Порівняння впливу початкових доз раміприлу та еналаприлу на добовий профіль артеріального тиску в пацієнтів з гострим інфарктом міокарда.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) сьогодні посідають провідне місце у лікуванні хворих на гострий інфаркт міокарда (ІМ), насамперед хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка або серцевою недостатністю [2, 5, 6, 9, 18]. Їх здатність зменшувати ризик поширення зони інфаркту, сповільнювати процеси ремоделювання лівого шлуночка та спричиняти позитивні нейрогуморальні зрушення і, як наслідок, зменшувати серцево-судинну та загальну смертність при тривалому застосуванні доведено у численних багатоцентрових дослідженнях [2, 13, 15, 16]. З іншого боку, існує певна різниця в ефективності залежно від способу введення та часу початку терапії ІАПФ. Так, у дослідженні CONSENSUS II застосування еналаприлату внутрішньовенно з першої доби ІМ не дало позитивних результатів, і дослідження було припинено завчасно [14], тоді як застосування ІАПФ перорально з першої доби ІМ супроводжується невеликим, але достовірним покращанням прогнозу [7, 8, 10]. Вважають, що причиною гірших результатів при внутрішньовенному введенні препаратів є частіше виникнення епізодів гіпотензії.

Питання надмірного зниження артеріального тиску (АТ) при застосуванні ІАПФ є достатньо актуальним, особливо у пацієнтів із серцевою недостатністю та при гострих порушеннях коронарного кровообігу, коли гемодинамічна ситуація є потенційно нестабільною. Основна небезпека зниження АТ – погіршення коронарного кровообігу з можливим порушенням як сегментарної, так і глобальної скоротливої здатності лівого шлуночка. Крім того, тривала гіпоперфузія міокарда може супроводжуватися збільшенням ділянки некрозу, гіпоперфузія мозку та нирок – відповідними порушеннями функції цих органів.

Дані щодо впливу ІАПФ на АТ та ризик розвитку гіпотензії дещо суперечливі [4, 12]. Відкритим залишається питання вибору конкретного препарату. У наведених вище дослідженнях застосовувалися різні препарати – каптоприл, еналаприл, раміприл, трандолаприл, лізиноприл – препарати, які відрізняються за часом початку та тривалістю дії. Загалом досягнуті позитивні результати у всіх вказаних дослідженнях можуть свідчити про ефект класу. З іншого боку, існують певні відмінності у фармакокінетиці і фармакодинаміці різних препаратів цієї групи. Теоретично препарати короткої дії мають швидший початок дії та більший ризик гіпотензії [1, 11]. Існує думка, що застосування препаратів з коротким періодом напіввиведення є безпечнішим, з огляду на потенційно коротшу тривалість побічних ефектів у разі їх виникнення.

Тому важливим, на нашу думку, є порівняння впливу на АТ різних за тривалістю дії ІАПФ та ризику розвитку гіпотензії при застосуванні перших доз цих препаратів, а також порівняння впливу ІАПФ на АТ у хворих з артеріальною гіпертензією та нормальним початковим рівнем АТ.

Мета роботи – порівняння впливу перших доз інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту раміприлу та еналаприлу на добовий профіль артеріального тиску в перші дні гострого інфаркту міокарда.

Матеріал і методи

Дослідження охоплювало 56 хворих з гострим ІМ: 44 чоловіки та 12 жінок віком 30–81 рік. Середній вік хворих становив (62,2±11,3) року. Діагноз ІМ встановлювали за загальноприйнятими критеріями за наявності відповідної клінічної картини, даними ЕКГ, підвищенням рівня тропоніну Т [17]. Рівень тропоніну Т визначали напівкількісним методом за допомогою імунохімічного експрес-аналізатора "Cardiac Reader" ("Roche", Швейцарія). У 33 (59,0 %) хворих при госпіталізації реєстрували елевацію сегмента ST, у решти 23 (41,0 %) встановлено діагноз ІМ без елевації сегмента ST. У 4 (7,1 %) хворих відзначали ІМ та у 48 (82 %) – артеріальну гіпертензію в анамнезі.

У дослідження не включали хворих зі значним підвищенням АТ (АТ більше 160/100 мм рт. ст.) або гіпотензією (систолічний АТ (САТ) менше 100 мм рт. ст.), а також пацієнтів зі значними порушеннями гемодинаміки (ІІ–IV клас за Killip), ритму чи провідності (шлуночкова тахікардія, фібриляція передсердь, часта екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада ІІ–ІІІ ступеня). Крім того, критерієм виключення був прийом хоча б однієї таблетки ІАПФ протягом останніх 10 днів до госпіталізації.

У дослідженні використовували раміприл (хартил, "Egis", Угорщина) та еналаприл (енап, "КRКА", Словенія). Препарати призначали на 1–3-тю добу від початку симптомів ІМ шляхом випадкової вибірки (за порядком послідовної госпіталізації). Раміприл призначали у дозі 1,25–5 мг, еналаприл – у дозі 1,25–7,5 мг. Дозу визначали за станом гемодинаміки, насамперед початковим рівнем АТ, супутньою терапією. Хворим, які були відібрані до групи еналаприлу, через 10–12 год давали повторну дозу препарату. Повторна доза залежала від рівня АТ і у більшості випадків була тотожною першій. Раміприл застосовували один раз на добу.

Моніторування АТ здійснювали за допомогою приладу для добового моніторування тиску "АВРМ-04" ("Meditech", Угорщина). Раміприл чи еналаприл призначали відразу після першого вимірювання АТ. Моніторування проводили протягом 24 год. АТ реєстрували кожні 15 хв у денний час та кожні 30 хв у період 24.00–6.00. На підставі отриманих даних, проаналізованих на комп'ютері, були побудовані сумарні протоколи у вигляді таблиць, абсолютних величин і графічного зображення добового профілю АТ. Середню, мінімальну та максимальну величину САТ, діастолічного АТ (ДАТ) і частоти скорочень серця (ЧСС) розраховували за 24 год. Показник варіабельності АТ розраховували за стандартним відхиленням АТ. Особливу увагу приділяли епізодам надмірного зниження АТ протягом перших 5 год призначення препарату. Крім того, розраховували добові показники гіпотензії – часовий індекс гіпотензії та індекс площі гіпотензії. З огляду на те, що призначали препарат та починали моніторування незалежно від часу доби, а також враховуючи той факт, що хворі дотримувалися ліжкового режиму, оцінку показників, які характеризують співвідношення денного та нічного АТ, не проводили.

Усім хворим застосовували стандартне медикаментозне лікування ІМ. Тромболізис був проведений у 10 (17,9 %) хворих, 52 (92,9 %) хворих отримували аспірин, 55 (98,2 %) – клопідогрель, 18 (32,1 %) – нефракціонований гепарин, 38 (67,9 %) – еноксапарин, 4 (7,1 %) – фондапаринукс, 47 (83,9 %) – b-адреноблокатори, 48 (85,7 %) – статини, 39 (69,6 %) – пероральні нітрати або молсидомін, 2 (3,6 %) – амлодипін. Прийом раміприлу чи еналаприлу відбувався не раніше ніж через 3 год після прийому чергових доз препаратів, які можуть впливати на АТ, – b-адреноблокаторів, амлодипіну, пероральних нітратів, або інфузії нітрогліцерину.

Статистичну обробку результатів проводили за допомогою програми "Statistica for Windows 6.0" ("StatSoft", США). Результати подано як середнє значення ± стандартне відхилення (M±s). Достовірність різниці між групами оцінювали за допомогою t-тесту Стьюдента для незалежних вибірок та парного t-тесту Стьюдента для порівняння показників у динаміці. Порівняння якісних показників проводили за допомогою c2-критерію. Взаємозв'язок між показниками оцiнювали за допомогою методу лiнiйної регресiї: для кількісних показників методом Пірсона.

Результати та їх обговорення

Раміприл був призначений 29 хворим, еналаприл – 27 хворим. У одного хворого, який отримував раміприл, та у 2 хворих, які отримували еналаприл, моніторування не було завершене через відмову у зв'язку із суттєвим дискомфортом. Ще у однієї пацієнтки, яка отримувала еналаприл, виникла необхідність внутрішньовенного введення нітрогліцерину через виражений біль за грудниною. Таким чином, аналіз добового профілю АТ проводили у 52 хворих. До 1-ї групи ввійшли 28 хворих, яким призначали раміприл (25 чоловіків, 4 жінки, середній вік – (63,1±11,3) року), до 2-ї – 24 хворих, яким був призначений еналаприл (18 чоловіків, 5 жінок, середній вік – (61,2±11,0) року). Різниця між групами була недостовірною як за статевим розподілом (c2=1,84, р=0,17), так і за віком (р=0,53). Групи не відрізнялися за характером ІМ: ІМ з елевацією ST був діагностований у 16 (57,1 %) хворих, які отримували раміприл, та у 14 (58,3 %) хворих, яким призначали еналаприл.

Початковий рівень САТ становив у 1-й групі (133,11±17,76) мм рт. ст., у другій – (131,2±16,7) мм рт. ст., ДАТ – відповідно (80,3±12,1) та (79,9±13,1) мм рт. ст., середнього АТ – (97,9±13,0) та (97,0±13,8) мм рт. ст., пульсового АТ (ПАТ) – (52,9±12,4) та (51,3±8,9) мм рт. ст., ЧСС – (72,4±17,8) та (70,5±13,8) за 1 хв. У всіх випадках різниця між групами недостовірна. Отже, групи достовірно не відрізнялися за віком, статевим складом, початковим рівнем АТ, ЧСС та характером ІМ.

Перша доза раміприлу становила у середньому (3,04±1,46) мг, еналаприлу – (4,38±2,63) мг, добова доза еналаприлу – (9,69±4,70) мг, добова доза раміприлу залишилася попередньою. За показниками, що характеризують середньодобовий рівень АТ, істотної різниці між групами не виявлено, хоча у пацієнтів, які приймали раміприл, спостерігали тенденцію до нижчих середньодобових величин АТ. Подібну закономірність було виявлено і щодо максимальних та мінімальних показників АТ. Хоча оцінка динаміки добових показників АТ порівняно з одноразовим початковим вимірюванням є не зовсім коректною, ми все-таки порівняли обидва препарати за ступенем зниження середньодобових значень АТ від початкового вимірювання. Такий аналіз продемонстрував дещо більше зниження АТ на тлі прийому раміприлу, однак різниця виявилася достовірною лише за ступенем зниження ПАТ.

Важливим питанням, особливо у хворих на ІМ, є час настання ефекту. Достовірне зниження САТ реєстрували через 2 год після прийому раміприлу та через 2,5 год після прийому еналаприлу. При цьому спостерігали тенденцію до більш значущого гіпотензивного ефекту при застосуванні раміприлу. Різниця між групами досягла ступеня достовірності на 420, 1050-й та 1110-й хвилинах для САТ та на 645-й і 1050-й хвилинах для ДАТ. Крім того, візуальний аналіз кривих свідчить про плавніше та стійкіше зниження АТ після прийому раміприлу, тоді як на 10-ту годину після прийому еналаприлу САТ знову підвищувався і знижувався після прийому повторної дози препарату.

Гіпотензивний ефект ІАПФ у хворих з артеріальною гіпертензією та ІМ достатньо добре вивчений [3]. Оскільки в наше дослідження були включені і пацієнти з помірно підвищеним АТ (до 160/110 мм рт. ст.), було проведено порівняння впливу препаратів у хворих з підвищеним та нормальним АТ на момент прийому препарату.

До 1-ї групи у цьому порівняльному аналізі увійшли хворі з підвищеним АТ (САТ 140–160 мм рт. ст. або ДАТ 90–110 мм рт. ст.). До 2-ї – решта хворих, у яких АТ становив менше 140/90 мм рт. ст. Як виявилося, достовірне зниження АТ було зареєстровано лише у хворих з початково підвищеним АТ. У перші 5 год АТ достовірно знижувався лише у хворих з початковим його підвищенням. У пацієнтів з АТ < 140/90 мм рт. ст. спостерігали лише тенденцію до зниження АТ, при цьому АТ знижувався пізніше порівняно з хворими, у яких реєстрували початково високі величини АТ.

Оскільки в дослідженні дози препаратів не були фіксованими, а призначалися залежно від стану гемодинаміки, передусім залежно від рівня АТ, логічно припустити, що відмінність антигіпертензивних ефектів може бути зумовлена більшими дозами препаратів у хворих з вищими значеннями початкового АТ. Справді, дозування обох препаратів залежало від рівня АТ. Про це свідчить помірний кореляційний зв'язок між початковим рівнем САТ та дозами препаратів (r=0,30; p=0,028). Так, раміприл призначали у дозі (3,64±1,63) мг у хворих з АТ більше 140/90 мм рт. ст. та (2,65±1,24) мг у групі хворих з нормальним АТ, дози еналаприлу становили відповідно (5,00±2,74) та (4,18±2,64) мг. Утім різниця в обох випадках виявилася недостовірною – відповідно р=0,32 та р=0,81. Не досягла ступеня достовірності і різниця при проведенні кореляційного аналізу. Зареєстровано помірний позитивний кореляційний зв'язок між початковим САТ та дозою раміприлу, який, утім, не досяг рівня достовірності (r=0,37; p=0,06), і дозою еналаприлу (r=0,35; p=0,09). Залежності доз препаратів від початкового рівня ДАТ не виявлено. Більше того, кореляційний аналіз не виявив істотного зв'язку між дозою раміприлу чи еналаприлу та ступенем зниження АТ на жодному з етапів моніторування. Отже, на нашу думку, більше зниження АТ у хворих з підвищеним початковим АТ не можна пояснити лише більшими дозами препаратів.

Порівняння дії препаратів продемонструвало, що при нормальних початкових значеннях АТ в обох групах реєструють лише мінімальне, недостовірне зниження САТ без істотної різниці між препаратами, тоді як у хворих з підвищеним початковим АТ зареєстрували більший ступінь зниження АТ та більш тривалий ефект при застосуванні раміприлу. Отже, реакція АТ на прийом препаратів значною мірою залежала від початкового рівня АТ – гіпотензивний ефект був більшим при підвищеному початковому рівні АТ в обох групах, особливо при застосуванні раміприлу.

Порівняння ефекту препаратів у хворих з елевацією сегмента ST та без неї не виявило істотної різниці як за початковим рівнем АТ, так і за середніми показниками добового моніторування. Не відрізнялися і середні дози препаратів: середня доза еналаприлу у хворих на ІМ з елевацією ST становила (4,91±1,5) мг, у хворих на ІМ без елевації ST – (3,63±3,16) мг (Р=0,25), раміприлу – відповідно (3,13±1,46) і (2,97±1,51) мг (Р=0,79). Аналіз динаміки АТ також не виявив відмінностей між групами на жодному з етапів вимірювання. Необхідно також відзначити, що групи не відрізнялися за початковими величинами АТ та ЧСС. Теоретично пацієнти з ІМ з підйомом сегмента ST мають більший ризик порушення гемодинаміки, але такі порушення були критеріями виключення в нашому дослідженні. Ймовірно, це і зумовило подібність початкових значень АТ та ЧСС в обох групах. Отже, вплив еналаприлу та раміприлу на добовий профіль АТ у хворих з ІМ без істотних порушень гемодинаміки не залежав від характеру ІМ.

Одним із завдань дослідження було виявлення надмірного зниження АТ після прийому ІАПФ – ефекту першої дози. Надмірне зниження АТ може супроводжуватися гіпоперфузією мозку, серця, нирок з ризиком серйозних ускладнень [4]. Особливо небезпечно значно знижувати АТ у хворих з такими нестабільними ситуаціями, як ІМ. Найбільший ризик ефекту першої дози мають хворі з порушеннями гемодинаміки. Теоретично препарати з коротшим ефектом частіше можуть призводити до надмірного зниження АТ. З іншого боку, існує думка, що призначати препарати довшої дії у хворих у перші години чи дні ІМ недоцільно через потенційний ризик тривалої гемодинамічної нестабільності. Досить часто в реальній практиці призначають ІАПФ найкоротшої дії каптоприл. Проте, крім того, що препарат необхідно призначати тричі на день, теоретично він може частіше викликати гіпотензію першої дози [7, 11].

На сьогодні найбільш застосовуваним критерієм ефекту першої дози є зниження САТ більш ніж на 20 % або нижче 100 мм рт. ст. Для оцінки ефекту першої дози ми проаналізували ступінь зниження АТ у перші 5 год після прийому препаратів.

Надмірне зниження АТ було зареєстровано у 6 (25 %) хворих після прийому еналаприлу та у 7 (25 %) хворих після прийому раміприлу. При цьому необхідно зауважити, що у 6 хворих (троє у кожній групі) гіпотензію реєстрували лише при одному вимірюванні, отже, вона тривала не більше 30 хв. Таким чином, стійке (щонайменше протягом 30 хв) зниження АТ реєстрували лише у 12,5 % хворих після прийому еналаприлу та у 10,7 % при застосуванні раміприлу. Препарати істотно не відрізнялися і за часом виникнення гіпотензії. Перші епізоди гіпотензії реєстрували вже через 1 год від прийому препаратів. Найбільша кількість була зареєстрована між другою та третьою годинами від початку моніторування. У більшості випадків гіпотензія не супроводжувалася симптомами і була виявлена лише за результатами моніторування. Жоден хворий не потребував медикаментозного втручання.

Наші дані загалом збігалися з результатами попередніх досліджень. Так, у дослідженні HEART хоча б один епізод гіпотензії реєстрували у 31 % хворих, які розпочинали терапію еналаприлом з дози 10 мг, і у 22 % хворих, які розпочинали лікування з дози 1,25 мг. При цьому на тлі плацебо АТ також знижувався майже у 15 % хворих [12]. Результати великого метааналізу застосування ІАПФ у хворих на ІМ також виявили збільшення ризику гіпотензії – 17,6 % проти 9,3% при застосуванні плацебо [4]. Дещо більшим виявився ризик у хворих з початково невисоким АТ та осіб старшого віку. Втім, у вказаному метааналізі не використовували добове моніторування АТ, що могло зменшити ймовірність виявлення гіпотензії.

Отже, епізоди надмірного зниження АТ реєстрували відносно часто, але у більшості хворих вони були нетривалими, про це свідчать і невисокі показники, що характеризують наявність гіпотензії протягом доби. За даними моніторування часовий індекс гіпотензії для САТ виявився невисоким і не залежав від лікування. На тлі раміприлу він становив (2,09±2,96) %, на тлі еналаприлу – (1,74±4,50) %, індекс площі гіпотензії – відповідно (2,91±5,49) та (2,14±6,70) % (Р>0,05 в обох випадках). Ризик надмірної гіпотензії не залежав від статі, віку, дози препаратів. Не було виявлено і залежності частоти гіпотензії від характеру ІМ. Більше того, спостерігали тенденцію до більшої частоти надмірного зниження АТ у хворих з ІМ без елевації сегмента ST (31,8 %) порівняно з хворими з елевацією сегмента ST (23,3 %).

Оцінюючи ефект препаратів у хворих з ІМ, необхідно мати на увазі, що більшість з них отримували препарати, які можуть знижувати АТ. Насамперед, йдеться про b-адреноблокатори. Зауважимо, що супутня терапія у групах не відрізнялася. Крім того, хворий не отримував чергової дози препарату протягом 3 год перед прийомом еналаприлу чи раміприлу та після них. У нашому дослідженні b-адреноблокатори призначали у 22 (84,7 %) хворих у групі еналаприлу та у 23 (82,2 %) хворих у групі раміприлу. Найчастіше застосовували метопролол та бісопролол. Частота використання того чи іншого препарату та дози у групах також істотно не відрізнялися. Крім b-адреноблокаторів, 19 (79,1 %) хворих, яким призначали еналаприл, та 20 (71,4 %) хворих, яким призначали раміприл, отримували перорально нітрати або молсидомін. Отже, незважаючи на поєднану терапію, передовсім з b-адреноблокаторами, застосування ІАПФ не призвело до надмірного зниження АТ у більшості хворих.

Висновки

Початок терапії раміприлом та еналаприлом у перші доби інфаркту міокарда є загалом безпечним та добре переноситься. Епізоди гіпотензії є короткочасними і не супроводжуються клінічною симптоматикою у більшості пацієнтів. Утім, необхідно контролювати стан гемодинаміки, особливо протягом перших 3 год після прийому препаратів.

Вплив раміприлу та еналаприлу на добовий профіль артеріального тиску у хворих з інфарктом міокарда не залежав від статі, віку, характеру інфаркту міокарда. Гіпотензивну дію препаратів визначали, насамперед, за початковим рівнем артеріального тиску – ступінь його зниження був більшим при підвищеному початковому артеріальному тиску в обох групах.

У хворих з підвищеним артеріальним тиском раміприл виявився ефективнішим щодо його зниження, особливо у перші години спостереження, та забезпечував більш плавний контроль протягом доби.

Література

1.Князькова И.И., Цыганков А.И., Заривчацкая И.Т. Гипотензия первой дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с острым инфарктом миокарда: различия, способные повлиять на выбор препарата // Укр. кардіол. журн. – 2003. – № 3. – С. 78-82.

2.Пархоменко А.Н., Лутай Я.М., Довгань Н.В. Сравнительная оценка переносимости и эффективности спираприла и эналаприла при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST и сопутствующей артериальной гипертензией // Серце і судини. – 2006. – № 1. – С. 70-76.

3.Пархоменко А.Н., Иркин О.И., Кушнир С.П. и др. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента эналаприла и каптоприла у больных с острым инфарктом и сопутствующей артериальной гипертензией // Укр. кардіол. журн. – № 2. – 2002. – С. 10-14.

4.ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction. Systematic overview of individual data from 100 000 patients in randomized trials // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 2202-2212.

5.Anderson J.L, Adams C.D., Antman E.M. et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 803-877.

6.Antman E.M., Hand M., Armstrong P.W. et al on behalf of the 2004 Writing Committee. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2008. – Vol. 117. – P. 296-329.

7.Chinese Cardiac Study Collaborative Group. Oral captopril versus placebo among 13634 patients with suspected acute myocardial infarction: interim report from the Chinese Cardiac Study (CCS-1) // Lancet. – 1995. – Vol. 345. – P. 686–687.

8.GISSI-3. Effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction // Lancet. – 1994. – Vol. 343. – P. 1115-1122.

9.Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndroms of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 1598-1660.

10.ISIS Collaborative Group. A randomized factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium sulphate in 58 050 patients with suspected acute myocardial infarction // Lancet. – 1995. – Vol. 345. – P. 669-685.

11.Kingma J.H., Van Gilst W.H., Peels C.H. et al. Acute intervention with captopril during thrombolysis in patients with first anterior myocardial infarction. Results from the Captopril And Thrombolysis Study (CATS) // Eur. Heart J. – 1994. Vol. 15 (7). – P. 898–907.

12.Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A. et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the Survival and Ventricular Enlargement trial // New Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 327 (10). – P. 669-677.

13.Pfeffer M.A., Greaves S.C., Arnold M.O., Glynn R.J. Early versus delayed angiotensin-converting enzyme inhibition therapy in acute myocardial infarction. The Healing and Early Afterload Reducing Therapy Trial // Circulation. – 1997. – Vol. 95. – P. 2643-2651.

14.Swedberg K., Held P., Kjekhus J. et al. for the CONSENSUS II study group. Effects of an early administration of enalapril on mortality in patients with myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study 11 // New Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 327. – P. 678-684.

15.The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure // Lancet. – 1993. – Vol. 342. – P. 821-828.

16.The TRACE Study Group. The Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study: rationale, design, and baseline characteristics of the screened population // Amer. J. Cardiology. – 1994. – Vol. 73. – P. 44-50.

17.Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. et al. Universal definition of myocardial infarction // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 2634-2653.

18.Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persisted ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2909-2945.

А.В. Ягенський, М.М. Павелко, Р.Я. Зубик.

  • Волинський центр кардіоваскулярної патології та тромболізису, м. Луцьк;
  • Луцька міська клінічна лікарня.

Укркардіо




Наиболее просматриваемые статьи: