Гипертриглицеридемия: распространенность, динамика и прогностическая значимость для смертности.

Одним из ведущих факторов риска (ФР) развития атеросклероза является атерогенный сдвиг в липидном спектре крови. Если положительная статистическая связь между повышением уровней общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности в плазме крови и проявлениями ишемической болезни сердца (ИБС), а также защитный эффект ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) являются бесспорными, то отношение к гипертриглицеридемии (ГТГ) как независимому ФР развития ИБС не столь однозначно. Ряд исследователей оценивают ГТГ как вторичный, не имеющий самостоятельного значения фактор, зависящий от метаболических нарушений в организме, и считают, что его определение не способствует уточнению или изменению риска развития ИБС у населения [22, 26].

В то же время, результаты эпидемиологических исследований последних лет показывают, что ГТГ может быть важным фактором развития и течения коронарного атеросклероза, поскольку в них продемонстрирована связь повышения уровня триглицеридов (ТГ) с риском развития ИБС даже при нивелировании других ФР. Так, метаанализ результатов 29 проспективных исследований показал наличие умеренно выраженной, однако достоверной и независимой связи повышения уровня ТГ с риском развития ИБС как у мужчин, так и у женщин [25]. Увеличение концентрации ТГ на 1 ммоль/л у женщин прогрессивно увеличивает стандартизованный риск развития инфаркта миокарда с 1,7 при уровне ТГ 1–1,99 ммоль/л до 5,4 при уровне ТГ больше 5 ммоль/л. У мужчин риск увеличивается с 1,3 до 2,9 [21]. В течение 12 лет изучения смертности от ИБС в Дании выявлена высокая предиктивная значимость ГТГ у женщин и ее отсутствие у мужчин [15, 20]. По данным Women's Health Study уровень ТГ независимо от других ФР влияет на частоту развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин [26].

Цель настоящего исследования – изучение динамики распространенности гипертриглицеридемии по данным обследований среза населения возраста 20–59 лет и оценка вклада повышения уровня триглицеридов в общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Материал и методы

Проведено два независимых стандартизованных обследования жителей Соломенского района г. Киева в возрасте 20–59 лет (n=2170) с интервалом в 20 лет (n=1782).

Методика исследования и критерии оценки его результатов описаны в предыдущих публикациях [3]. Все эпидемиологические и биохимические методы обследования были тщательно стандартизованы.

Кровь для исследования у пациентов брали из локтевой вены натощак, через 12–14 ч после приема пищи. Содержание липидов и липопротеидов в плазме определяли на автоанализаторе "АА II" ("Technicon", США). По уровню ТГ все обследованные были разделены на три группы. Уровень ТГ меньше 150 мг/дл (1,7 ммоль/л) считали нормальным, 150–189 мг/дл (1,7–2,1 ммоль/л) – погранично повышенным. В группу больных с ГТГ включали лиц с уровнем ТГ 190 мг/дл (2,1 ммоль/л) и больше. В качестве критериев гиперхолестеринемии (ГХС) и гипоальфахолестеринемии рассматривали величины ХС 240 мг/дл (6,2 ммоль/л) и больше и ХС ЛПВП меньше 40 мг/дл (1,0 ммоль/л).

Объектом проспективного исследования являлась репрезентативная выборка возраста 40–59 лет (n=3019). Проспективное наблюдение включало ежегодное определение жизненного статуса обследованных через Центральное адресное бюро г. Киева. В качестве конечной точки рассматривали смерть. Причину смерти устанавливали путем изучения врачебных свидетельств о смерти в городском статистическом управлении. Данные о смертности анализировали в течение 20 лет. Из анализа исключали лиц, смерть которых наступила позже отрезной точки периода наблюдения.В случае отсутствия указания на ССЗ в любом пункте врачебного свидетельства о смерти посмертный диагноз считали установленным и дальнейшего сбора информации по этому случаю не проводили.

Если в одном из пунктов врачебного свидетельства о смерти было указание на ССЗ, собирали дополнительную информацию из протоколов патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия, истории болезни стационарного больного и амбулаторной карты умершего.

Причину смерти верифицировала экспертная комиссия. Общую смертность и смертность по причинам рассчитывали на 1000 человеко-лет наблюдений (ЧЛН).При анализе смертности использовали такие эпидемиологические показатели, как относительный (ОР), атрибутивный (АР) и популяционный атрибутивный (ПАР) риски [4].

Основную часть математической обработки проводили на персональном компьютере с использованием статистических пакетов "Statgra-phics", "Stаtistica 5.5", "Excel".

Результаты и их обсуждение

В первом эпидемиологическом обследовании, выполненном в начале 80-х годов прошлого века, стандартизованная по возрасту распространенность ГТГ составляет у мужчин 10,8 %, у женщин – 7,2 %. Большинство населения имеет уровень ТГ меньше 150 мг/дл (соответственно 79,2 и 86,5 %).

У мужчин старше 40 лет ГТГ наблюдают в 2 раза чаще (15,1 %), чем среди лиц в возрасте 20–39 лет (7,4 %) (P<0,05). Распространенность этого ФР среди женщин до 50 лет не зависит от возраста и составляет 3,0–4,2 %.

После 50 лет высокий уровень ТГ отмечают почти у каждой пятой обследованной (18,8 %).Отмечают высокую сочетанность ГТГ с другими ФР, причем сопряженность с артериальной гипертензией (АГ) и ожирением более выражена у женщин, с табакокурением и гипоальфахолестеринемией – у мужчин. У каждого шестого мужчины (15,6 %) и каждой девятой женщины (12,2 %) высокий уровень ТГ регистрируют в комплексе с ГХС и низкими величинами ХС ЛПВП.

За период проспективного наблюдения в группе лиц с ГТГ зарегистрировано 195 (40,9 %) случаев смерти, а среди обследованных с концентрацией ТГ меньше 190 мг/дл – 826 (33,8 %) случаев. Рассчитанные показатели интенсивности выбытия в связи со смертью от всех причин в этих когортах соответствуют 29,14 и 24,20 на 1000 ЧЛН среди мужчин и 32,29 и 13,23 на 1000 ЧЛН среди женщин.

Кумулятивная выживаемость у лиц с высоким уровнем ТГ достоверно меньше, причем у женщин различия более выражены: у мужчин составляет соответственно 54,5 и 60,1 % (P<0,05), у женщин 47,4 и 76,5 % (P<0,001).

При анализе материала установлено, что влияние уровня ТГ на общую смертность и смертность от ССЗ более выражено у женщин, чем у мужчин.

АР как популяционный показатель показывает, насколько высокие уровни ТГ определяют смертность, а ПАР – каково их влияние с учетом распространенности среди населения.

АР, связанный с ГТГ, у женщин составляет 70,3 % для ИБС и 79,5 % для сосудистых поражений головного мозга (СПГМ). Эти показатели в 2,5–6,5 раза больше, чем соответствующие показатели у мужчин (28,6 и 12,3 %). Каждый пятый зарегистрированный случай смерти от ИБС (ПАР – 21,7 %), каждый третий – от СПГМ (ПАР – 31,2 %) в популяции женщин атрибутивно связан с ГТГ. Показатели ПАР в популяции мужчин значимо меньше: 6,3 % для ИБС, 2,3 % для СПГМ.

Поскольку целью профилактики сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний является достижение максимального эффекта оздоровления населения, необходимо определять оптимальные значения факторов, при которых регистрируют минимальные показатели общей смертности.

Квинтильный анализ ОР в ряду распределения ТГ свидетельствует о том, что у мужчин с 1-го до 4-го квинтиля показатели общей смертности изменяются незначительно и ОР приближается к 1,0. Только в 5-м квинтиле (граничная величина 177 мг/дл) смертность от всех причин на 31,0 % больше, чем в 1-м (ТГ меньше 68 мг/дл). У женщин достоверность различий показателей отмечают в 4-м квинтиле (ОР 1,44, P<0,05) (уровень ТГ 107–149 мг/дл), достигая максимума в пятой 20-процентной отсечке (ОР 2,21, отрезная точка 150 мг/дл).

ОР смерти от ССЗ монотонно увеличивается, начиная с 3-го квинтиля ряда распределения ТГ как у мужчин, так и у женщин, с той лишь разницей, что у женщин степень увеличения ОР значимо больше.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при уровне ТГ меньше 128 мг/дл у мужчин и 107 мг/дл у женщин отмечают минимальный кумулятивный уровень смертности, что позволяет рассматривать их в качестве оптимальных или целевых, при достижении которых можно ожидать максимального оздоровительного эффекта профилактического воздействия.

По мнению ряда исследователей влияние ФР на смертность зависит от длительности наблюдения [13, 15, 27]. Для оценки значимости ГТГ для смертности от ССЗ на разных этапах проспективного наблюдения мы использовали анализ таблиц сопряженности 2x2 с поправкой Йейтса на непрерывность.

Сравнительный анализ показывает, что у мужчин высокий уровень ТГ значим только первые 5 лет наблюдения. У женщин выраженная и значимая сопряженность ГТГ со смертностью от ССЗ появляется после 5 лет наблюдения, затем несколько уменьшается, являясь статистически достоверной до конца проспективного наблюдения (c2=9,78–5,41, P=0,02–0,03).

Поскольку в естественной ситуации ФР чаще действуют на человеческий организм не изолированно, а в совокупности (одни прямо, другие опосредованно), потенцируя негативное влияние, а ГТГ в девяти из десяти случаев ассоциируется с АГ, ожирением, табакокурением или другими нарушениями обмена липидов, для оценки независимого вклада повышения уровня ТГ в кумулятивную смертность и влияния на продолжительность жизни мы использовали многофакторный анализ.

При помощи многофакторной линейной функции, на основе исходных величин цифровых параметров и данных 20-летнего наблюдения популяций мужчин и женщин построены разные модели совместного влияния ФР на продолжительность жизни, связанную со смертностью от всех заболеваний. Множественная регрессионная модель позволила оценить долевой вклад изучаемых параметров в смертность от всех заболеваний и ССЗ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у мужчин ГТГ не является самостоятельным ФР смерти от ССЗ и не влияет на продолжительность жизни.

У женщин по степени значимости влияния на продолжительность жизни, связанную со смертностью от всех заболеваний, повышение уровня ТГ уступает только повышению диастолического, опережая такие ФР, как повышение систолического артериального давления и уровня ХС. Независимый вклад повышения уровня ТГ в смертность от ССЗ (26 %) в 2 раза больше, чем в смертность от всех заболеваний (13 %). В обоих случаях этот показатель уступает только показателю артериального давления и намного опережает вклад уровней ХС ЛПВП и общего ХС.

При анализе 20-летних трендов выявлено существенное увеличение среднепопуляционных значений ТГ во всех возрастных группах (P<0,001), при этом в женской популяции темп прироста более выражен (соответственно 2,5 мг/дл в год и 1,1 мг/дл). Стандартизованная по возрасту распространенность ГТГ у мужчин изменилась мало (13,4 %), у женщин – возросла в 2,3 раза (16,9 %, P<0,001). В каждой возрастной группе регистрируют достоверное увеличение удельного веса женщин с погранично высокими величинами уровня ТГ. Перераспределение мужской популяции в зависимости от величины уровня ТГ выражено значимо меньше, чем увеличение средних величин этого показателя. Анализ частотного распределения значений ТГ свидетельствует о том, что в течение 20 лет наблюдения количество мужчин с уровнем ТГ меньше 80 мг/дл уменьшилось в 3 раза (с 35,8 до 12,1 %), с уровнем 100–150 мг/дл – увеличилось почти в 2 раза (с 24,5 до 43,4 %). Это привело к достоверному возрастанию среднего уровня ТГ у мужчин с его нормальными уровнями с (85,3±1,0) до (101,1±1,1) мг/дл (P<0,001).

При сохраняющейся высокой ассоциативности ГТГ с другими ФР у женщин регистрируют значимое уменьшение частоты выявления АГ и ожирения, тенденцию к увеличению сочетанности с АГ и гипоальфахолестеринемией у мужчин и рост удельного веса курящих женщин.

Каковы же причины, способствовавшие столь выраженному росту средних величин ТГ?

Хотя основными определителями уровня липидов и липопротеидов являются генетические факторы, образ жизни населения, в частности характер питания, оказывает существенное влияние на эти показатели и в основном определяет их изменения во времени. Наиболее часто рост средних величин ТГ связывают с увеличением распространенности избыточной массы тела (ИМТ) среди населения [7, 10, 16, 18].

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что, в отличие от многих других стран, за 20 лет количество мужчин с ИМТ, женщин с ИМТ и ожирением существенно уменьшилось, а прирост средних величин ТГ практически одинаков у лиц с нормальной массой тела, ИМТ и ожирением.

В настоящее время хорошо известно наличие реципрокных отношений между уровнями ТГ и ХС ЛПВП. Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на уровень ХС ЛПВП, является табакокурение. По некоторым данным [8], снижение уровня ХС ЛПВП у курящих женщин более выражено (на 9,9 мг/дл), чем у мужчин (на 2,6 мг/дл), а количество выкуриваемых сигарет положительно коррелирует с уровнем ТГ [13]. В связи с этим выявленное в нашем исследовании существенное увеличение распространенности и интенсивности табакокурения среди женщин в возрасте 20–59 лет можно рассматривать как одну из возможных причин изменения липидного профиля.

Избыточное потребление алкоголя признано одной из наиболее частых причин вторичной ГТГ у мужчин: каждый прием 23 г алкоголя увеличивает концентрацию ТГ в среднем на 0,11 ммоль/л [12, 17]. Врачебный опрос не всегда позволяет установить, злоупотребляет ли пациент спиртными напитками. С учетом существующих разногласий в оценке потребляемого алкоголя в стране оценить действительное влияние этого фактора на изменение липидного профиля населения достаточно сложно.

Так, по данным Global Status Report on Alcohol (WHO, 2004) [11], с конца 70-х годов прошлого века потребление вина и крепких спиртных напитков среди населения старше 15 лет в Украине уменьшилось и несколько возросло количество потребляемого пива. По данным Госкомстата, среднегодовое потребление этанола на душу населения составляет в последние годы 1,2–1,6 л в год. В то же время, в ряде исследований указывают на то, что Украина занимает одно из первых мест среди европейских стран по количеству употребляемых незарегистрированных алкогольных напитков (8–10,5 л/год на душу населения) [23, 24, 28].

Характер питания населения является одним из наиболее значимых поведенческих факторов, влияющих на липидный спектр. За анализируемый период, по данным Госкомстата, существенно уменьшилось потребление мясных, молочных и рыбопродуктов и увеличилось потребление овощей, картофеля и бахчевых культур. Большинство населения питается за счет дешевых продуктов с меньшей биологической ценностью и большей энергоемкостью. Основным поставщиком энергии в последние годы является углеводный компонент, удельный вес которого составляет больше половины калорийности рациона. Большинство углеводов поступает с мучными и хлебобулочными изделиями, а также с картофелем, 17 % калорийности рациона обеспечивается за счет сахара.

Результаты проведенного в отделе популяционных исследований изучения фактического питания населения свидетельствуют о снижении содержания в среднесуточном рационе белков и жиров (соответственно с (99,9±1,6) до (72,2±2,3) г и с (139,2±3,0) до (112,0±4,9) г, P<0,001 в обоих случаях) и увеличении содержания углеводов – с (265,0±5,1) до (281,4±6,2) г (P<0,05).

В настоящее время широко обсуждают вопрос влияния питания с высоким содержанием углеводов на изменение липидов крови. В большинстве исследований показано, что увеличение углеводного компонента в питании (даже за счет овощей и фруктов) ассоциируется со стойким снижением уровня ХС ЛПВП, повышением инсулинорезистентности и концентрации ТГ [9, 19, 29]. Росту уровня ТГ среди населения может способствовать неконтролируемое и не учитываемое в большинстве исследований потребление сладких газированных напитков типа "Кока-Кола", "Спрайт", "Фанта" и других, содержащих большое количество сахара, консервантов и стабилизаторов [19].

Пограничное повышение уровня ТГ (с 1,7 до 2,3 ммоль/л) часто связывают с сахарным диабетом 2-го типа [5]. К сожалению, у нас нет полноценной информации, позволяющей корректно оценить динамику распространенности этого заболевания в стране. По некоторым данным, с 1980 по 1995 год количество зарегистрированных больных с сахарным диабетом 2-го типа в Украине возросло вдвое, и в настоящее время частота этого заболевания составляет 2 %, однако предполагают, что каждый второй случай остается нераспознанным. По данным отдела популяционных исследований, только за последние 5 лет частота развития сахарного диабета среди населения возраста 20–59 лет увеличилась с 1,6 до 3,3 % у мужчин (P<0,05) и с 1,7 до 3,2 % у женщин (P<0,05).

Многообразие детерминант, влияющих на уровень липидов и липопротеидов, их разнонаправленная динамика, а также наличие реципрокных отношений между уровнями ТГ и ХС ЛПВП не позволяют выделить основные, провоцирующие выявленные изменения факторы и расставить приоритеты их воздействия на ухудшение липидного профиля населения. По всей видимости, выяснение причин выраженного увеличения уровня ТГ среди населения требует специального изучения в процессе дальнейшего мониторирования эпидемиологической ситуации.

Сравнительный анализ частоты основных причин смерти в нашей стране и за рубежом показывает, что практически во всех возрастных группах потери, связанные с болезнями системы кровообращения, в Украине гораздо больше, чем в развитых странах [2]. Опыт многих стран, добившихся существенных успехов в снижении смертности, показывает тесную связь этих положительных изменений с уменьшением распространенности среди населения основных модифицируемых ФР. Помимо изменения образа жизни населения в результате разных программ по первичной профилактике, несомненную роль сыграло расширение спектра влияния медицинских работников в сфере вторичной профилактики.

Проведенные в Украине эпидемиологические исследования свидетельствуют о разнонаправленной динамике в распространенности ФР [1]. К сожалению, оценка индекса кумулятивного риска свидетельствует об ухудшении здоровья в популяции. Существенную роль играют неблагоприятные сдвиги в липидном профиле населения, в том числе увеличение средних уровней ТГ и увеличение распространенности ГТГ у женщин.

Для улучшения здоровья населения и снижения высокой смертности от ССЗ необходимы не только действенные меры по первичной профилактике на популяционном уровне, но и усиление внимания врачей к диагностике и коррекции всего спектра нарушений липидного обмена у своих пациентов.

Литература

1.Горбась І.М., Смирнова І.П. Популяційні аспекти серцево-судинних захворювань у дорослого населення України // Укр. кардіол. журн. – 2006. – Спец. випуск. – С. 44-47.

2.Смертність населення України у трудоактивному віці (колективна монографія) / Від. ред. Е.М. Лібанова. – К.: Ін-т дем-ії соц. досл. НАН України, 2007. – 211 с.

3.Смирнова И.П., Кваша Е.А., Горбась И.М. и др. Динамика эпидемиологических условий формирования сердечно-сосудистых заболеваний (20-летнее наблюдение) // Укр. кардіол. журн. – 2002. – № 4. – С. 97-102.

4.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. – М.: Медиасфе-ра. – 1998. – 345 с.

5.Чепетова Т.В., Мешков А.Н. Гипертриглицеридемия: этиология, патогенез, диагностика // Кардиоваскул. терапия и профил. – 2006. – № 5. – С. 94-100.

6.Bansal S., Buring J.E., Rifai N. et al. Fasting compared with nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events in women // JAMA. – 2007. – Vol. 2007. – P. 309-316.

7.Carroll M.D., Lacher D.A., Sorlie P.D. et al. Trends in serum lipids and lipoproteins of adults, 1960–2002 // JAMA. – 2005. – Vol. 294. – P. 1773-1781.

8.Ellison R.C., Zhang Y., Qureshi M.M. et al. Lifestyle determinants of high-density lipoprotein cholesterol: the National Heart, Lung, and Blood Institute Family Heart Study // Amer. Heart J. – 2004. – Vol. 147. – P. 529-535.

9.Ford E.S., Liu S. Glycemic index and serum high-density lipoprotein cholesterol concentration among US adults // Arch. Intern. Med. – 2001. – Vol. 161. – P. 572-576.

10.Ginsberg H.N. Nonpharmacologic management of low levels of high-density lipoprotein cholesterol // Amer. J. Cardiol. – 2000. – Suppl. 86. – P. 41-45.

11.Global Status Report on Alcohol (WHO, 2004). http://hfadb.who.dk/hfa

12.Hata Y., Nakajima K. Life-style and serum lipids and lipoproteins // J. Atheroscler. Throm. – 2000. – Vol. 7. – P. 177-197.

13.Hayness W.G. Triglyceride-Rich Lipoproteins and Vascular Function // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. – 2003. – Vol. 23. – P. 153-161.

14.Imamura H., Teshima K., Miyamoto N., Shirota T. Cigarette smoking, high-density lipoprotein cholesterol subfractions, and lecithin: Cholesterol acyltransferase in young women // Metabolism. – 2002. – Vol. 51. – P. 1313-1316.

15.Johansson S., Wilhelmsen L., Lappas G., Rosengren A. High lipids levels and coronary disease in women in Goteborg – outcome and secular trends: a prospective 19 year follou-up in the BEDA study // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 704-716.

16.Koppes L.L., Twisk J.W., Van Mechelen W. et al. Cross-sectional and longitudinal relationship between alvcohol consumption and lipids, blood pressure and body weight indices // J. Stud. Alcohol. – 2005. – Vol. 66. – P. 713-721.

17.Lee W.Y., Jung C.H., Park J.S. et al. Effects of smoking, alcohol, exercise, education, and family history on the metabolic syndrome as defined by the ATP III // Diabetes Res Clin Pract. – 2005. – Vol. 67. – P. 70-77.

18.Li Z., Yang R., Xu G, Xia T. Serum lipid concentration and prevalence of dyslipidemia in a large professional population in Beijing // Clin. Chem. – 2005. – Vol. 51, № 1. – P. 144-155.

19.Ma Y., Chiriboga D.E., Olendzki B.C. et al. Association between Carbohydrate Intake and Serum Lipids // J. Amer. Coll. Nutr. – 2005. – Vol. 25. – P. 155-163.

20.Mazza A., Tikhonoff V., Schiavon L., Casiglia E. Triglycerides + hygh-density-lipoprotein-cholesterol dyslipidaemia, a coronary risk factor in elderly women: the Cardiovascular Study in the elderly // Intern. Med. J. – 2005. – Vol. 35. – P. 604-610.

21.Nordestgaard B.G., Benn M., Schnohr P., Tybjaerg-Hansen A. Nonfasting triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and women // JAMA. – 2007. – Vol. 298. – P. 299-308.

22.Onat A., Sansoy V., Yildirim B. Which fasting triglyceride levels best reflect coronary risk? Evidence from the Turkish Adult Risk Factor Study // Clin. Cardiol. – 2001. – Vol. 24. – P. 9-14.

23.Pomerlau J., McKee M., Rose R. et al. Drinking in the Commonwealth of Independent States: evidence from eight countries // Addiction. – 2005. – Vol. 100. – P. 1647-1668.

24.Popova S., Rehm J., Patra J., Zatonski W. Comparing alcohol consumption in central and eastern Europe to other European countries // Alcohol and Alcoholism. – 2007. – Vol. 42. – P. 300-317.

25.Sarwar N., Danesh J., Eiriksdottir G. et al. Triglycerides and the risk of coronary heart disease. 10158 incident Cases Among 262525 Participants in 29 Western Prospective Studies // Circulation. – 2007. – Vol. 115. – P. 450-458.

26.Schillaci G., Pirro M., Mannarini E. Serum triglyceride concentration and coronary heart disease // Circulation. – 2002. – Vol. 105. – P. 54-55.

27.von Muhlen D., Langer R.D., Barrett-Connor E. Sex and time differences in the associations of non-high-density lipoprotein cholesterol versus other lipid and lipoprotein factors in the prediction of cardiovascular death (The Rancho Bernardo Study) // Amer. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 91. – P. 1311-1315.

28.Webb C.P.M., Bromet E.J., Glusman S. et al. Epidemiology of heavy alcohol use in Ukraine: findings from the World Mental Health Survey // Alcohol and Alcoholism. – 2005. – Vol. 40. – P. 327-335.

29.Yang E.J., Chung H.K., Kim W.Y. et al. Carbohydrate intake is associated with diet quality and risk factors for cardiovascular diseases in US adults: NHANES III // J. Amer. Coll. Nutr. – 2003. – Vol. 22. – P. 71-79.

Е.А. Кваша.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.

Укркардіо




Наиболее просматриваемые статьи: