Комбинированное применение магнитокардиографии и электрокардиографии высокого разрешения в диагностике резидуальной ишемии у больных с острым инфарктом миокарда.

Одной из ведущих причин смерти и инвалидизации пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), является наличие резидуальной ишемии миокарда в постинфарктный период. Ее влияние на прогноз у таких пациентов может быть как прямым - развитие стенокардии высоких градаций, так и опосредованным - через события ишемического генеза (повторные коронарные синдромы и жизнеугрожающие аритмии). Ишемия периинфарктной зоны способна изменять электрические свойства миокарда, что может проявляться в развитии опасных желудочковых аритмий, таких как фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковая тахикардия (ЖТ). Таким образом, для снижения риска неблагоприятного течения постинфарктного периода целесообразно устранение остаточной ишемии путем проведения перкутанных вмешательств или аортокоронарного шунтирования (АКШ). В связи с этим представляется актуальным дальнейший поиск методов оценки высокого риска развития осложнений у больных, перенесших ОИМ [3, 5, 8, 10, 11, 20]. Естественно, что неинвазивные, безопасные и ненагрузочные для пациента методики имеют преимущество перед такими традиционными методами, как инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и стресс-тестирование. Оценивая новый метод в качестве скринингового, необходимо также принимать во внимание фактор доступности, что включает в себя как ее себестоимость, так и быстроту и трудоемкость получения результатов.

На сегодняшний день есть несколько диагностических подходов, удовлетворяющих в той или иной степени вышеперечисленные требования. Среди них обращают на себя внимание усредненная электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) в ортогональных отведениях и многоканальная магнитокардиография (МКГ).

Методы по-разному характеризуют функциональный статус миокарда. Так, анализ ЭКГ ВР предусматривает оценку электрических процессов в проводящей системе сердца и миокарде. Особенностью метода оценки негомогенности электрических процессов в миокарде при помощи ЭКГ ВР является компьютерная обработка усиленного и усредненного ЭКГ-сигнала, позволяющая существенно повысить точность измерения [14], а ортогональная система отведений наиболее адекватна для оценки негомогенности электрических процессов во всех отделах миокарда [7]. Анализ включает в себя как хорошо изученный алгоритм определения наличия поздних потенциалов желудочков, так и относительно новый подход, предусматривающий оценку временных показателей негомогенности электрических процессов в миокарде [21]. Показатели, оцененные в ходе этого вида анализа, отображают длительность и дисперсию электрической систолы желудочков (полной - интервал Q-T, неполной - интервал Q-Tapex на поверхностной ЭКГ), а также отдельно реполяризации (полной - интервал J-T, и неполной - интервал J-Tapex на поверхностной ЭКГ) [10, 19]. Одним из наименее изученных в этой группе является показатель, отображающий, по мнению многих исследователей, процессы трансмуральной реполяризации желудочков (интервал Tapex-Tend на поверхностной ЭКГ и его дисперсия). Исходя из опубликованных данных [13], этот принцип анализа является наиболее информативным среди методик, базирующихся на оценке поверхностной ЭКГ, в плане выявления ишемии миокарда. В основе этого метода лежит увеличение гетерогенности реполяризации в участках миокарда, сохраняющих жизнеспособность, но имеющих гемодинамически значимое сужение венечной артерии [25].

С другой стороны, МКГ позволяет изучать пространственно-временное распределение магнитного поля сердца, оценить распределение плотности тока с построением векторов плотности тока (ВПТ) в каждый момент времени в течение кардиоцикла (посредством решения обратной задачи). Благодаря картированию становится возможным отслеживать локализацию участка, где плотность тока наибольшая, с последующим построением карт распределения токов во фронтальной плоскости, соответствующей глубине залегания источника (либо источников) с максимальной плотностью тока. Полученные показатели углового отклонения ВПТ (УОВПТ) в дальнейшем могут быть усреднены за определенные периоды в рамках кардиоцикла. При этом, кардиоцикл разбивается на участки, соответствующие интервалам ST-T, J-T, J-Tapex, Tapex-Tend на МКГ, внутри которых производится усреднение. Метод является бесконтактным, и последние разработки доказали более высокую его информативность в выявлении ишемии по сравнению с методами анализа поверхностной ЭКГ ввиду того, что на получаемый сигнал не оказывает влияние электропроводность тканей, окружающих миокард [9, 11, 23, 24]. Однако существуют разные математические подходы к вычислению магнитокардиографических показателей, в том числе морфологические: анализ магнитокардиографических кривых, анализ карт распределения магнитного поля и анализ карт распределения плотности тока. По имеющимся данным, магнитокардиографические показатели имеют различную информативность для диагностики ишемических изменений, наличия некротизированного и жизнеспособного миокарда, причем чувствительность и специфичность метода составляет 70-90 % [2, 15-18, 23].

Принимая во внимание вышеизложенное, можно предположить, что данные методы могут быть взаимодополняющими в выявлении резидуальной ишемии миокарда в постинфарктный период. Тем не менее, взаимосвязь этих показателей, а также их прогностические свойства в данной связи требуют дальнейшего изучения.

Материал и методы

С целью проведения комплексной неинвазивной оценки электрофизиологических свойств миокарда у больных с ОИМ в зависимости от наличия признаков ишемии миокарда, выявляемых при нагрузочном тестировании, было отобрано 40 больных, проходивших лечение в отделе реанимации и интенсивной терапии ННЦ "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины в 2005-2007 гг., поступивших в первые 24 ч заболевания (в среднем через (6,9±2,4) ч от момента развития ангинозного приступа) и не имевших противопоказаний к нагрузочному тестированию. Больным на 10-12-е сутки ОИМ проводили нагрузочное тестирование, МКГ и ЭКГ ВР. Диагноз ОИМ устанавливали на основании клинических, электрокардиографических и биохимических критериев, согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ и Европейского общества кардиологов [22]. Наличие острой левожелудочковой недостаточности (ОЛЖН) оценивали согласно классификации T. Killip. Учитывали наличие желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) II класса по Lown и выше.

Критериями исключения из исследования были: полная блокада левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, хроническая сердечная недостаточность IIБ-III стадии, тяжелая форма сахарного диабета, гипертоническая болезнь III стадии, почечная и печеночная недостаточность, обструктивные заболевания легких, нарушения в системе гемостаза, заболевания опорно-двигательного аппарата, не позволяющие провести нагрузочное тестирование на тредмилле. В исследование не включали больных, у которых течение заболевания осложнялось: истинным кардиогенным шоком, ранней постинфарктной стенокардией, рецидивом инфаркта миокарда, формированием постинфарктной аневризмы левого желудочка. Из анализа были исключены данные магнитокардиографического исследования 6 пациентов в связи с низким уровнем соотношения "сигнал/шум", приводившего к снижению качества записи магнитокардиографического сигнала по техническим причинам, среди которых можно выделить следующие: а) внешние помехи (неэкранированное помещение); б) внутренние помехи (наличие имплантированных предметов, состоящих из магнитных материалов в теле пациента, в том числе скоб, применяемых при АКШ, несъемных зубных металлических протезов). В анализ также не включали данные 5 пациентов, у которых проба с физической нагрузкой была неинформативна по причине ранней остановки теста по просьбе пациента, мотивированной одышкой или усталостью.

Таким образом, в основу окончательного анализа положены результаты обследования 29 больных с ОИМ с зубцом Q (28 мужчин и 1 женщина) в возрасте 31-70 лет (в среднем (54,2±1,8) года).

Всем больным проводили базисную терапию, включающую антитромботические препараты (аспирин, тиенопиридины), b-адреноблокаторы, антикоагулянты, нитраты и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). При наличии показаний и отсутствии противопоказаний проводили системную тромболитическую терапию или перкутанную транслюминальную коронарную ангиопластику (ПТКА).

Регистрацию ЭКГ ВР, МКГ и нагрузочное тестирование на тредмилле проводили на 10-12-е сутки ОИМ. Помимо показателей TotalQRS, Las и RMS, анализ ЭКГ ВР включал вычисление показателей дисперсии реполяризации QTсd, JTсd, QTapexсd, JTapexсd, TapexTendcd (корригированных по частоте сокращений сердца (ЧСС) с использованием формулы Базетта [6]) на основе измерения соответствующих интервалов в усредненных и усиленных ортогональных отведениях Х, Y и Z. Также вычисляли средние значения этих интервалов (Q-Tm, J-Tm, Q-Tapexm, J-Tapexm, Tapex-Tendm). Окончание зубца Т определяли по методу Лепешкина [12] в модификации McLaughlin (метод "peak slope intercept", PSI) [14].

Анализ магнитокардиографических показателей включал вычисление усредненных угловых отклонений ВПТ, на отрезках кардиоцикла, соответствующих интервалам J60T, J60Tapex, Tapex-Tend на магнитокардиограмме. Начало "окна реполяризации" брали со смещением 60 мс от точки J для устранения артефактов, связанных с низким соотношением "сигнал/шум", обусловленных тем, что магнитокардиографический сигнал на этом участке минимален. Сканирование производили с шагом 10 мс, затем для полученных значений ВПТ определяли угловое отклонение (как модуль разницы между величиной угла направления ВПТ в текущей карте распределения ВПТ и последующей карте сканирования). Полученные значения УОВПТ для каждого отрезка кардиоцикла арифметически усредняли, в результате чего были получены показатели усредненного УОВПТ на участках J60Tend, J60Tapex, Tapex-Tend - соответственно dJ60Te, dJ60Ta и dTa-Te. Участки J60Tapex и Tapex-Tend дополнительно разбивали на равные интервалы: 1/2J60Tapex и 2/2J60Tapex, а также 1/2Tapex-Tend и 2/2Tapex-Tend, для которых по аналогичной методике вычисляли показатели усредненной УОВПТ), которые были впервые разработаны и апробированы нами (dJ60Ta1/2 и dJ60Ta2/2, а также соответственно dTa-Te1/2 и dTa-Te2/2).

На 12-е сутки ОИМ у 34 больных после получения согласия было проведено нагрузочное тестирование (тредмилл-тест по модифицированному протоколу Брюса с использованием тредмилла "Cardioperfect", США). Результаты нагрузочного тестирования оценивали по общепринятой методике [1]. В ходе нагрузочного тестирования у 21 больного были выявлены признаки ишемии миокарда; у 8 больных тест был признан отрицательным, у 5 проба была остановлена по просьбе пациентов преждевременно в связи с одышкой либо усталостью. После исключения из исследования больных с неинформативным тестом на основании результатов пробы с физической нагрузкой были сформированы группы сравнения. Группы были сопоставимы как по клинико-анамнестическим характеристикам, так и по проводимому лечению.

Результаты и их обсуждение

Показатели внутрисердечной гемодинамики в исследуемых группах не отличались как на 10-е сутки ОИМ, так и в течение острого периода заболевания.

Средние значения корригированных по формуле Базетта неинвазивных показателей, характеризующих нарушение процессов деполяризации, в исследуемых группах на десятые сутки ОИМ достоверно не различались.

Среди временных показателей негомогенности электрических процессов в миокарде на десятые сутки ОИМ в 1-й группе отмечали более высокие показатели TapexTendcd, в то время как показатели средней длительности интервалов (QTm, JTm, QTapexm, JTapexm, TapexTendm) в группах не отличались.

При анализе магнитокардиографических показателей были отмечены более высокие значения показателя dJ60Ta1/2 в 1-й группе. Также значительно отличался между группами показатель dJ60Ta.

Вариационные ряды показателей TapexTendcd, dJ60Ta1/2 и dJ60Ta соответствовали нормальному закону распределения случайных величин, в соответствии с этим для выявления взаимосвязи между ними был применен метод параметрической корреляции Пирсона. В соответствии с результатами анализа, существовала прямая взаимосвязь между двумя магнитокардиографическими показателями - dJ60Ta1/2 и dJ60Ta (r=0,87, p<0,001), что позволило при дальнейшем анализе применять лишь один из полученных магнитокардиографических параметров для выявления участков с резидуальной ишемией миокарда.

В дальнейшем к общей группе был применен алгоритм пошагового анализа прогностических свойств каждого из трех указанных критериев на 10-е сутки ОИМ. Для выявления пациентов с развитием ишемии миокарда в ходе нагрузочного тестирования на 10-е сутки ОИМ были получены следующие критерии: величина показателя dJ60Ta1/2>7,15o, dJ60Ta>4,8o и TapexTendcD>36 мс.

С использованием полученных результатов был разработан комбинированный критерий для выявления резидуальной ишемии миокарда в подострый период ОИМ: dJ60Ta1/2>7,15o (при любых значениях TapexTendcd) или TapexTendcd>36 мс (при любых значениях dJ60Ta1/2). Данный критерий позволяет выявлять больных с развитием миокардиальной ишемии в ходе нагрузочного тестирования на 10-е сутки ОИМ с чувствительностью 95 %, специфичностью 100 %, ППЦ 100 % и ОПЦ 89 % (Р<0,001).

В данной работе были изучены диагностические свойства показателей МКГ и ЭКГ ВР в плане выявления миокардиальной ишемии у больных, перенесших ОИМ. Рассматривая электрофизиологические свойства ишемизированного миокарда, следует принимать во внимание тот факт, что у больных в постинфарктный период существенный вклад в электрические характеристики вносит очаг некроза. В частности, от локализации, распространенности и глубины поражения сердечной мышцы во многом зависит электрокардиографическая графика (и в том числе - морфология электрической систолы желудочков, получаемая с помощью ЭКГ ВР в ортогональных отведениях). Механизм подобного влияния лежит в отсутствии у некротической и рубцовой ткани собственной электрической активности. Соответственно, при топографической регистрации кардиосигнала, вместо активности этого участка регистрируется активность отделов сердца, где сохранился жизнеспособный миокард. И если морфология нормального кардиосигнала суммируется из взаимокомпенсирующих сигналов, получаемых в плоскости регистрации, то выпадение в результате ОИМ значительного участка миокарда на определенной глубине расположения сопровождается аберрантной морфологией кардиоцикла.

Развитие лечебных подходов у пациентов в острый период заболевания (в частности, активное внедрение реперфузионной и антитромботической терапии, кардиопротекция) привели к тому, что у значительного числа пациентов сформировавшаяся зона некроза носит мозаичный характер, перемежаясь с зонами уцелевшего миокарда (чаще всего находящегося в ишемизированном или "оглушенном" состоянии). Значительная масса жизнеспособного, но уязвимого для развития ишемии при нагрузке, миокарда непосредственно в зоне инфаркта и в переинфарктном участке вносит в суммарный сигнал свой вклад в виде измененного ЭКГ-паттерна, в результате чего происходит частичная нивелировка изменений, вызванных наличием очага неактивной в электрическом отношении ткани. Таким образом, можно предположить, что при определенном соотношении некротизированного и ишемически уязвимого миокарда в зоне поражения маркеры ЭКГ, отражающие изменения в пределах "окна ишемии", могут быть неинформативны, что приводит к снижению чувствительности методик, оценивающих подобные маркеры. В этой ситуации маркер ЭКГ, позволяющий оценить трансмуральные процессы реполяризации (TapexTendcd) в ближайших к датчику отделах сердца, может быть более информативен (что подтверждено в нашей работе).

В отличие от поверхностной ЭКГ, магнитокардиография обладает способностью регистрировать активность на определенной глубине расположения миокарда, то есть дает возможность оценить электромагнитную активность преимущественно тех отделов сердца, в которых плотность тока максимальна, то есть сохранился жизнеспособный миокард, а также регистрировать нелинейные токи [8, 9, 15]. Поэтому МКГ-маркеры, относящиеся к "окну ишемии", должны, по-видимому, быть более информативны в выявлении жизнеспособного миокарда, в котором в состоянии покоя ишемические изменения на ЭКГ не регистрируются, однако существуют предпосылки для развития ишемии при нагрузочном тестировании, проявляющиеся изменением электрофизиологических свойств миокарда и формированием соответствующей графики поверхностной ЭКГ [9]. Действительно, в нашем исследовании наибольшую информативность имели МКГ-маркеры, рассчитываемые на участке JT, а именно показатель dJ60Ta1/2, характеризующий суммарное угловое смещение ВПТ в начале "окна ишемии", что согласуется с данными, полученными зарубежными авторами [10, 17].

Тем не менее, несмотря на высокую специфичность этого показателя, часть пациентов с ишемией миокарда не выявляются этим маркером. В то же время комбинированный критерий, составленный из этого маркера и ЭКГ-маркера TapexTendcd по принципу "ИЛИ", показал более высокую информативность. Это можно объяснить, если предположить, что у части пациентов все же происходит нивелировка изменений в "окне ишемии", связанная с наличием значительной массы некротизированного миокарда и неспособностью остаточного жизнеспособного миокарда генерировать импульс, превосходящий по мощности электромагнитное поле от интактных областей миокарда. В этом случае маркер TapexTendcd оказывается более информативен. В проведенной нами ранее работе была отмечена прямая связь этого показателя с объемом поврежденного миокарда [4]. Суммируя вышеизложенное, можно предположить, что увеличение МКГ-показателя dJ60Ta1/2 отражает наличие значительного объема жизнеспособного миокарда с аномальными электрофизиологическими свойствами, в котором ишемические альтерации проявляются, вероятнее всего, при нагрузочном тестировании. Увеличение ЭКГ-показателя TapexTendcd, в свою очередь, отражает ситуацию, когда в зоне инфаркта имеется относительно небольшое количество ишемизированного миокарда при значительном объеме некротизированного (в частности, в данном исследовании 4 пациента, у которых dJ60Ta1/2 был ложноотрицательным, имели переднее транмуральное поражение миокарда). Кроме того, в отличие от временных показателей ЭКГ ВР, магнитокардиографические показатели опираются не на длительность соответствующего интервала в пределах кардиоцикла, и больше связаны с его угловыми и пространственными характеристиками.

Преимущество разработанного комбинированного неинвазивного критерия при выявлении жизнеспособного, уязвимого для развития ишемии миокарда, находящегося в состоянии "оглушения" и/или "гибернации", можно объяснить тем, что в основу критерия заложены независимые показатели, отражающие различные пространственно-временные характеристики нарушения процессов реполяризации.

Тем не менее, изложенные результаты имеют некоторые ограничения, в силу множественных критериев исключения из исследования и использования нагрузочного тестирования в качестве референтного метода, и нуждаются в дальнейшей верификации в проспективном исследовании с привлечением большего числа пациентов, с использованием инвазивных методов верификации полученных результатов.

Литература

1.Амосова К.М., Пархоменко О.М., Руденко Ю.В., Андрєєв Є.В., Шумаков В.О. Ранні навантажувальні тести у хворих з гострим інфарктом міокарда // Укр. кардіол. журн. - 2003. - № 2. - С.78-81.

2.Пархоменко О.М., Гур'єва, О.С. Сосницький В.М., Захрабова О.М. Виявлення вразливого до ішемії міокарда у хворих з гострим інфарктом міокарда за допомогою магнітокардіографічного картування // Укр. кардіол. журн. - 2006. - № 3. - С. 27-31.

3.Пархоменко О.М., Іркін О.І., Бриль Ж.В. та ін. Неінвазивні маркери несприятливого перебігу післяінфарктного періоду // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наук. праць Асоціації серц.-суд. хірургів України. - 2000. - № 8. - С. 179-183.

4.Шумаков А.В. Диагностическое значение электрокардиографических показателей негомогенности реполяризации у больных острым инфарктом миокарда: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 2002. - 23 с.

5.Шумаков А.В. Комплекс неинвазивных электрофизиологических маркеров у больных с острым инфарктом миокарда перед выпиской из стационара в качестве маркера риска кардиальной смерти: результаты "case-matched control" анализа // Укр. кардіол. журнал. - 2007. - № 6. - С. 24-28.

6.Bazett H.C. An analysis of the time-relations of electrocardiograms// Heart. - 1920. - Vol. 7. - P. 353-370.

7.Davey P.P. Which Lead for Q-T Interval Measurements? // Cardiology. - 2000. - Vol. 94. - P. 159-164.

8.Hanninen H., Holmstrom M., Vesterinen P. et al. Magnetocar-diographic assessment of healed myocardial infarction // Ann. Noninvasive Electrocardiol. - 2006. - Vol.11(3). - P. 211-221.

9.Ikefuji H., Nomura M., Nakaya Y. et al. Visualization of cardiac dipole using a current density map: detection of cardiac current undetectable by electrocardiography using magnetocardiography // J. Med. Invest. - 2007. - Vol. 54(1-2). - P. 116-123.

10.Jarusevicius G., Navickas R., Vainoras A. et al. JT interval changes in acute myocardial infarction following coronary angioplasty // Medicina (Kaunas). - 2004. - Vol. 40 (S1). - P. 90-93.

11.Korhonen P., Husa T., Tierala I. QRS duration in high-resolution methods and standard ECG in risk assessment after first and recurrent myocardial infarctions // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2006. - Vol. 29(8). - P. 830-836.

12.Lepeschkin E., Surawicz B. The measurement of the QT interval of the electrocardiogram // Circulation. - 1952. - Vol. 6. - P. 378-388.

13.Lubinski A., Kornacewicz-Jach Z., Wnuk-Wojnar A.M. et al. The terminal portion of the T wave: a new electrocardiographic marker of risk of ventricular arrhythmias // Pacing Clin. Electrophysiol. - 2000. - Vol. 23. - P. 1957-1959.

14.McLaughlin N.B., Campbell R.W., Murray A. Accuracy of four automatic QT measurement techniques in cardiac patients and healthy subjects // Heart. - 1996. - Vol. 76. - P. 422-426.

15.Morguet A.J., Behrens S., Kosch O. et al. Myocardial viability evaluation using magnetocardiography in patients with coronary artery disease // Coron. Artery Dis. - 2004. - Vol.15(3). - P .155-162.

16.Nakai K., Izumoto H., Kawazoe K. et al. Three-dimensional recovery time dispersion map by 64-channel magnetocardiography may demonstrate the location of a myocardial injury and heterogeneity of repolarization // Int. J. Cardiovasc. Imaging. - 2006. - Vol. 22(3-4). - P. 573-580.

17.On K., Watanabe S., Yamada S. et al. Integral value of JT interval in magnetocardiography is sensitive to coronary stenosis and improves soon after coronary revascularization // Circ. J. - 2007. - Vol. 71(10). - P. 1586-1592.

18.Park J.W., Jung F. Qualitative and quantitative description of myocardial ischemia by means of magnetocardiography // Biomed. Tech. (Berl). - 2004. - Vol. 49(10). - P. 267-273.

19.Peng D.Q., Zhao S.P., Chen Y. et al. Effect of bisoprolol on QT dispersion in patients with congestive heart failure - the etiology-dependent response// Cardiovascular. Research. - 2000. - Vol. 77, № 2-3. - P. 141-148.

20.Puljevic D., Smalcelj A., Durakovic Z. et al. Effects of postmyocardial infarction scar size, cardiac function, and severity of coronary artery disease on QT interval dispersion as a risk factor for complex ventricular arrhythmia // PACE. - 1998. - Vol. 21. - P. 1508-1516.

21.Shimizu H., Ohnishi Y., Inoue T., Yokoyama T. QT and JT dispersion in patients with monomorphic or polymorphic ventricular tachycardia/ventricular fibrillation // J. Electrocardiol. - 2001. - Vol. 34. - P. 119-125.

22.Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 2003. - № 24. - С. 28-66.

23.Tolstrup K., Madsen B.E., Ruiz J.A. et al. Non-invasive resting magnetocardiographic imaging for the rapid detection of ischemia in subjects presenting with chest pain // Cardiology. - 2006. - Vol.106(4). - P. 270-276.

24.Van de Loo A., Arendts W., Hohnloser S.H. Variability of QT dispersion measurements in the surface electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and in normal subjects // Amer. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 74. - P. 1113-1118.

25.Van Leeuwen P., Hailer B., Lange S. et al. Spatial distribution of repolarization times in patients with coronary artery disease // Pace and Clin. Electrophysiology. - 2003. - Vol. 26, № 8. - P. 1706-1714.

А.Н. Пархоменко, О.С. Гурьева, А.В. Шумаков, В.H. Сосницкий.

  • Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев;
  • Киевская медицинская группа, г. Киев.

Укркардіо




Наиболее просматриваемые статьи: