерий, которое они связывали с механическим промыванием свода влагалища. Тем не менее, когда они применяли повидон-йод, бактерицидное средство, оно вызывало существенное уменьшение общего количества бактерий, указывая на антисептическое действие дополнительно к эффекту промывания. Они пришли к заключению, что у некоторых лиц спринцевание может снизить количество присутствующих вагинальных бактерий, позволяя быструю пролиферацию потенциальных патогенов, увеличивая риск ассоциированных инфекций. Напротив, Monif et al. (33) выявили, что в то время как спринцевание повидон-йодом in vivo вызывало существенное уменьшение общего количества вагинальных бактерий, исходные показатели восстанавливались в течение 120 минут. Также они обнаружили, что молочнокислые бактерии были первыми бактериями, которые восстанавливались. Как следствие, Monif (34) высказался в поддержку потенциальной пользы спринцевания. Тем не менее, эти эксперименты не отображают того, что некоторые женщины могут вести себя таким образом, что это повлияет на экологию влагалища, до того, как будет возможность вернуться к нормальной флоре, сюда можно отнести повторные спринцевания, вагинальный или незащищенный вагинальный, оральный или анальный половой акт. Показательность эпидемиологических данных указывает на то, что повторные спринцевания, сопровождающиеся промывающим и антибактериальным действием, ослабят преобладание молочнокислых бактерий и риск инфекций половых путей.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Бактериальный вагиноз - это распространенная причина зловонных вагинальных выделений у женщин (35). Три миллиона симптоматических случаев сообщаются ежегодно в Соединенных Штатах, но еще больше миллионов остаются несообщенными или нераспознанными (28, 36). Клинический диагноз бактериального вагиноза требует наличия трех следующих "Критериев Амселя": рН во влагалище больше 4,5, положительный аминный тест, наличие ключевых клеток и редкие гомогенные выделения (37). У женщин с бактериальным вагинозом, количество лактобактерий, а особенно H2O2-продуцирующих лактобактерий существенно снижается и во влагалище происходит избыточный рост анаэробных и факультативных анаэробных бактерий, которые часто в небольших количествах присутствуют в нормальном влагалище. Сюда относятся G. vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp., и Bacteroides spp. (28, 38-40). Сообщалось, что бактериальный вагиноз в два раза чаще встречается среди афро-американских и афрокарибских женщин, чем среди светлокожих женщин (35, 41-44). Афроамериканки также в два раза чаще спринцуются. Было внесено предложение, что бактериальный вагиноз иногда передается половым путем; тем не менее, не было определено мужского фактора и бактериальный вагиноз может возникнуть у девочек-подростков, которые никогда не вступали в половой акт (45). Бактериальный вагиноз является обычным явлением и многие факторы, напоминающие о риске заболеваний передающихся половым путем, связываются с бактериальным вагинозом. Schwebke et al. (46) обнаружили, что у 78 процентов женщин без доказательств инфекций половых путей были существенные, хотя и временные изменения микрофлоры влагалища.

Ежедневная вариабельность определялась на уровне менее 85 процентов имеющейся нормальной микрофлоры влагалища женщин, что было рассчитано на основании данных мазков из влагалища, которые женщины делали самостоятельно. В многофакторном анализе более частые эпизоды незащищенного орального полового акта связывались с нестабильной микрофлорой. Ежедневная вариабельность микрофлоры влагалища связывалась с применением вагинальных препаратов, менструациями, большим количеством сексуальных партнеров, применением спермицидов, более частыми вагинальными половыми актами и более редким использованием презервативов. Многие из этих факторов также эпидемиологически связываются с бактериальным вагинозом и заболеваниями передающимися половым путем. Также сообщалось, что у женщин использующих внутриматочные спирали чаще диагностируется бактериальный вагиноз, чем у тех, кто не применяет спирали (47).

Бактериальный вагиноз связывался с некоторыми нежелательными исходами для репродуктивной функции, включая эндометрит (48-51), самопроизвольные преждевременные роды (52-61), преждевременные роды с низким весом новорожденных (62), низкий вес при рождении (13), преждевременное вскрытие плодного пузыря (52, 55), гистологический хориоамнионит (63) и инфекции амниотической жидкости (64-66). В рандомизированном клиническом исследовании, Hauth et al. (67) исследовали беременных женщин с бактериальным вагинозом, у которых также был высокий риск преждевременных родов. Применение метронидазола и эритромицина до родов снижало частоту преждевременных родов. Тем не менее, другие исследования обнаружили, что вагинальное введение клиндамицина для лечения бактериального вагиноза не снижало частоту преждевременных родов (68, 69). Fiscella et al. (13) показали, что частота спринцевания обладает дозозависимое взаимоотношение с вероятностью низкого веса при рождении. Если у беременной женщины есть бактериальный вагиноз и она спринцуется, хроническая бактериальная колонизация эндометрия и/или хориоамниона может вызвать преждевременное вскрытие плодного пузыря и/или преждевременные роды (70). Meis et al. (60) обнаружили, что наличие бактериального вагиноза на 28 неделе беременности связывается с увеличенным риском спонтанных преждевременных родов, которые определяются как роды раньше 35 недель. Эта связь самая сильная для ранних преждевременных родов и может быть опосредована субклиническим хориоамнионитом (71).

Спринцевание связывается с бактериальным вагинозом, хотя направление причинной связи неясное: Провоцирует ли спринцевание бактериальный вагиноз или женщины спринцуются в ответ на симптомы бактериального вагиноза? В одномоментном исследовании Holzman et al. (72) обнаружили, что спринцевание в течение прошедших 2-х месяцев связывалось с увеличенной частотой бактериального вагиноза (ОШ = 2,9; 95-процентный доверительный интервал (ДИ): 1,5; 5,6). Fonck et al. (73) обнаружили, что у работниц секс-индустрии в Найроби, Кения, общее спринцевание и спринцевание с мылом и водой в значительной степени связывались с бактериальным вагинозом, со значительной тенденцией к увеличенной частоте спринцевания и более высокой частотой бактериального вагиноза. В важном недавно проведенном проспективном, когортном исследовании Royce et al. (74) обнаружили, что спринцевание связывалось с бактериальным вагинозом (отношение рисков (ОР) = 1,8; 95-процентный ДИ: 1,7; 2,0) и преждевременными родами (ОР = 1,6; 95-процентный ДИ: 1,1; 2,1). Rajamanoharan et al. (35) обнаружили, что бактериальный вагиноз был сильно связан с применением доступных на рынке антисептиков, которыми обрабатывалась слизистая наружных половых органов или проводилось спринцевание. После контроля соблюдения гигиены половых органов (то есть, спринцевание и обработка наружных половых органов антисептиком) и сбора анамнеза о предыдущих эпизодах бактериального вагиноза, они обнаружили, что не было этнического различия между женщинами с бактериальным вагинозом и женщинами, у которых его не было. Hawes et al. (44) определили, что отсутствие вагинальных H2O2-продуцирующих лактобактерий независимо связывалось с бактериальным вагинозом, но не с вульвовагинальным кандидозом. Также они сообщали, что появление бактериального вагиноза связывалось с новым сексуальным партнером и спринцеванием с гигиенической целью. Stevens-Simon et al. (75) обнаружили, что у темнокожих подростков более щелочная рН влагалища, нежели у светлокожих, что возможно снижает их устойчивость к распространенными вагинальным инфекциям, таким как трихомониаз и бактериальный вагиноз.

Принимая во внимание частоту бактериального вагиноза среди американских женщин и его связь с нежелательными исходами для репродуктивной системы, наиболее обусловленным риском, причиной которого является спринцевание, может быть увеличенная частота бактериального вагиноза. Тем не менее, временная связь не была достаточно установлена, принимая во внимание недостаток больших проспективных исследований.

ГОНОРЕЯ, ХЛАМИДИОЗ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Множество заболеваний, передающихся половым путем бессимптомны и, таким образом, проходят недиагностированными, особенно у женщин. Два бактериальных заболевания, передающихся половым путем, гонорея и хламидиоз, особенно важные причины воспалительных заболеваний органов малого таза. Хламидиоз связывался с трубным бесплодием по причине рубцевания и обструкции фаллопиевых труб (76-80), эктопической беременностью (81) и воспалительными заболеваниями органов малого таза (82). Кроме того, сообщалось, что и хламидиоз и гонорея способствуют передаче вируса иммунодефицита человека (26). Несколько исследований обнаружили связь между спринцеванием и хламидийной инфекцией (9, 14, 25, 83-85). Тем не менее, одномоментные исследования не могут достоверно установить, предшествует ли спринцевание заболеванию или его симптомы приводят к спринцеванию.

Scholes et al. (14) обнаружили, что у женщин сообщавших о спринцевании за 12 месяцев до их клинического визита была в два раза большая вероятность хламидийной инфекции шейки и что, поскольку частота спринцевания увеличивалась, вероятность хламидийной инфекции также увеличивалась. Peters et al. (83) обнаружили, что спринцевание как минимум раз в месяц в значительной мере связывалось с хламидиозом у подростков. Beck-Sague et al. (84) обнаружили, что у подростков, которые спринцевались ежемесячно или чаще, была большая частота хламидиоза. Stergachis et al. (85) определили, что спринцевание в течение последнего года независимо прогнозировало хламидийную инфекцию.

Другие исследования изучали заболевания, передающиеся половым путем, в общем. Foch et al. (7) обнаружили, что у подростков, посещающих центры планирования семьи, и сообщивших о спринцевании, была большая вероятность заболеваний, передающихся половым путем, в анамнезе. Joesoef et al. (17) обнаружили, что среди индонезийских беременных женщин спринцевание с водой и мылом, листьями бетеля или средствами, доступными в продаже, после полового акта связывалось с наличием заболеваний, передающихся половым путем и, что эта связь усиливалась среди женщин, спринцевавшихся перед половым актом или перед половым актом и после него. В сравнении с женщинами, которые никогда не спринцевались, те, кто спринцуются постоянно с применением листьев бетеля или средств, доступных в продаже, демонстрируют повышенный риск заболеваний, передающихся половым путем (ОШ = 9,4; 95-процентный ДИ: 1,8; 50,3).

Спринцевание с помощью раздражающих веществ может сделать слизистую влагалища более подверженной заболеваниям, передающимся половым путем, сродни внутривлагалищному применению трав в качестве подсушивающих веществ (86). Critchlow et al. обнаружили, что эктопия шейки, которая связывалась с приобретением определенных заболеваний, передающихся половым путем, включая хламидиоз (87, 88) и вирус иммунодефицита человека (89), была менее распространена среди женщин с заболеваниями, передающимися половым путем, которые недавно спринцевались (90). Спринцевание и половая активность могут усилить плоскоклеточную метаплазию и матурацию шейки (91, 92). Эктопия шейки распространена у подростков и связывается с увеличенным риском приобретения заболеваний, передающихся половым путем, указывая на важность определения всех этих факторов вместе в исследованиях спринцевания и риска для здоровья (87, 88, 91). Jacobson et al. (91) обнаружили, что спринцевание и половая активность могут уменьшить эктопию у подростков. Если у спринцующихся женщин есть эктопия, у них в конечном итоге теоретически меньшая возможность приобрести заболевание, передающееся половым путем, хотя, данные подтверждающие это отсутствуют. В отличие от вышеупомянутых исследований, Fonck et al. (73) обнаружили, что у работниц секс-индустрии в Найроби, Кения, не было прямой связи между спринцеванием и риском инфицирования вируса иммунодефицита человека или других инфекций, передающихся половым путем. Аналогичным образом, Moscicki et al. (92) не обнаружили связи эктопии с вирусом иммунодефицита человека среди подростков в США.

Принимая во внимание тяжесть последствий гонореи и хламидиоза для репродуктивной функции, связи со спринцеванием вызывают обеспокоенность, особенно в отношении хламидий. Как и при бактериальном вагинозе временная связь неясна, в связи с малым количеством проспективных данных, затруднением классификации того является ли спринцевание причиной или следствием.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

Воспалительные заболевания органов малого таза - это полимикробная инфекция, преимущественно вызванная восходящим инфицированием верхних половых путей N. gonorrhoeae, C. trachomati или анаэробными и/или факультативными бактериями, также появляющимися при бактериальном вагинозе (93-96). Практически очевидно, что механическое давление, создаваемое спринцеванием, может способствовать восхождению патогенов (23). Инфекция, воспалением и рубцевание фаллопиевых труб, яичников и/или эндометрия может привести к трубному бесплодию, тубоовариальному абсцессу, эндометриту, хронической боли в области органов малого таза, рецидивирующим воспалительным заболеваниям органов малого таза и эктопической беременности. Воспалительные заболевания органов малого таза ежегодно поражают более 1 миллиона американских женщин и подростков с оцененными затратами 4,2 триллиона долларов в 1990 (94, 97). Общие затраты направленные на лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, включая прямые и непрямые затраты, прогнозировались на уровне более 9 триллионов долларов в 2000 (97). Было оценено, что 20-30 процентов женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза будут госпитализированы (24) и, что как минимум 25 процентов будет страдать от одного или более серьезных долгосрочных последствий (97). Руководства для диагностики из Центра контроля и профилактики заболеваемости включают жалобы на боль в животе и результаты определения чувствительности в нижнем отделе живота, при движении шейки и чувствительности придатков (98). Бессимптомные воспалительные заболевания органов малого таза, которые проходят несообщенными, могут насчитывать 50 процентов или более всех этих случаев воспалительных заболеваний органов малого таза (99).

РИСУНОК 1. Воспалительные заболевания органов малого таза и спринцевание. Верхняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих воспалительные заболевания органов малого таза и спринцевание. Нижняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих воспалительные заболевания органов малого таза и разную частоту спринцеваний. *, оцененное n=231, на основании двух исследований (10, 104).

Около 70 процентов женщин с диагнозом заболеваний органов малого таза в Соединенных Штатах младше 25 лет (100). Было определено, что факторы риска для воспалительных заболеваний органов малого таза включают более низкое социально-экономическое положение, не светлокожих женщин, возраст младше 25 лет, получение заболеваний, передающихся половым путем или воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, применение внутриматочных спиралей, неиспользование контрацепции, множество половых партнеров и раннее начало половой жизни (100, 101). Некоторые из этих похожих характеристик преобладают среди спринцующихся женщин, и спринцевание связывалось с воспалительными заболеваниями органов малого таза в большинстве исследований (3, 12, 22, 26, 102-107).

Спринцевание может потенциально увеличить риск воспалительных заболеваний органов малого таза, стимулируя восхождение инфекции нижних половых путей в верхние, путем изменения среды влагалища, увеличивая восприимчивость к инфекции половых путей, которая предшествует воспалительным заболеваниям органов малого таза или путем введения непатогенных бактерий влагалища в обычно стерильные верхние половые пути (24). Значимость доказательств указывает на взаимосвязь между спринцеванием и воспалительными заболеваниями органов малого таза, но недостаток проспективных исследований продолжает мешать попыткам установить ясность в причинной связи.

Уже в 1952 году подозревалась связь между спринцеванием и воспалительными заболеваниями органов малого таза (108). Jossens et al. (106) обнаружили, что спринцевание после менструации составляло существенный фактор риск для воспалительных заболеваний органов малого таза. Другие сообщали неопределенно (109) в отношении связи между спринцеванием и воспалительными заболеваниями органов малого таза или обнаруживали, что спринцевание связывалось с воспалительными заболеваниями органов малого таза (107, 110) (рисунок 1) (3, 10, 95, 104, 106, 110, 111). Mueller et al. (111) обнаружили, что у спринцующихся женщин был умеренно повышен риск бесплодия, связанного с проявляющимися и воспалительными заболеваниями органов малого таза. Scholes et al. (104) обнаружили, что женщины, которые спринцевались в течение предшествующих 3-х месяцев показывали увеличенное отношение шансов для воспалительных заболеваний органов малого таза 2,1 после контроля других факторов риска. Они также определили, что была дозозависимая связь, поскольку у женщин, которые спринцевались чаще, был более высокий риск воспалительных заболеваний органов малого таза. В исследовании случай-контроль Wolner-Hanssen et al. (10) обнаружили, что спринцевание было более распространено среди женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза и, что воспалительные заболевания органов малого таза были существенно связаны с частотой спринцевания. Neumann и DeCherney (102) обнаружили связь между воспалительными заболеваниями органов малого таза и интенсивным, частым (чаще, чем раз в неделю) спринцеванием. Miller et al. (26) сообщили, что спринцевание обладает существенным влиянием на риск воспалительных заболеваний органов малого таза. Forrest et al. (22) сделал обзор литературы до 1989 и пришли заключению, что значение опубликованных доказательств поддерживает связь между спринцеванием, воспалительными заболеваниями органов малого таза и эктопической беременностью. В 1997 году Zhang et al. (3) представили мета-анализ о том, что спринцевание увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза на 73 процента. Miller et al. (26) обнаружили с помощью Национального исследования семьи, 1995, что спринцевание в значительной степени связывалось с наличием воспалительных заболеваний органов малого таза. Aral et al. (103) проанализировали данные Национального исследования семьи 1988 г., и обнаружили, что почти у 11 процентов американских женщин в анамнезе есть лечение по поводу воспалительных заболеваний органов малого таза. Они казали на то, что спринцевание увеличивало риск воспалительных заболеваний органов малого таза на 50 процентов среди светлокожих женщин и на 30 процентов среди афроамериканок. Воспалительные заболевания органов малого таза - это распространенная проблема во всем мире, и в частности в Соединенных Штатах. Ее серьезные последствия для репродуктивной функции и финансовое бремя являются главным фактором мотивирующим контроль и предотвращение заболеваний, передающихся половым путем. Значение доказательств, указывает на сильную связь между воспалительными заболеваниями органов малого таза и спринцеванием. Эта связь может отображать самую сильную причину меры направленной на препятствование спринцевания женщинами.

РИСУНОК 2. Эктопическая беременность и спринцевание. Верхняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих эктопическую беременность и спринцевание. Нижняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих эктопическую беременность и разную частоту спринцеваний. *, оцененное n=1000, на основании пяти исследований (81, 120-123).

ОСЛАБЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ, БЕСПЛОДИЕ И ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Воспалительные заболевания органов малого таза - это частая причина ослабленной плодовитости (репродуктивной функции) и бесплодия (112, 113). В анализе Национального исследования семьи 1995 г., было обнаружено, что женщины с анамнезом воспалительных заболеваний органов малого таза были в меньшей мере плодовиты, в сравнении с женщинами, у которых не было таких проблем в анамнезе (26). Вероятность бесплодия возрастает с увеличением количества и степени тяжести эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза (26). Сообщалось, что 20 процентов женщин, с одним эпизодом воспалительного заболевания органов малого таза, будут бесплодными (114) и, что 50 процентов женщин с тремя и более эпизодами воспалительного заболевания органов малого таза будут бесплодными (115). Спринцевание может снизить плодовитость, увеличивая восприимчивость к инфекциям (11). Baird et al. (11) обнаружили, что у спринцующихся женщин вероятность забеременеть снижалась на 30 в сравнении с женщинами, которые не спринцевались. Этот риск был более высоким у молодых женщин, чем у женщин постарше.

Эктопическая беременность определяется как имплантация оплодотворенного яйца вне полости матки (116). Женщины с анамнезом воспалительных заболеваний органов малого таза были в два раза больше подвержены эктопической беременности в сравнении с женщинами, ведущими половую жизнь, у которых нет в анамнез воспалительных заболеваний органов малого таза (26). Спринцевание связывалось с эктопической беременностью (117-119). Несколько исследований сообщали, что спринцевание увеличивало риск эктопической беременности (рисунок 2) (3, 84, 120-123). Daling et al. (121) обнаружили, что было небольшое увеличение риска трубной беременности среди женщин, которые спринцевались чаще двух раз в год за прошедший год (ОР = 1,3; 95-процентный ДИ: 0,9; 1,8). Оказалось, что в последующем этот риск увеличивается, если дополнительно к спринцеванию чаще двух раз в год, у женщины также было больше одного полового партнера в течение жизни (ОР = 1,6; 95-процентный ДИ: 1,1; 2,3) или она была ранее инфицирована хламидиями (ОР = 2,4; 95-процентный ДИ: 0,8; 7.,). Kendrick et al. (123) обнаружили, что риск эктопической беременности среди афро-американок коррелировал с количеством лет спринцевания хотя бы раз в месяц. Они обнаружили, что любое спринцевание несет какой-то риск и, что разные техники спринцевания связывались с разными уровнями риска. В исследовании случай-контроль, контролировавшем инфицирование хламидиями, J. M. Chow et al. (81) обнаружили, что текущее спринцевание было независимым фактором риска эктопической беременности. В отличающемся исследовании W. H. Chow et al. (120) сообщили, что риск трубной эктопической беременности для женщин, которые спринцевались как минимум еженедельно был в два раза выше, чем у женщин, которые никогда не спринцевались. В мета-анализе Zhang et al. (3) обнаружили, что частое спринцевание увеличивает риск эктопической беременности на 76 процентов. В мета-анализе исследования случай-контроль и когортных исследований, проведенных между 1978 и 1994 годами, Ankum et al. (118) обнаружили только незначительно увеличенный риск эктопической беременности в связи со спринцеванием. Тем не менее, в исследовании случай-контроль эктопической беременности с 69 случаями и 101 контролем, Phillips et al. (122) обнаружили, что отмечалось существенное увеличение риска эктопической беременности в связи со спринцеванием один раз в месяц и чаще (ОШ = 0,8; 95-процентный ДИ: 0,3; 2,2). Бактериальные инфекции нижних и верхних половых путей могут привести к воспалительным заболеваниям органов малого таза, которые, в свою очередь, могут привести к ослабленной репродуктивной функции, бесплодию и эктопической беременности. Многие исследования рассматривали риск эктопической беременности и спринцевание, при этом большинство результатов нашли связь. При это, временное отношение остается проблематичным в связи с недостатком проспективных исследований.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки находится среди наиболее распространенных раков у женщин во всем мире (124). Американское онкологическое общество оценило, что в течение 2001 года около 12 900 случаев инвазивного рака шейки матки будет диагностировано в Соединенных Штатах и, что около 4400 американских женщин умрет от рака шейки матки (125). Когда-то рак шейки матки был одной из наиболее частых причин смерти американских женщин от рака, но теперь, в связи с ранней диагностикой и лечением, это представлено в гораздо меньшей степени (125). По всему миру рак шейки матки является вторым или третьим наиболее распространенным раком среди женщин и, в некоторых развивающихся странах, это наиболее распространенный рак у женщин (126). Почти все случаи плоскоклеточного рака шейки матки связаны с папилломавирусом человека, инфекцией, передающейся половым путем. Причина рака шейки матки была принята, как многофакторная, при этом требуются другие сопутствующие факторы, чтобы вызвать рак. Haverkos et al. (127) предположили, что воздействие дегтя при спринцевании с дегтем может быть одним из таких сопутствующих факторов, увеличивая риск инвазивного рака шейки матки. Рак шейки матки вдвое выше среди афро-американок, чем среди светлокожих женщин, равно как и показатели спринцевания.

Положительная связь между частотой спринцевания и риском рака шейки матки была выявлена в нескольких исследованиях (риск 3) (3, 128-134). Graham и Schotz (128) обнаружили, что с увеличением частоты спринцевания, увеличивался риск инвазивного рака шейки матки и карциномы in situ. Peters et al. (129) обнаружили, что взаимоотношение "частота-годы" спринцевания независимо и существенно влияет на риск инвазивного рака шейки матки. В мета-анализе Zhang et al. (3) обнаружили, что спринцевание умеренно связывалось с раком шейки матки, когда они собрали вместе исследования, которые рассматривали инвазивный рак шейки матки и карциному in situ или только инвазивный рак шейки матки (ОР = 1,25; 95-процентный ДИ: 0,99; 1,59). Тем не менее, не ясно относится ли отношение рисков к инвазивному раку шейки матки или к комбинации карциномы in situ и инвазивного рака шейки матки. Zhang et al. сообщили, что среди женщин, которые спринцевались как минимум раз в неделю, собранное уравновешенное отношение рисков составило 1,86 (95-процентный ДИ: 1,29; 2,68). В исследовании случай-контроль на основе популяции в Юте, Gardner et al. (132) рассматривали комбинированную группу исследования инвазивного рака шейки матки (13 процентов группы исследования) и карциномы in situ (87 процентов группы исследования) и не обнаружили связи между раком шейки матки и спринцеванием у женщин, которые спринцевались раз в неделю или реже. Тем не менее, у женщин, которые спринцевались чаще раза в неделю, была выявлена положительная связь (ОШ = 4,7; 95-процентный ДИ: 1,9; 11). Они предположили, что спринцевание влияет на химическую среду влагалища, делая шейку более подверженной патологическим изменением и последующему раку шейки матки.

Напротив, в исследовании случай-контроль на основе популяции в Коста Рике, Stone et al. (134) обнаружили, что спринцевание не связывалось с карциномой in situ или инвазивным раком шейки матки. Herrero et al. (131), в исследовании случай-контроль в Латинской Америке, не обнаружили устойчивой связи между спринцеванием и инвазивным раком шейки матки. В исследовании случай-контроль Brinton et al. (130) обнаружили несогласующиеся результаты, связанные с риском инвазивного рака шейки матки и спринцеванием. Они выявили 30-40 процентов недостоверного увеличения риска инвазивного рака шейки матки, связанного с регулярными спринцеваниями пять или более раз в месяц, но они также обнаружили, что нерегулярные спринцевания несли даже больший риск, нежели регулярные, и, что не было четкой связи с возрастом первого спринцевания или общим количеством месяцев спринцеваний. Таким образом, они предположили, что связь, которую они наблюдали, может всего лишь отображать случайность.

Рак шейки матки распространенный рак у женщин. Исследования рака шейки матки не показали четкой связи с некоторыми исследованиями, показывающими положительную связь, некоторыми показывающими отрицательную связь и некоторыми не показывающими связи. Хотя рак шейки матки не будет вызывать симптомов, которые могли бы побудить женщину спринцеваться, это очень распространено среди женщин с другими факторами риска заболеваний, передающихся половым путем. Для окончательной оценки причинной связи, необходимо проспективное определение, что является тяжелым для хронического заболевания с длительным латентным периодом.

ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА

Заболевания, передающиеся половым путем и другие инфекции половых путей, были вовлечены в приобретение и передачу вируса иммунодефицита человека (135-137). Было обнаружено, что нарушение микрофлоры влагалища, включая бактериальный вагиноз и заболевания, передающиеся половым путем, связаны с инфицированием вирусом иммунодефицита человека (138-140). Нормальная кислотность влагалища может частично инактивировать вирус иммунодефицита человека, поэтому, если бактериальный вагиноз увеличивает рН вагинального секрета и задействует воспалительные клетки-мишени, женщина с бактериальным вагинозом может быть более подвержена вирусу иммунодефицита человека. H2O2-продуцирующие лактобактерии показали наличие вироцидного действия на вирус иммунодефицита человека типа 1 (141), и низкая рН влагалища может снизить количество клеток-мишеней вируса иммунодефицита человека типа 1 во влагалище (142). Helfgott et al. (143) обнаружили достоверную связь между вирусом иммунодефицита человека и бактериальным вагинозом, вульвовагинальным кандидозом и трихомонадным вагинитом. В исследовании проведенном в Кот-д’Ивуаре, было обнаружено, что вирус иммунодефицита человека в два раза чаще встречается у женщин применяющих внутривлагалищные антисептики (9). Эти одномоментные исследования могут быть запутаны в том отношении, что бактериальный вагиноз, заболевания, передающиеся половым путем и вирус иммунодефицита человека, могут быть следствиями сексуального поведения высокой степени риска, хотя несколько исследований использовали логит-регрессивное моделирование, чтобы попытаться контролировать сексуальное поведение.

Предполагается, что не все средства для спринцевания будут нести сравнимый риск. Gresenguet et al. (86) в Банги, Центральная Африканская Республика, обнаружили, что спринцевание с использованием некоммерческих средств связывалось с увеличенной распространенностью вируса иммунодефицита человека, в то время, как спринцевание с использованием коммерческих антисептиков связывалось с более низкой распространенностью этого вируса. Тем не менее, среднее количество лет образования для женщин, использующих коммерческие антисептики, составило 8, в сравнении только 2 годами для женщин, использующих некоммерческие антисептики, поэтому результат может быть запутан социально-экономическим положением. Tevi-Benissan et al. (144) сообщили, что спринцевание снижает нагрузку спермой, особенно после полового акта, и они предложили спринцевание в качестве дополнительного средства для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека при гетеросексуальных отношениях. Принимая во внимание связи спринцевания с бактериальным вагинозом/заболеваниями, передающимися половым путем, необходимо тщательно исследовать такое предположение, поскольку остальные данные указывают на вред спринцевания.

РИСУНОК 3. Рак шейки матки и спринцевание. Верхняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих рак шейки матки и спринцевание. Средняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих рак шейки матки и разную частоту спринцеваний. Нижняя часть: Этот рисунок представляет отношение шансов и 95 % доверительный интервал из нескольких исследований, рассматривающих рак шейки матки и длительное спринцевание. CIS - карцинома in situ; ICC - инвазивный рак шейки матки. *, оцененное n=2081, на основании шести исследований (128-132, 134); + ошибка в оригинальной статье, поскольку очень низкая граница 95% доверительного интервала: 0,8; наша оценка вероятной правильной границы: 0,3.

Отношение между вирусом иммунодефицита человека, бактериальным вагинозом и заболеваниями, передающимися половым путем комплексное, поскольку все может вносить свой вклад при сексуальном поведении высокого риска. Только несколько одномоментных исследований рассматривали вирус иммунодефицита человека и спринцевание, высказав предположение, что спринцевание может связываться с риском вируса иммунодефицита человека. Принимая во внимание всех женщин по всему миру, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, другими заболеваниями, передающимися половым путем и бактериальным вагинозом, а также увеличенный риск, связывающийся со спринцеванием, обучение женщин в отношении отказа от спринцевания может иметь огромное влияние на риск инфекций и последствия для репродуктивного здоровья.

СПРИНЦЕВАНИЕ ПРИ ВАГИНОЗЕ ИЛИ ВАГИНИТЕ

Почти всеобщей медицинской точкой зрения является то, что нет необходимости в спринцевании для проведения обычной гигиены влагалища (145). Тем не менее, Monif (34) заявляет, что спринцеванию отведена своя роль среди женщин с симптоматическим вагинитом или вагинозом. Monif утверждает, что спринцевание, вероятно - это поведенческий ответ на нарушенную экологию влагалища, фактор, который не принимается во внимание в одномоментных исследованиях, такой например, как то, что спринцевание кажется причиной, когда оно скорее всего является следствием. Дальше Monif (34) заявляет, что имеющиеся микробиологические данные указывают на безвредность спринцевания. Отдельные исследования, проведенные Monif et al. (33), а также Osborne и Wright (146) указали на положительное действие спринцевания, как в случае применение противомикробных спринцеваний для замены системного применения антибиотиков во время хирургических вмешательств, связанных с влагалищем. Monif et al. (33) обнаружили, что спринцевание повидон-йодом обеспечивает существенное снижение общего количества бактерий во влагалище в течение первых 10 минут после введения. В течение 2-х часов, исходных уровень почти восстанавливается, указывая на безвредный характер однократных спринцеваний. Три средства для спринцевания, содержащие уксус, которые проверялись Pavlova и Tao (30), селективно угнетали патогенные микроорганизмы во влагалище, связанные бактериальным вагинозом, вагинитом, вызванным стрептококками группы В и кандидозом, но не лактобактериями, давая предварительно предположение о том, что спринцевания с уксусом могут приносить пользу для лечения некоторых вагинальных инфекций. Beaton et al. (147) обнаружили, что у женщин с незначительным раздражением влагалища неизвестной этиологии кратковременное применение медикаментозных спринцеваний с повидон-йодом приводило к уменьшению симптомов, включая выделения, запах, зуд, эритему, ощущение жжения и дискомфорт; 94 % из 185 жалоб пациентов были сняты полностью. Они обнаружили, что 98 процентов пациентов благоприятно реагировали на спринцевание, при этом не сообщалось о каких-либо нежелательных действиях. Manzardo et al. (148) обнаружил, что вагинальный лаваж с тетридамином два раза в день, в течение 7 дней, уменьшал или полностью устранял все симптомы воспаления, такие как ощущение жжения и бели у женщин с вульвовагинитом и цервицитом.

В 1997 году на собрании Консультативного комитета по вопросам безрецептурных препаратов Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (149) д-р Эндрю Ондердонк представил данные, рассматривающие женщин с нарушенной экологией влагалища, то есть, женщин с молочницей (32). Его группа лечила женщин с помощью спринцеваний раствором стерильной воды, уксуса и воды или раствором повидон-йода. Через двадцать четыре часа после лечения с применением разнообразных растворов для спринцевания, единственной женщиной, у которой микрофлора влагалища стала нормальной, была женщина, у которой применяли спринцевание с повидон-йодом. Это указывает на то, что у женщин с нарушенной экологией влагалища, возможно в связи с молочницей, спринцевание с повидон-йодом может приносить пользу и может помочь восстановить нормальную экологию. Тем не менее, проверка этой концепции в контролируемой клиническом исследовании проблематична, принимая во внимание известный риск спринцевания. Маловероятно, что экспертный комитет или исследовательский этический комитет увидит пользу в умышленном распределении женщин в группу "поощрения спринцевания".

Небеременные женщины с симптомами могут извлечь какую-то пользу от спринцевания, особенно, с повидон-йодом, если у них нарушена экология влагалища. Тем не менее, принимая во внимание множество исследований, которые указали на нежелательные действия спринцевания в сравнении с очень небольшим количеством исследований, показавших потенциальную пользу, спринцевание не может быть рекомендуемой терапией и точно не показано для обычной "гигиены" влагалища.

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ СПРИНЦЕВАНИЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ И В ОБЫЧНЫХ УСЛОВИЯХ

Также спринцевание применялось у беременных женщин в родах. Stray-Pedersen et al. (150) обнаружили, что спринцевание в родах 0,2 процентным хлоргексидином существенно снижает передачу от матери ребенку микроорганизмов влагалища, таких как Streptococcus agalactiae, а также материнскую и раннюю неонатальную инфекционную заболеваемость. Dykes et al. (151) обнаружили, что однократное промывание урогенитального тракта 0,5 г хлоргексидина на литр у женщин, носителей стрептококков группы В на 38-40 неделе беременности, приводит к угнетению количества колониеобразующих единиц стрептококков группы В. Тем не менее, Sweeten et al. (152) обнаружили, что однократное промывание влагалища 0,4 процентным хлоргексидином у беременных женщин в родах не снижало частоту инфекционной заболеваемости рожениц в сравнении с применением стерильной воды. Taha et al. (153) отметили сниженную частоту материнского и неонатального сепсиса после родов при применении в родах 0,2 процентного хлоргексидина для промывания влагалища. Ни Gaillard et al. (154), ни Biggar et al. (155) не обнаружили, чтобы вагинальный лаваж 0,2-0,4 процентным хлоргексидином защищал от передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку. Вышеуказанные исследования у беременных женщин рассматривают однократное спринцевание, которое не имеет ничего общего с типичным повторяемым использованием спринцевания для гигиенических целей. Тем не менее, ограниченный вагинальный лаваж находит применение во временном уменьшении патогенных микроорганизмов влагалища в родах.

Женщины, у которых нет вагинальных симптомов, преимущественно спринцуются с гигиенической или эстетической целью. Спринцевание после полового акта предлагалось для двух целей, уменьшение контакта со спермой для предотвращения беременности и для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека. После полового акта сперма повышает рН влагалища, что способствует подвижности сперматозоидов (144). Спринцевание может развести и вымыть сперму и может помочь вернуть влагалище к нормальному состоянию, теоретически, помогая предотвратить передачу вируса иммунодефицита человека при гетеросексуальных контактах. Obaidullah (156) обнаружил, что женщины, применяющие набор для очистки влагалища с бетадином перед введением внутриматочной спирали и после него, демонстрируют существенное отсутствие бактериального роста в течение 4-6 недель спустя, в сравнении с контрольными добровольцами, которые не использовали дезинфектантов. Исследователи предположили, что отсутствие бактериального роста в группе исследования может помочь снизить до минимума риск инфекций органов малого таза, связанных с внутриматочными спиралями. Эти предположения и очень ограниченные данные, тем не менее, не указывают на поддержку в пользу спринцевания у женщин. Можно было бы так же легко предположить, что спринцевание увеличивает риск вируса иммунодефицита человека, увеличивает риск беременности (например, посредством принудительного проталкивания спермы с цервикальный канал), или усугубляет риски, связанные с внутриматочной спиралью.

Не смотря на некоторое расхождение во мнениях, подавляющее большинство данных указывает на то, что в спринцевании нет необходимости или, что оно несет пользу и скорее всего оно вредно (2-4, 6, 157-161). Множественные случаи из практики показали периодически встречающийся очень серьезный вред, который приносит спринцевание. Safran и Braverman (162) обнаружили, что ежедневное спринцевание поливинилпиролидон-йодом в течение 14 дней приводит к существенному увеличению общей концентрации йода в сыворотке и выведению йода с мочой, сопровождающееся увеличением сывороточного тиреотропина, хотя его уровень никогда не превышал нормальных значений. Они пришли к заключению, что йод всасывается слизистой влагалища и, что последующее увеличение общего йода в сыворотке вызывает едва заметное увеличение сывороточного тиреотропина, но без выраженной гипофункции щитовидной железы. Udoma et al. (163) сообщили о возникновении ректовагинального свища после полового акта в женщины в Нигерии, после применения спринцевания с алюминия-калия сульфатом додекагидратом (алюмокалиевые квасцы) перед половым актом. Спринцевание с помощью спринцовки или шипучей жидкости сообщалось как причина бессимптомного спонтанного пневмоперитонеума (157, 164).

МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СПРИНЦЕВАНИЕ

Нет официальных медицинских рекомендации и рекомендаций организаций здравоохранения в отношении того, нужно ли отказаться от спринцевания. В январе 2001 года с разнообразными медицинскими организации связались по электронной почте и на их сайтах проводился поиск информации касающейся спринцевания. Следующие организации ответили, что у них нет официальных указаний или позиций в отношении применения средств для спринцевания: Американский колледж акушерок, Американский колледж акушерства и гинекологии, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Центр контроля и профилактики заболеваемости, Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний, Национальный институт здоровья ребенка и развития человека, Национальный институт по изучению санитарного состояния окружающей среды, Национальный институт здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения.

Информационный бюллетень Американского колледжа акушерства и гинекологии (165) указывает, что вагинит возникает, когда нарушается экосистема влагалища, что может быть следствием нескольких факторов, включая повторные спринцевания. Обоснование, представленное в бюллетене таково, что повторные спринцевания могут повлиять на уровень рН или подавить рост нормальных эндогенных бактерий, приводя к вагиниту. Информационный листок о вагините Американской медицинской ассоциации (166) указывает, что у женщин детородного возраста вагинит может быть вызван частыми спринцеваниями. Они утверждают, что женщины всех возрастов могут получить вагинит при химическом раздражении или аллергической реакции на спринцевание. Центры контроля и профилактики заболеваемости (167) указывают, что в исследовании среди афро-американок, была выявлена связь между длительностью спринцевания и риском развития эктопической беременности. В Центрах контроля и профилактики заболеваемости (167) есть информационный бюллетень о бактериальном вагинозе, указывающий, что женщины находятся в группе увеличенного риска бактериального вагиноза, если они спринцуются, поскольку спринцевание нарушает нормальный баланс бактерий влагалища, и, что никакое спринцевание не может снизить риск развития бактериального вагиноза у женщин. В статье еженедельника "Заболеваемость и смертность" (169) о воспалительных заболеваниях органов малого таза, спринцевание рассматривалось как фактор риска для воспалительных заболеваний органов малого таза, но Центры контроля и профилактики заболеваемости заявляют, что данные (состоянием на 1991 год) не предоставляют достаточно информации для определения того, связана ли положительная взаимосвязь с особенностями спринцующихся женщин или собственно со спринцевание. Авторы Центров контроля и профилактики заболеваемости обнаружили, что нельзя прийти к окончательному выводу в отношении связи между спринцеванием и воспалительными заболеваниями органов малого таза. Руководство Центров контроля и профилактики заболеваемости в отношении планирования семьи в Африке предостерегает от спринцевания следующим образом: "Нет необходимости в спринцевании для поддержания гигиены влагалища. Кроме того, спринцевание связывается с увеличенным риском воспалительных заболеваний органов малого таза и эктопической беременности. Беременные женщины особенно должны быть предупреждены о риске, связанном со спринцевание" (170, стр. 195).

Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (171) представляет информационные бюллетени о вагините, в которых указывается, что спринцевание может вызвать раздражение влагалища и вагинит. Национальный институт по изучению санитарного состояния окружающей среды и Национальный институт здравоохранения ссылаются на пресс-релиз об исследовании, проведенном д-ром Донной Дей Бейрд и сотрудниками, которое выявило дозозависимое ухудшение репродуктивной функции при увеличении спринцевания (172). У Национального института аллергии и инфекционных заболеваний (173) есть информационный бюллетень о воспалительных заболеваниях органов малого таза, который указывает, что женщины, спринцующиеся один или два раза в месяц, будут более подвержены воспалительным заболеваниям органов малого таза, чем те, кто делает это реже чем раз в месяц. Их информационный бюллетень о заболеваниях, передающихся половым путем, указывает, что женщине ведущей половую жизнь для предотвращения заболеваний, передающихся половым путем необходимо избегать спринцевания, поскольку оно удаляет некоторые нормальные защитные бактерии из влагалища и увеличивает риск инфицирования заболеваниями, передающимися половым путем (174). Информационный бюллетень о молочнице (вульвовагинальный кандидоз) указывает, что спринцевание может увеличить частот у инфицирования дрожжевыми грибками (175). В Национальном информационном центре здоровья женщин (176) есть информационный бюллетень специально о спринцевании, указывающий, что спринцевание делает женщину более подверженной бактериальным инфекциям и распространяет существующую инфекцию в верхние половые пути. Национальный информационный центр здоровья женщин заявляет, что у спринцующихся женщин увеличена частота возникновения бактериального вагиноза, заболеваний, передающихся половым путем и воспалительных заболеваний органов малого таза; что спринцевание не предупреждает беременность, но может ослабить репродуктивную функцию; и что спринцевание увеличивает риск рождения детей с низким весом и эктопической беременности. Также они утверждают, что наиболее безопасный способ очищения влагалища - это позволить влагалищу очищать себя самостоятельно, что и происходит с помощью выделения слизи. Их последней рекомендацией было то, что если у женщины есть выделения из влагалища, она должна обратиться к врачу без первого спринцевания, поскольку вымывание выделений затрудняет установление инфекции. Управление начальника медицинской службы ответило на наш запрос, связанный со спринцеванием, направив нас в Американский колледж акушерства и гинекологии и Ассоциацию профессоров гинекологии и акушерства. Хотя информационные бюллетени говорят против спринцевания, ни одна из государственных или частных организаций, с которыми мы связывались, не имеет официальной позиции защищающей или отвергающей спринцевание.

15 апреля 1997 года Консультативный комитет по вопросам безрецептурных препаратов Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств организовал собрание для обсуждения спринцевания (149). Наряду с прочими были представлены презентации Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, Ассоциации производителей безрецептурных лекарственных средств и Компании Перде Фредерик (производитель бетадина для спринцеваний). Комитет пришел к заключению, что было недостаточно информации для определения того, что существует причинная связь между спринцеванием и его нежелательными результатами. Было рекомендовано больше исследований, и Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств было поручено рассмотреть федеральные правила и лучшие инструкции по применению препаратов. Комитет обнаружил, что в некоторых из исследований остались затруднения, связанные с сексуальным поведением или занижением сведений о заболеваниях, передающихся половым путем. Ключевым моментом в этом доводе было то, что без определения временной связи исследования не смогут сказать, что было сначала, спринцевание или нежелательный результат (заболевания, передающиеся половым путем, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекция), когда спринцевание можно применять, как способ лечения симптомов заболевания. Представитель Национальной сети здоровья женщин заявил, что спринцевание не приносит пользы здоровью женщин и усиливает возможность развития инфекции верхних половых путей, воспалительных заболеваний органов малого таза, эктопической беременности и бесплодия. Представитель отдела оценки безрецептурных препаратов Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств заявил, что Агентство рассматривает спринцевания, как лечебные (поскольку иногда они применяются для лечения заболеваний) и косметические (поскольку они очищают и/или убивают части тела). В обзоре Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств в отношении эпидемиологических исследований спринцевания (рассматривались опубликованные исследования случай-контроль и одномоментные исследования) было отмечено устойчивое умеренное нежелательное действие или отсутствие действия; доказательства рассматривались, как наводящие на мысль о том, что спринцевание независимо увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза, эктопической беременности, бесплодия и рака шейки матки.

БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ВЫВОДЫ

Данный обзор указывает на то, что будущие исследования должны оценить более точно ту степень, до которой спринцевание является причинным фактором заболеваний, таких как воспалительные заболевания органов малого таза и бактериальный вагиноз, или спринцевание является всего лишь поведением, которое больше присуще женщинам, находящимся в группе риска заражения заболеваниями, предающимися половым путем и/или, что спринцевание проводится в ответ на симптомы (15). Действия разных растворов и средств должны рассматриваться подробнее. Возможно, существую нежелательные действия, связывающиеся со спринцеванием, только в случае применения определенных растворов и оказывает меньше вреда или совсем безвредно с другими растворами.

Значение доказательств на сегодняшний день указывает на то, что должны быть указаны более жесткие положения в отношении средств для спринцевания, включая контроль компонентов, составляющих, четкую маркировку и требуемые положения в отношении рекламы продукции и в отношении самой продукции, что средства для спринцевания не имеют доказанной медицинской ценности и могут приносить вред. Этот вопрос может быть рассмотрен проспективным когортным исследованием или, если можно будет решить серьезные этические проблемы, то рандомизированным клиническим исследованием. Рандомизированное "общественное" исследование может рассматриваться, если исследуемым обществом будет большая группа людей с одной территории, например, колледж или город. Они могут распределяться наугад в группу лечения и отсутствия лечения, где группа лечения будет получать образовательную программу в отношении потенциальной опасности, связанной со спринцеванием и женщин будут убеждать не спринцеваться. Распространение спринцевания и уровни заболеваний, передающихся половым путем можно оценить перед образовательной программой и через регулярные промежутки времени во время программы. Группа, которая не получает лечения, и не прослушивает этот образовательный цикл, будет оцениваться таким же образом. Конечная точка исследования может сравнивать уровни спринцевания и заболеваний, передающихся половым путем. Тем не менее, поскольку мотивирующие факторы для спринцевания индивидуализированы и женщины часто ощущают сильную необходимость в спринцевании, образовательная программа может не достаточно повлиять на то, что женщина решит прекратить спринцевание, влияя на статистическую мощность такого исследования. Осуществимость и стоимость могут создавать препятствие, в случае чего мы можем продолжать с нашим текущим состоянием знаний/неведения.

Принято, что беременная женщина должна избегать спринцевания. Вагинальный антисептический лаваж в родах может приносить существенную пользу, но это полностью отличающееся от повторных спринцеваний мероприятие по орошению. Существует мало данных, указывающих на то, что спринцевание у женщин с симптомами может находить применение. Преимущественные доказательства показывают связь между спринцеванием и многочисленными нежелательными последствиями. Большинство женщин спринцуются по гигиенической причине; обладая современными знаниями, можно утверждать, что нет необходимости в обычном спринцевании для поддержания гигиены влагалища; опять-таки, преимущественные доказательства указывают на то, что спринцевание может приносить вред. Авторы данного обзора полагают, что нет причин рекомендовать спринцевание любой женщине и, кроме того, что женщину необходимо отговаривать от спринцевания.

Многие женщины спринцуются, особенно афроамериканки. Поскольку уровень риска для здоровья на уровне населения, связанный с этой общей практикой может быть очень большим, если спринцевание предрасполагает к хотя бы части бремени болезней, о которых идет речь в этом обзоре, потенциал благотворного влияния уменьшения спринцевания является существенным. Интервенционные исследования могут быть самым лучшим способом для получения пользы для здоровья и понимания временной связи спринцевания и неблагоприятных результатов. Также мы предполагаем, что ответственное правительство, организации здравоохранение и профессиональные организации, должны перепроверить имеющиеся данные и определить достаточно ли информации для выдвижения четких утверждений о спринцевании. Мы предполагаем, что когда они проведут такие обзоры, они придут вместе с нами к тому заключению, что поскольку нет продемонстрированной пользы спринцевания и существует множество доказательств вреда, женщинам должны рекомендовать не спринцеваться.

БЛАГОДАРНОСТИ

Эта работа была поддержана грантом U19 AI-38514 Национального института здравоохранения (Университет Алабамы в Бирмингеме, Совместный научно-исследовательский центр заболеваний, передающихся половым путем, Е. Хук III, Главный исследователь) и медицинской научно-обучающей программой Университета Алабамы в Бирмингеме.

Авторы благодарят Элен Фанкхаузер и М. Ким О за обсуждение и комментарии.

Литература:

1. Aral SO, Mosher WD, Cates W Jr. Vaginal douching among women of reproductive age in the United States: 1988. Am J Public Health 1992;82:210–14.

2. Chacko MR, McGill L, Johnson TC, et al. Vaginal douching in teenagers attending a family planning clinic. J Adolesc Health Care 1989;10:217–19.

3. Zhang J, Thomas AG, Leybovich E. Vaginal douching and adverse health effects: a meta-analysis. Am J Public Health 1997;87:1207–11.

4. Merchant JS, Oh K, Klerman LV. Douching: a problem for adolescent girls and young women. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:834–7.

5. Abma JC, Chandra A, Mosher WD, et al. Fertility, family planning, and women’s health: new data from the 1995 National Survey of Family Growth. Vital Health Stat 23 1997; (19):1–114.

6. Foch B, McDaniel N, Chacko M. Vaginal douching in adolescents attending a family planning clinic. J Pediatr Adolesc Gynecol 2000;13:92.

7. Foch BJ, McDaniel ND, Chacko MR. Racial differences in vaginal douching knowledge, attitude, and practices among sexually active adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001; 14:29–33.

8. Vermund SH, Sarr M, Murphy DA, et al. Douching practices among HIV infected and uninfected adolescents in the United States. J Adolesc Health 2001;29:81–6. Downloaded from http://epirev.oxfordjournals.org/ by guest on February 26, 2013 Review of Vaginal Douching 121 Epidemiol Rev 2002;24:109–124

9. La Ruche G, Messou N, Ali-Napo L, et al. Vaginal douching: association with lower genital tract infections in African pregnant women. Sex Transm Dis 1999;26:191–6.

10. Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, Paavonen J, et al. Association between vaginal douching and acute pelvic inflammatory disease. JAMA 1990;263:1936–41.

11. Baird DD, Weinberg CR, Voigt LF, et al. Vaginal douching and reduced fertility. Am J Public Health 1996;86:844–50.

12. Saraiya M, Berg CJ, Kendrick JS, et al. Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;178:493–8.

13. Fiscella K, Franks P, Kendrick JS, et al. The risk of low birth weight associated with vaginal douching. Obstet Gynecol 1998;92:913–17.

14. Scholes D, Stergachis A, Ichikawa LE, et al. Vaginal douching as a risk factor for cervical Chlamydia trachomatis infection. Obstet Gynecol 1998;91:993–7.

15. Rosenberg MJ, Phillips RS, Holmes MD. Vaginal douching. Who and why? J Reprod Med 1991;36:753–8.

16. Rosenberg MJ, Phillips RS. Does douching promote ascending infection? J Reprod Med 1992;37:930–8.

17. Joesoef MR, Sumampouw H, Linnan M, et al. Douching and sexually transmitted diseases in pregnant women in Surabaya, Indonesia. Am J Obstet Gynecol 1996;174:115–19.

18. Perloff WH, Steinberger E. In vivo survival of spermatoza in cervical mucus. Am J Obstet Gynecol 1964;88:439–42.

19. Funkhouser E, Pulley L, Lueschen G, et al. Douching beliefs and practices among black and white women. J Womens Health Gend Based Med 2002;11:29–37.

20. Lichtenstein B, Nansel TR. Women’s douching practices and related attitudes: findings from four focus groups. Women Health 2000;31:117–31.

21. Funkhouser E, Hayes TD, Vermund SH. Vaginal douching practices among women attending a university in the southern United States. J Am Coll Health 2002;50:177–82.

22. Forrest KA, Washington AE, Daling JR, et al. Vaginal douching as a possible risk factor for pelvic inflammatory disease. J Natl Med Assoc 1989;81:159–65.

23. Dan BB. Sex, lives, and chlamydia rates. (Editorial). JAMA 1990;263:3191–2.

24. Ness R, Brooks-Nelson D. Pelvic inflammatory disease. In: Goldman MB, Hatch MC, eds. Women & health. San Diego, CA: Academic Press, 2000:369–80.

25. Ness RB, Soper DE, Holley RL, et al. Douching and endometritis: results from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study. Sex Transm Dis 2001;28:240–5.

26. Miller HG, Cain VS, Rogers SM, et al. Correlates of sexually transmitted bacterial infections among U.S. women in 1995. Fam Plann Perspect 1999;31:4–9, 23.

27. Horowitz BJ, Mardh PA, eds. Vaginitis and vaginosis. New York, NY: Wiley-Liss, 1991.

28. Schwebke JR. Vaginal infections. In: Goldman MB, Hatch MC, eds. Women & health. San Diego, CA: Academic Press, 2000:352–60.

29. Newton ER, Piper JM, Shain RN, et al. Predictors of the vaginal microflora. Am J Obstet Gynecol 2001;184:845–55.

30. Pavlova SI, Tao L. In vitro inhibition of commercial douche products against vaginal microflora. Infect Dis Obstet Gynecol 2000;8:99–104.

31. Juliano C, Piu L, Gavini E, et al. In vitro antibacterial activity of antiseptics against vaginal lactobacilli. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;11:1166–9.

32. Onderdonk AB, Delaney ML, Hinkson PL, et al. Quantitative and qualitative effects of douche preparations on vaginal microflora. Obstet Gynecol 1992;80:333–8.

33. Monif GR, Thompson JL, Stephens HD, et al. Quantitative and qualitative effects of povidone-iodine liquid and gel on the aerobic and anaerobic flora of the female genital tract. Am J Obstet Gynecol 1980;137:432–8.

34. Monif GR. The great douching debate: to douche, or not to douche. Obstet Gynecol 1999;94:630–1.

35. Rajamanoharan S, Low N, Jones SB, et al. Bacterial vaginosis, ethnicity, and the use of genital cleaning agents: a case control study. Sex Transm Dis 1999;26:404–9.

36. Fleury FJ. Adult vaginitis. Clin Obstet Gynecol 1981;24:407– 38.

37. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14–22.

38. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach D, et al. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis. N Engl J Med 1980;303:601–7.

39. Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989;27:251–6.

40. Hillier SL, Krohn MA, Rabe LK, et al. The normal vaginal flora, H2O2-producing lactobacilli, and bacterial vaginosis in pregnant women. Clin Infect Dis 1993;16(suppl 4):S273–81.

41. Fiscella K. Racial disparities in preterm births. The role of urogenital infections. Public Health Rep 1996;111:104–13.

42. Goldenberg RL, Klebanoff MA, Nugent R, et al. Bacterial colonization of the vagina during pregnancy in four ethnic groups. Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1618–21.

43. Llahi-Camp JM, Rai R, Ison C, et al. Association of bacterial vaginosis with a history of second trimester miscarriage. Hum Reprod 1996;11:1575–8.

44. Hawes SE, Hillier SL, Benedetti J, et al. Hydrogen peroxideproducing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J Infect Dis 1996;174:1058–63.

45. Bump RC, Buesching WJ 3rd. Bacterial vaginosis in virginal and sexually active adolescent females: evidence against exclusive sexual transmission. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:935–9.

46. Schwebke JR, Richey CM, Weiss HL. Correlation of behaviors with microbiological changes in vaginal flora. J Infect Dis 1999;180:1632–6.

47. Hodoglugil NN, Aslan D, Bertan M. Intrauterine device use and some issues related to sexually transmitted disease screening and occurrence. Contraception 2000;61:359–64.

48. Faro S, Martens M, Maccato M, et al. Vaginal flora and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1993;169:470–4.

49. Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP, et al. Observations concerning the microbial etiology of acute salpingitis (with discussion). Am J Obstet Gynecol 1994;170:1008–17.

50. Sweet RL. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 2):S271–5.

51. Hillier SL, Kiviat NB, Hawes SE, et al. Role of bacterial vaginosis- associated microorganisms in endometritis. Am J Obstet Gynecol 1996;175:435–41.

52. Gravett MG, Nelson HP, DeRouen T, et al. Independent associations of bacterial vaginosis and Chlamydia trachomatis infection with adverse pregnancy outcome. JAMA 1986;256: 1899–903.

53. Martius J, Krohn MA, Hillier SL, et al. Relationships of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis, and bacterial vaginosis to preterm birth. Obstet Gynecol 1988; 71:89–95.

54. Krohn MA, Hillier SL, Lee ML, et al. Vaginal Bacteroides species are associated with an increased rate of preterm delivery among women in preterm labor. J Infect Dis 1991;164:88–93. Downloaded from http://epirev.oxfordjournals.org/ by guest on February 26, 2013 122 Martino and Vermund Epidemiol Rev 2002;24:109–124

55. Kurki T, Sivonen A, Renkonen OV, et al. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 1992;80:173–7.

56. McDonald HM, O’Loughlin JA, Jolley P, et al. Prenatal microbiological risk factors associated with preterm birth. Br J Obstet Gynecol 1992;99:190–6.

57. Riduan JM, Hillier SL, Utomo B, et al. Bacterial vaginosis and prematurity in Indonesia: association in early and late pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1993;169:175–8.

58. Holst E, Goffeng AR, Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome. J Clin Microbiol 1994; 32:176–86.

59. Hay PE, Lamont RF, Taylor-Robinson D, et al. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage. BMJ 1994;308:295–8.

60. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, et al. The preterm prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 1995;173: 1231–5.

61. Bruce FC, Fiscella K, Kendrick JS. Vaginal douching and preterm birth: an intriguing hypothesis. Med Hypotheses 2000;54:448–52. (Published erratum appears in Med Hypotheses 2000;54:859).

62. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, et al. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a lowbirth- weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:1737–42.

63. Hillier SL, Martius J, Krohn M, et al. A case-control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J Med 1988;319:972–8.

64. Gravett MG, Hummel D, Eschenbach DA, et al. Preterm labor associated with subclinical amniotic fluid infection and with bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1986;67:229–37.

65. Silver HM, Sperling RS, St. Clair PJ, et al. Evidence relating bacterial vaginosis to intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1989;161:808–12.

66. Hillier SL, Krohn MA, Cassen E, et al. The role of bacterial vaginosis and vaginal bacteria in amniotic fluid infection in women in preterm labor with intact fetal membranes. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 2):S276–8.

67. Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, et al. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J Med 1995; 333:1732–6.

68. Kekki M, Kurki T, Pelkonen J, et al. Vaginal clindamycin in preventing preterm birth and peripartal infections in asymptomatic women with bacterial vaginosis: a randomized, controlled trial. Obstet Gynecol 2001;97:643–8.

69. Kurkinen-Raty M, Vuopala S, Koskela M, et al. A randomised controlled trial of vaginal clindamycin for early pregnancy bacterial vaginosis. BJOG 2000;107:1427–32.

70. Goldenberg RL, Andrews WW. Intrauterine infection and why preterm prevention programs have failed. (Editorial). Am J Public Health 1996;86:781–3.

71. Goldenberg RL, Vermund SH, Goepfert AR, et al. Choriodecidual inflammation: a potentially preventable cause of perinatal HIV-1 transmission? Lancet 1998;352:1927–30.

72. Holzman C, Leventhal JM, Qiu H, et al. Factors linked to bacterial vaginosis in nonpregnant women. Am J Public Health 2001;91:1664–70.

73. Fonck K, Kaul R, Keli F, et al. Sexually transmitted infections and vaginal douching in a population of female sex workers in Nairobi, Kenya. Sex Transm Infect 2001;77:271–5.

74. Royce RA, French JI, Savitz DA, et al. Vaginal douching, bacterial vaginosis, and preterm birth. (Abstract 574). Am J Epidemiol 2001;153:S161.

75. Stevens-Simon C, Jamison J, McGregor JA, et al. Racial variation in vaginal pH among healthy sexually active adolescents. Sex Transm Dis 1994;21:168–72.

76. Brunham RC, Maclean IW, Binns B, et al. Chlamydia trachomatis: its role in tubal infertility. J Infect Dis 1985;152:1275– 82.

77. Sellors JW, Mahony JB, Chernesky MA, et al. Tubal factor infertility: an association with prior chlamydial infection and asymptomatic salpingitis. Fertil Steril 1988;49:451–7.

78. Kelver ME, Nagamani M. Chlamydial serology in women with tubal infertility. Int J Fertil 1989;34:42–5.

79. Recommendations for the prevention and management of Chlamydia trachomatis infections, 1993. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1993;42(RR- 12):1–39.

80. Tubal infertility: serologic relationship to past chlamydial and gonococcal infection. World Health Organization Task Force on the Prevention and Management of Infertility. Sex Transm Dis 1995;22:71–6.

81. Chow JM, Yonekura ML, Richwald GA, et al. The association between Chlamydia trachomatis and ectopic pregnancy. A matched-pair, case-control study. JAMA 1990;263:3164–7.

82. Burstein G, Rompalo A. Chlamydia. In: Goldman MB, Hatch MC, eds. Women & health. San Diego, CA: Academic Press, 2000:273–84.

83. Peters SE, Beck-Sague CM, Farshy CE, et al. Behaviors associated with Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis: cervical infection among young women attending adolescent clinics. Clin Pediatr (Phila) 2000;39:173–7.

84. Beck-Sague CM, Farshy CE, Jackson TK, et al. Detection of Chlamydia trachomatis cervical infection by urine tests among adolescents clinics. J Adolesc Health 1998;22:197–204.

85. Stergachis A, Scholes D, Heidrich FE, et al. Selective screening for Chlamydia trachomatis infection in a primary care population of women. Am J Epidemiol 1993;138:143–53.

86. Gresenguet G, Kreiss JK, Chapko MK, et al. HIV infection and vaginal douching in central Africa. AIDS 1997;11:101–6.

87. Harrison HR, Costin M, Meder JB, et al. Cervical Chlamydia trachomatis infection in university women: relationship to history, contraception, ectopy, and cervicitis. Am J Obstet Gynecol 1985;153:244–51.

88. Louv WC, Austin H, Perlman J, et al. Oral contraceptive use and the risk of chlamydial and gonococcal infections. Am J Obstet Gynecol 1989;160:396–402.

89. Moss GB, Clemetson D, D’Costa L, et al. Association of cervical ectopy with heterosexual transmission of human immunodeficiency virus: results of a study of couples in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1991;164:588–91.

90. Critchlow CW, Wolner-Hanssen P, Eschenbach DA, et al. Determinants of cervical ectopia and of cervicitis: age, oral contraception, specific cervical infection, smoking, and douching. Am J Obstet Gynecol 1995;173:534–43.

91. Jacobson DL, Peralta L, Farmer M, et al. Cervical ectopy and the transformation zone measured by computerized planimetry in adolescents. Int J Gynaecol Obstet 1999;66:7–17.

92. Moscicki AB, Ma Y, Holland C, et al. Cervical ectopy in adolescent girls with and without human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 2001;183:865–70.

93. Soper DE, Brockwell NJ, Dalton HP, et al. Observations concerning the microbial etiology of acute salpingitis (with discussion). Am J Obstet Gynecol 1994;170:1008–17. Downloaded from http://epirev.oxfordjournals.org/ by guest on February 26, 2013 Review of Vaginal Douching 123 Epidemiol Rev 2002;24:109–124

94. Thomason JL, Gelbart SM, Scaglione NJ. Bacterial vaginosis: current review with indications for asymptomatic therapy. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1210–17.

95. Jossens MO, Schachter J, Sweet RL. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease of differing microbial etiologies. Obstet Gynecol 1994;83:989–97.

96. Pletcher JR, Slap GB. Pelvic inflammatory disease. Pediatr Rev 1998;19:363–7.

97. Washington AE, Katz P. Cost of and payment source for pelvic inflammatory disease. Trends and projections, 1983 through 2000. JAMA 1991;266:2565–9.

98. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998;47(RR-1):1–111.

99. Sweet RL. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995;20(suppl 2):S271–5.

100. Ivey JB. The adolescent with pelvic inflammatory disease: assessment and management. Nurse Pract 1997;22:78, 81–4, 87–8, passim; quiz 92–3.

101. Eschenbach DA, Harnisch JP, Holmes KK. Pathogenesis of acute pelvic inflammatory disease: role of contraception and other risk factors. Am J Obstet Gynecol 1977;128:838–50.

102. Neumann HH, DeCherney A. Douching and pelvic inflammatory disease. (Letter). N Engl J Med 1976;295:789.

103. Aral SO, Mosher WD, Cates W Jr. Self-reported pelvic inflammatory disease in the United States, 1988. JAMA 1991; 266:2570–3.

104. Scholes D, Daling JR, Stergachis A, et al. Vaginal douching as a risk factor for acute pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1993;81:601–6.

105. Quan M. Pelvic inflammatory disease: diagnosis and management. J Am Board Fam Pract 1994;7:110–23.

106. Jossens MO, Eskenazi B, Schachter J, et al. Risk factors for pelvic inflammatory disease. A case control study. Sex Transm Dis 1996;23:239–47.

107. Foxman B, Aral SO, Holmes KK. Interrelationships among douching practices, risky sexual practices, and history of selfreported sexually transmitted diseases in an urban population. Sex Transm Dis 1998;25:90–9.

108. Hirst DV, Bluffs C. Dangers of improper vaginal douching. Am J Obstet Gynecol 1952;64:179–83.

109. Grodstein F, Rothman KJ. Epidemiology of pelvic inflammatory disease. Epidemiology 1994;5:234–42.

110. Paisarntantiwong R, Brockmann S, Clarke L, et al. The relationship of vaginal trichomoniasis and pelvic inflammatory disease among women colonized with Chlamydia trachomatis. Sex Transm Dis 1995;22:344–7.

111. Mueller BA, Luz-Jimenez M, Daling JR, et al. Risk factors for tubal infertility. Influence of history of prior pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis 1992;19:28–34.

112. Cates W Jr, Wasserheit JN, Marchbanks PA. Pelvic inflammatory disease and tubal infertility: the preventable conditions. Ann N Y Acad Sci 1994;709:179–95.

113. Baird DD, Strassmann BI. Women’s fecundability and factors affecting it. In: Goldman MB, Hatch MC, eds. Women & health. San Diego, CA: Academic Press, 2000:126–37.

114. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, et al. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992;19:185–92.

115. Westrom L. Incidence, prevalence, and trends of acute pelvic inflammatory disease and its consequences in industrialized countries. Am J Obstet Gynecol 1980;138:880–92.

116. Carr RJ, Evans P. Ectopic pregnancy. Prim Care 2000;27:169– 83.

117. Parazzini F, Tozzi L, Ferraroni M, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: an Italian case-control study. Obstet Gynecol 1992;80:821–6.

118. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril 1996;65:1093– 9.

119. Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet 1998;351:1115–20.

120. Chow WH, Daling JR, Weiss NS, et al. Vaginal douching as a potential risk factor for tubal ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1985;153:727–9.

121. Daling JR, Weiss NS, Schwartz SM, et al. Vaginal douching and the risk of tubal pregnancy. Epidemiology 1991;2:40–8.

122. Phillips RS, Tuomala RE, Feldblum PJ, et al. The effect of cigarette smoking, Chlamydia trachomatis infection, and vaginal douching on ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;79:85– 90.

123. Kendrick JS, Atrash HK, Strauss LT, et al. Vaginal douching and the risk of ectopic pregnancy among black women. Am J Obstet Gynecol 1997;176:991–7.

124. Bosch FX, Munoz N. Cervical cancer. In: Goldman MB, Hatch MC, eds. Women & health. San Diego, CA: Academic Press, 2000:932–41.

125. American Cancer Society. What are key statistics about cancer of the cervix? (February 2000). (http://www3cancer.org/ cancerinfo/load_cont.asp?st=wi&ct=8&Language= ENGLISH#stats).

126. National Cancer Institute. Cervical cancer backgrounder: facts and figures. (February 1999). (http://rex.nci.nih.gov/ massmedia/backgrounders/cervical.html).

127. Haverkos H, Rohrer M, Pickworth W. The cause of invasive cervical cancer could be multifactorial. Biomed Pharmacother 2000;54:54–9.

128. Graham S, Schotz W. Epidemiology of cancer of the cervix in Buffalo, New York. J Natl Cancer Inst 1979;63:23–7.

129. Peters RK, Thomas D, Hagan DG, et al. Risk factors for invasive cervical cancer among Latinas and non-Latinas in Los Angeles County. J Natl Cancer Inst 1986;77:1063–77.

130. Brinton LA, Hamman RF, Huggins GR, et al. Sexual and reproductive risk factors for invasive squamous cell cervical cancer. J Natl Cancer Inst 1987;79:23–30.

131. Herrero R, Brinton LA, Reeves WC, et al. Sexual behavior, venereal diseases, hygiene practices, and invasive cervical cancer in a high-risk population. Cancer 1990;65:380–6.

132. Gardner JW, Schuman KL, Slattery ML, et al. Is vaginal douching related to cervical carcinoma? Am J Epidemiol 1991;133:368–75.

133. Slattery ML, Gardner JW. Risk factors for cervical carcinoma: does detection bias play a role? Epidemiology 1991;2: 293–6.

134. Stone KM, Zaidi A, Rosero-Bixby L, et al. Sexual behavior, sexually transmitted diseases, and risk of cervical cancer. Epidemiology 1995;6:409–14.

135. Cameron DW, Simonsen JN, D’Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403–7.

136. Laga M, Manoka A, Kivuvu M, et al. Non-ulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women: results from a cohort study. AIDS 1993;7:95–102.

137. Grosskurth H, Mosha F, Todd J, et al. Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomised controlled trial. Lancet 1995;346: 530–6.

138. Cohen CR, Duerr A, Pruithithada N, et al. Bacterial vaginosis and HIV seroprevalence among female commercial sex workers in Chiang Mai, Thailand. AIDS 1995;9:1093–7. Downloaded from http://epirev.oxfordjournals.org/ by guest on February 26, 2013 124 Martino and Vermund Epidemiol Rev 2002;24:109–124

139. Sewankambo N, Gray RH, Wawer MJ, et al. HIV-1 infection associated with abnormal vaginal flora morphology and bacterial vaginosis. Lancet 1997;350:546–50. (Published erratum appears in Lancet 1997;350:1036).

140. Royce RA, Thorp J, Granados JL, et al. Bacterial vaginosis associated with HIV infection in pregnant women from North Carolina. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1999;20:382–6.

141. Klebanoff SJ, Coombs RW. Viricidal effect of Lactobacillus acidophilus on human immunodeficiency virus type 1: possible role in heterosexual transmission. J Exp Med 1991;174: 289–92.

142. Hill JA, Anderson DJ. Human vaginal leukocytes and the effects of vaginal fluid on lymphocyte and macrophage defense functions. Am J Obstet Gynecol 1992;166:720–6.

143. Helfgott A, Eriksen N, Bundrick CM, et al. Vaginal infections in human immunodeficiency virus-infected women. Am J Obstet Gynecol 2000;183:347–55.

144. Tevi-Benissan C, Belec L, Levy M, et al. In vivo semenassociated pH neutralization of cervicovaginal secretions. Clin Diagn Lab Immunol 1997;4:367–74.

145. Baird DD. The great douching debate: to douche, or not to douche. (Letter). Obstet Gynecol 2000;95:473–4.

146. Osborne NG, Wright RC. Effect of preoperative scrub on the bacterial flora of the endocervix and vagina. Obstet Gynecol 1977;50:148–51.

147. Beaton JH, Gibson F, Roland M. Short-term use of a medicated douche preparation in the symptomatic treatment of minor vaginal irritation, in some cases associated with infertility. Int J Fertil 1984;29:109–12.

148. Manzardo S, Girardello R, Pinzetta A, et al. Activity and tolerability of tetridamine vaginal lavage in rats and women. Boll Chim Farm 1992;131:113–16.

149. Vaginal douching. Presented at the Nonprescription Drug Advisory Committee, Gaithersburg, Maryland, April 15, 1997. (http://www.fda.gov/cder/foi/adcomm/97/joint_ndac_041597_ slides_handout-1.pdf; http://www.fda.gov/cder/foi/adcomm/ 97/joint_ndac_041597_slides_handout-2.pdf).

150. Stray-Pedersen B, Bergan T, Hafstad A, et al. Vaginal disinfection with chlorhexidine during childbirth. Int J Antimicrob Agents 1999;12:245–51.

151. Dykes AK, Christensen KK, Christensen P, et al. Chlorhexidine for prevention of neonatal colonization with group B streptococci. II. Chlorhexidine concentrations and recovery of group B streptococci following vaginal washing in pregnant women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;16:167–72.

152. Sweeten KM, Eriksen NL, Blanco JD. Chlorhexidine versus sterile water vaginal wash during labor to prevent peripartum infection. Am J Obstet Gynecol 1997;176:426–30.

153. Taha TE, Biggar RJ, Broadhead RL, et al. Effect of cleansing the birth canal with antiseptic solution on maternal and newborn morbidity and mortality in Malawi: clinical trial (with discussion). BMJ 1997;315:216–20.

154. Gaillard P, Mwanyumba F, Verhofstede C, et al. Vaginal lavage with chlorhexidine during labour to reduce mother-tochild HIV transmission: clinical trial in Mombasa, Kenya. AIDS 2001;15:389–96.

155. Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE, et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 1996;347:1647–50.

156. Obaidullah M. A study to determine the effect of Betadine Vaginal Cleansing Kit on cervical flora after insertion of an intrauterine contraceptive device. J Int Med Res 1981;9:161–4.

157. Walker MA. Pneumoperitoneum following a douche. J Kansas Med Soc 1942;43:55. 158. Natenshon AL. Extreme shock and near death resulting from a douche. West J Surg 1947;55:187–8.

159. Forbes G. Air embolism as a complication of vaginal douching in pregnancy. BMJ 1944;2:529–31.

160. Czerwinski BS. Adult feminine hygiene practices. Appl Nurs Res 1996;9:123–9.

161. Majeroni BA. Douching frequency. (Letter). J Fam Pract 1997;45:168–9.

162. Safran M, Braverman LE. Effect of chronic douching with polyvinylpyrrolidone-iodine on iodine absorption and thyroid function. Obstet Gynecol 1982;60:35–40.

163. Udoma EJ, Umoh MS, Udosen EO. Recto-vaginal fistula following coitus: an aftermath of vaginal douching with aluminium potassium sulphate dodecahydrate (potassium alum). Int J Gynaecol Obstet 1999;66:299–300.

164. Wright FW, Lumsden K. Recurrent pneumoperitoneum due to jejunal diverticulosis. With a review of the causes of spontaneous pneumoperitoneum. Clin Radiol 1975;26:327–31.

165. American College of Obstetricians and Gynecologists. Technical bulletinvaginitis. Washington, DC: The American College of Obstetricians and Gynecologists, 1996.

166. Novitt-Moreno A. American Medical Association health insight: vaginitis. (October 1999). (http://www.ama-assn.org/ insight/h_focus/wom_htlh/pelvic/vaginit2.htm).

167. Kendrick JS, Atrash HK, Strauss LT, et al. Summary: vaginal douching and the risk of ectopic pregnancy among black women. (1997). (http://www.cdc.gov/nccdphp/drh/rem_douch.htm).

168. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease factsbacterial vaginosis. (September 2000). (http://www.cdc.gov/nchstp/dstd/Fact_Sheets/ FactsBV.htm).

169. Pelvic inflammatory disease: guidelines for prevention and management. MMWR Recomm Rep 1991;40(RR-5):1–25.

170. Centers for Disease Control and Prevention. Family planning methods and practice: Africa. Atlanta, GA: Division of Reproductive Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services, 2000.

171. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Vaginitis. (April 2000). (http://15640883/publications/pubs/vag5htm).

172. National Institutes of Health, Baird DD, Voight LF, et al. NIH study: among women who want to get pregnant, douching may delay conception. (October 1996). (http://www.niehs.nih.gov/ oc/news/douche.htm).

173. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Fact sheetpelvic inflammatory disease. (July 1998). (http:// www.niaid.nih.gov/factsheets/stdpid.htm).

174. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Fact sheetan introduction to sexually transmitted diseases. (July 1999). (http://www.niaid.nih.gov/factsheets/stdinfo.htm).

175. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Fact sheetvaginitis due to vaginal infections. (June 1998). (http:// www.niaid.nih.gov/factsheets/stdvag.htm).

176. National Women’s Health Information Center. Douching. (December 2000). (http://www.4woman.gov/faq/douching.htm). Downloaded from http://epirev.oxfordjournals.org/ by guest on February 26, 2013




Наиболее просматриваемые статьи: