Частота виявлення гіперурикемії та оцінка основних клініко-біохімічних показників у хворих з метаболічним синдромом.

В.М. Коваленко, О.Г. Несукай, Г.Ю. Яковенко.

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ.

Метаболічний синдром (МС) є актуальною проблемою сучасної медицини внаслідок його значної поширеності та прямої асоціації з підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних захворювань, цукрового діабету 2-го типу та їх ускладнень [10, 20].

За сучасними уявленнями, МС об'єднує комплекс серцево-судинних факторів ризику, а в його основі лежить зниження чутливості тканин до інсуліну – інсулінорезистентність (ІР) [11].

В останнє десятиріччя з появою нових результатів дослідження природи ІР, механізмів розвитку метаболічних порушень, уява про МС значно розширилася. В його межах обговорюють різні компоненти: гіперінсулінемію, порушення гемостазу (підвищення рівня фібриногену, збільшення швидкості агрегації тромбоцитів, підвищення активності інгібітора активатора плазміногену), активацію симпатичної нервової системи, постпрандіальну гіперліпідемію, гіпертрофію міокарда лівого шлуночка, гіперандрогенію у жінок, підвищення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, а також гіперурикемію [8, 14, 15].

Часто у хворих з МС спостерігають підвищення рівня сечової кислоти (СК), що зумовлює необхідність пошуку зв'язку МС з подагрою [18]. Відомо, що ознаки ІР (гіперліпідемію, як правило, гіпертригліцеридемію) виявляють у 60 % хворих на подагру [12, 21]. Іще Є.М. Тарєєв спостерігав гіперурикемію у 22–38 % хворих з артеріальною гіпертензією. Крім того, порушення пуринового обміну часто асоціювалося з ожирінням та гіперхолестеринемією.

Таким чином, порушення пуринового обміну може відігравати важливу роль у формуванні клінічної картини МС. Проте частота виявлення гіперурикемії на тлі МС, особливості перебігу МС на тлі різного рівня СК недостатньо вивчені.

Метою дослідження було оцінити рівень сечової кислоти, частоту виявлення та ступінь вираженості гіперурикемії в жінок та чоловіків з ознаками метаболічного синдрому, порівняти основні клініко-біохімічні показники у хворих з різними рівнями сечової кислоти, а також із супутньою подагрою.

Матеріал та методи

Обстежено 100 хворих з МС та різними рівнями СК (59 чоловіків та 41 жінка) віком 35–65 років (у середньому (52,23±0,81) року) з МС згідно з критеріями NCEP-ATP III [13]. Ожиріння вважали абдомінальним, якщо окружність талії (ОТ) перевищувала 102 см у чоловіків та 88 см у жінок.

Пацієнти з МС були розділені на групи за рівнем СК. В 1-шу групу ввійшли 59 пацієнтів з гіперурикемією: 35 (59,3 %) чоловіків та 24 (40,7 %) жінки. Три компоненти МС спостерігали у 28 (47,5 %) пацієнтів, чотири компоненти – у 23 (39 %), всі п'ять компонентів – у 8 (13,5 %). В 2-гу групу увійшов 41 пацієнт з нормальним рівнем СК: 24 (58,5 %) чоловіки та 17 (41,5 %) жінок. Три компоненти МС мали 16 (39 %) пацієнтів, чотири – 18 (43,9 %), п'ять – 7 (17 %). Усі хворі з МС мали абдомінальне ожиріння та артеріальну гіпертензію. У хворих з трьома компонентами МС в обох групах третім фактором ризику була дисліпідемія (гіпертригліцеридемія або знижений рівень холестерину ліпопротеїдів високої густини (ХС ЛПВГ)). Підвищеного рівня глюкози у цих хворих не спостерігали. На тлі чотирьох компонентів МС дисліпідемію (гіпертригліцеридемію та знижений рівень ХС ЛПВГ) мали 17 хворих 1-ї групи та 13 хворих – 2-ї (підгрупа А). Гіперглікемію, як компонент МС, у поєднанні з дисліпідемією (гіпертригліцеридемією або зниженим рівнем ХС ЛПВГ) спостерігали у 6 хворих 1-ї групи та у 5 хворих – 2-ї (підгрупа Б).

Також було обстежено 18 хворих з МС із супутньою подагрою, які становили 3-тю групу, і 20 практично здорових осіб, які сформували контрольну групу.

У всіх обстежених шляхом опитування уточнювали скарги і анамнез, проводили фізикальне обстеження, вимірювали систолічний (САТ) та діастолічний (ДАТ) артеріальний тиск, антропометричні показники (зріст, ОТ, масу тіла) за стандартними методиками. Розраховували індекс маси тіла (ІМТ) за формулою Кетле: ІМТ = маса/зріст2. При ІМТ у межах 25–29,9 кг/м2 констатували надлишкову масу тіла, при ІМТ 30,0 кг/м2 і вище – ожиріння [1].

Рівні загального холестерину (ЗХС) та тригліцеридів (ТГ) визначали ферментативним методом, рівень ХС ЛПВГ – осаджувальним методом з використанням преципітату, вимірювання проводили на автоаналізаторі «Експрес-плюс 550» («BioSystem», Іспанія). Рівень холестерину низької густини (ХС ЛПНГ) вираховували за формулою Фрідвальда:

ХС ЛПНГ = ЗХС - (ХС ЛПВГ + ТГ / 2,2).

Рівень холестерину дуже низької густини (ХС ЛПДНГ) – за формулою: ХС ЛПДНГ = ТГ ґ 0,46. Індекс атерогенності (ІА) обчислювали за формулою А.М. Клімова:

ІА = (ЗХС - ХС ЛПВГ) / ХС ЛПВГ [4].

Рівень глюкози визначали в плазмі натще за допомогою реактивів «Biotest» (Чехія), рівень інсуліну визначали в плазмі натще з використанням ферментативних наборів «Elisa» (Німеччина). Також визначали рівень фібриногену в крові. Наявність ІР виявляли за допомогою індексу НОМА (homeostasis model assessment), який розраховували за формулою:

НОМА=глюкоза натще ґ інсулін натще/22,5 [16].

ІР діагностували при рівні НОМА 3 і більше [17].

Рівень СК визначали в плазмі крові з використанням реактивів «BioSystem» (Іспанія). Нормальними рівнями СК вважали 210–420 мкмоль/л у чоловіків та 150–350 мкмоль/л у жінок.

Для аналізу отриманих результатів було сформовано базу даних у системі Microsoft Excel. Статистичну обробку проводили на персональному комп'ютері за допомогою програми Statistica. Середні показники представлені з їх стандартними похибками (М±m). Достовірність різниці середніх параметрів оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента. Кореляційний аналіз проводили за методом рангової кореляції Спірмена.

Результати та їх обговорення

Порушення пуринового обміну у вигляді гіперурикемії спостерігали в 59 % хворих з МС. Було виявлено, що у хворих з МС рівень СК був у середньому на 23 % вищим порівняно з таким у осіб контрольної групи: відповідно (447,9±13,5) та (345,4±12,9) мкмоль/л (Р<0,05).

При аналізі гендерних особливостей гіперурикемію спостерігали у 59,3 % чоловіків і 58,5 % жінок з МС. Рівень СК у крові у чоловіків був вищим у середньому на 12,5 % порівняно з таким у жінок: відповідно (472,1±18,7) та (413,0±17,7) мкмоль/л (Р<0,05).

При аналізі клініко-біохімічних параметрів у хворих з МС було виявлено, що рівень СК у пацієнтів 1-ї групи був вищим (Р<0,05) у середньому на 53 % порівняно з таким у хворих 2-ї групи (Р=0,01) і на 12 % порівняно з таким у хворих 3-ї групи. Різниця цього показника між 2-ю і 3-ю групами становила 35 % (Р=0,01).

Найбільші рівні САТ і ДАТ спостерігали у хворих 3-ї групи – у середньому на 5 % вище, ніж у хворих 1-ї групи (Р<0,05), а САТ – на 5,5 % вище, ніж у пацієнтів 2-ї групи (Р<0,05).

У хворих 3-ї групи рівень глюкози був вищим у середньому на 11 % порівняно з таким у хворих 1-ї групи (Р<0,05) і на 7,5 % – порівняно з таким у 2-й групі (Р<0,05).

У хворих 3-ї групи були виявлені найвищі рівні ТГ та ХС ЛПДНГ: порівняно з такими у 1-й і 2-й групах – вищі в середньому відповідно на 24 і 25 % (Р<0,01).

Рівень ХС ЛПВГ був найнижчим в 3-й групі: порівняно з таким у 1-й і 2-й групах був нижчим у середньому відповідно на 10 і 12 % (Р<0,05).

Рівень фібриногену був найвищим у 3-й групі: порівняно з таким у 1-й і 2-й групах був вищим у середньому відповідно на 11 і 25 % (Р<0,01), різниця цього показника між 1-ю та 2-ю групами становила в середньому 11 % (Р<0,05).

Рівень ЗХС у хворих 3-ї групи був вищим у середньому на 8 % порівняно з таким у хворих 2-ї групи (Р<0,05).

ІА у хворих 3-ї групи був вищим у середньому на 17 % (Р=0,01) порівняно з таким у хворих 1-ї групи і на 23,5 % порівняно з таким у пацієнтів 2-ї групи (Р<0,01).

Порівнюючи клініко-біохімічні показники хворих 1-ї та 2-ї груп з трьома компонентами МС, ми виявили, що окрім рівня СК, який був вищим у середньому на 38 % у 1-й групі (Р=0,01), також спостерігали достовірно (Р<0,05) вищі величини фібриногену (в середньому на 9,8 %), ІА (в середньому на 6,3 %) у хворих 1-ї групи порівняно з такими у хворих 2-ї групи. Також на тлі гіперурикемії спостерігали достовірно нижчий рівень ХС ЛПВГ – у середньому на 10,8 % порівняно з таким у 2-й групі. Достовірної різниці показників, які характеризують метаболічні фактори ризику, а саме САТ, ДАТ, ОТ, глюкози, ТГ, не спостерігали.

Було вивчено основні клініко-біохімічні показники у хворих з чотирма компонентами МС з різними рівнями СК. Найвищий рівень СК було виявлено у хворих з гіперурикемією та гіперглікемією, цей показник був вищим у середньому на 33 % порівняно з таким у хворих з гіперурикемією без гіперглікемії і на 115 % – порівняно з хворими з нормальним рівнем СК та гіперглікемією (Р<0,001). На тлі дисліпідемії рівень СК у 1-й групі був достовірно вищим у середньому на 26 % порівняно з таким у 2-й групі (Р<0,001). У 2-й групі у хворих з різними компонентами МС достовірної різниці рівня СК не виявлено.

 

У хворих 2-ї групи з гіперглікемією рівень САТ був достовірно (на 7 %) вищим порівняно з таким у пацієнтів без гіперглікемії.

При вивченні антропометричних показників було виявлено, що величини ОТ та маси тіла були вищими в середньому відповідно на 8 та 17 % у хворих 1-ї групи з гіперглікемією (Р<0,05) та відповідно на 11 і 16 % у хворих 2-ї групи з гіперглікемією порівняно з такими у хворих тих же груп, але на тлі тільки дисліпідемії (Р<0,05).

Рівень глюкози на тлі гіперглікемії був у середньому вищий на 25 % у хворих 1-ї групи та на 36 % – 2-ї групи порівняно з таким у хворих на тлі тільки дисліпідемії (Р<0,01).

Рівні ТГ та ХС ЛПДНГ були достовірно вищими у хворих 1-ї групи з гіперглікемією (у середньому на 48 %) порівняно з такими у хворих 2-ї групи на тлі гіперглікемії (Р<0,001). Спостерігали також різницю рівнів ТГ та ХС ЛПДНГ у 2-й групі: на тлі тільки дисліпідемії ці показники були вищими в середньому на 62 % порівняно з такими у хворих тієї ж групи з гіперглікемією (Р<0,001).

Показники ІР (рівень інсуліну, НОМА) були достовірно вищими в середньому відповідно на 37 та 43 % у хворих 1-ї групи з гіперглікемією (Р<0,001), у хворих 2-ї групи з гіперглікемією спостерігали достовірну різницю лише величини НОМА – цей показник був вищий у середньому на 45 % у хворих з гіперглікемією порівняно з такими у хворих цих груп на тлі тільки дисліпідемії (Р<0,001).

Рівень фібриногену був вищим у середньому на 20 % у хворих 1-ї групи на тлі дисліпідемії порівняно з таким у хворих 2-ї групи (Р<0,01).

ІА у хворих 2-ї групи на тлі дисліпідемії був вищим у середньому на 32 % порівняно з таким у хворих з гіперглікемією (Р<0,001).

Достовірної різниці таких клініко-біохімічних показників, як ДАТ, ІМТ, ЗХС, ХС ЛПНГ, у хворих з різним рівнем СК на тлі чотирьох компонентів МС не виявлено.

У хворих з п'ятьма компонентами МС спостерігали вищий у середньому на 21,6 % (Р<0,01) рівень СК у 1-й групі порівняно з таким у хворих 2-ї групи. Виявлено достовірно (Р<0,01) більші показники ОТ (у середньому на 11,5 %), маси тіла (у середньому на 11,4 %), інсуліну (в середньому на 33 %), НОМА (в середньому на 35 %) у 1-й групі порівняно з такими в 2-й групі. Достовірної різниці величин САТ, ДАТ, глюкози, ТГ, ХС ЛПВГ у цих хворих не спостерігали.

При проведенні кореляційного аналізу з метою пошуку взаємозв'язку між рівнем СК та клініко-біохімічними параметрами, які характеризують компоненти МС, відзначено достовірний прямий кореляційний зв'язок рівня СК з показниками САТ (r=0,45, p<0,05), ДАТ (r=0,44, p<0,05), ОТ (r=0,62, p<0,05), рівнем глюкози (r=0,23, p<0,05), ТГ (r=0,34, p<0,05), а також достовірний зворотний зв'язок з рівнем ХС ЛПВГ (r=-0,30, p<0,05).

Таким чином, у проведеному дослідженні частота виявлення гіперурикемії у хворих з МС становила 59 %. Згідно з даними літератури цей показник коливається в межах 22–60 % [2].

Хоча зв'язок гіперурикемії з розвитком серцево-судинної патології відомий давно, результати епідеміологічних досліджень до цих пір неоднозначні [9]. Сучасними дослідженнями доведено, що концентрація СК у крові достовірно корелює зі ступенем вираженості абдомінального ожиріння та тригліцеридемією, а у хворих з артеріальною гіпертензією та гіперурикемією частіше спостерігається гіпертрофія міокарда лівого шлуночка [3].

Рівень СК у осіб з МС значно перевищував такий у осіб без МС. Гіперурикемію на тлі МС спостерігали з однаковою частотою як у чоловіків, так і у жінок. Аналіз рівня СК в осіб різної статі виявив достовірно вищий рівень СК у чоловіків з МС порівняно з таким у жінок. Отримані результати підтверджують дані проведених досліджень останніх років про збільшення частоти виявлення подагри у жінок та сімейної подагри, а також ожиріння, гіпертригліцеридемії та ІР [7].

Порівнявши клініко-біохімічні показники у хворих з МС з різним рівнем СК, а також із супутньою подагрою, виявили, що найвищий рівень СК був у хворих 1-ї групи, а не у пацієнтів 3-ї групи. Також у хворих з подагрою спостерігали більш високі рівні САТ та ДАТ порівняно з хворими з гіперурикемією та з нормальним вмістом СК. У хворих з подагрою спостерігали більш глибокі зміни в ліпідному та вуглеводному обмінах, що виявлялося достовірно вищими рівнями глюкози, ЗХС, ТГ, ХС ЛПДНГ, ІА, нижчим рівнем ХС ЛПВГ, порівняно з хворими з МС без подагри. Це можна пояснити тісним зв'язком пуринового, вуглеводного та ліпідного обмінів у організмі. Відомо, що в процесі синтезу жирних кислот відбувається окиснення відновленої форми нікотинамідаденіндинуклеотидфосфату, який блокує в печінці фермент фосфоглюконатдегідрогеназу. Активація ферменту призводить до залучення в пентозний цикл продукту вуглеводного метаболізму 6-фосфоглюконової кислоти з подальшим синтезом рибозо-5-фосфату. Своєю чергою, рибозо-5-фосфат є сполукою, з якої відбувається синтез пуринового ядра de novo [6].

На тлі подагри також спостерігали більш глибокі зміни в системі гемостазу, що виявлялося достовірно вищим рівнем фібриногену порівняно з таким у пацієнтів без подагри.

Аналіз клініко-біохімічних показників у хворих з різними рівнями СК на тлі різної кількості компонентів МС виявив, що у хворих з гіперурикемією на тлі трьох компонентів (абдомінальне ожиріння, артеріальна гіпертензія та дисліпідемія) спостерігали гірші показники ліпідного обміну та системи гемостазу, що виявлялося достовірно нижчим рівнем ХС ЛПВГ, вищим рівнем фібриногену та вищим ІА у таких хворих порівняно з хворими з аналогічною кількістю компонентів МС без гіперурикемії.

При зіставленні клініко-біохімічних показників у хворих з чотирма компонентами МС, серед яких – абдомінальне ожиріння, артеріальна гіпертензія та дисліпідемія (гіпертригліцеридемія та зниження рівня ХС ЛПВГ), на тлі гіперурикемії було виявлено достовірно вищий рівень фібриногену порівняно з таким у хворих без гіперурикемії.

У хворих з чотирма компонентами МС, серед яких, окрім абдомінального ожиріння, артеріальної гіпертензії, були гіперглікемія та один із проявів дисліпідемії (гіпертригліцеридемія або зниження рівня ХС ЛПВГ), на тлі гіперурикемії виявлені достовірно вищі рівні ТГ та ХС ЛПДНГ порівняно з такими у хворих без гіперурикемії.

Встановлено, що рівень СК був найвищим у хворих з чотирма компонентами МС, одним із яких була гіперглікемія. На тлі гіперглікемії у хворих з чотирма компонентами МС спостерігали достовірно більші показники ОТ та маси тіла, а також ІР (НОМА, інсулін) порівняно з такими у хворих лише з дисліпідемією.

У хворих з п'ятьма компонентами МС на тлі гіперурикемії було виявлено достовірно вищі антропометричні показники, а також ІР порівняно з такими у хворих без гіперурикемії.

Відомо, що поширеність ускладнень з боку серцево-судинної системи, а також подагри невпинно зростає з віком, а для розвитку цих патологічних станів необхідно саме «кластерний» вплив кількох факторів ризику. Причиною цього може бути асоціація гіперурикемії з практично всіма компонентами МС. Так, до загальних факторів ризику розвитку як серцево-судинних захворювань, так і подагри відносять ІР, цукровий діабет 2-го типу, абдомінальне ожиріння, артеріальну гіпертензію, порушення ліпідного обміну [7]. Про тісний взаємозв'язок МС, серцево-судинних захворювань та подагри свідчили дані проведеного кореляційного аналізу, при якому виявлено тісну кореляцію рівня СК з такими клініко-біохімічними параметрами, як САТ, ДАТ, ОТ, рівень глюкози, ТГ, ХС ЛПВГ.

Проведене нами дослідження підтверджує точку зору, що гіперурикемія є дуже поширеною на тлі МС [19]. Відомо, що під терміном МС зазвичай прийнято об'єднувати групу порушень, які призводять до ускладнень з боку серцево-судинної системи. Щодо гіперурикемії, то її традиційно пов'язують з розвитком подагричних артритів, нефропатії, уратних тофусів. Проте результати досліджень останніх років [5] довели, що гіперурикемія є фактором, який призводить до прогресування ураження серцево-судинної системи при МС, що потребує ретельного підходу до вибору тактики лікування.

Висновки

  1. Порушення пуринового обміну виявлено у 59 % хворих з метаболічним синдромом, гіперурикемію спостерігали з однаковою частотою як у чоловіків (59,3 %), так і у жінок (58,5 %). Рівень сечової кислоти у хворих з метаболічним синдромом вищий у середньому на 12,5 % у чоловіків порівняно з таким у жінок.
  2. У хворих з гіперурикемією на тлі метаболічного синдрому було виявлено вищі рівні тригліцеридів, фібриногену, інсуліну, вищі величини індексу НОМА, окружності талії та маси тіла, нижчий рівень холестерину ліпопротеїнів високої густини порівняно з такими у хворих з нормальним рівнем сечової кислоти.
  3. Виявлені кореляційні зв'язки між рівнем сечової кислоти та показниками артеріального тиску, окружності талії, рівнями глюкози, тригліцеридів, холестерину ліпопротеїнів високої густини.
  4. У хворих з метаболічним синдромом із супутньою подагрою виявлені більш глибокі патологічні зміни показників ліпідного, вуглеводного обміну, системи гемостазу, артеріального тиску порівняно з такими у хворих без подагри.

Література

  1. Бутрова С.А. Лечение ожирения. Рекомендации для врачей. – М.: Хоффман Ля Рош ЛТД, 2001. – 21с.
  2. Джанашия П.Х., Диденко В.А. Является ли гиперурикемия компонентом метаболического синдрома? // Рос. кардиол. журн. – 2001. – № 1 (27).
  3. Донсков А.С., Балкаров И.М., Дадина З.М. и др. Уратное поражение почек и метаболические сдвиги у пациентов с артериальной гипертонией // Терапевт. арх. – 1999. – № 6. – Р. 53-56.
  4. Климов Ф.Н., Никульничева Н.Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения: Руководство для врачей. – СПб.: Питерком, 1999. – 512 с.
  5. Мухин Н.А., Балкаров И.М., Шоничев Д.Г., Лебедева М.В. Нормирование артериальной гипертонии при уратном тубулоинтерстициальном поражении почек // Терапевт. арх. – 1999. – № 6. – Р. 23-27.
  6. Уайт А., Хендлер Ф., Смит Э. и др. Основы биохимии. – М.: Мир, 1981. – 78 с.
  7. Arromdee E., Michet С J., Crowson С S. et al. Epidemiology of Gout: Is the Incidence Rising? // J. Rhеumatol. – 2002. – Vol. 29. – P. 2403-2406.
  8. Bjorntorp P. Visceral obesity: «Civilization Syndrome» // Obes. Res. – 1993. – Vol. 1. – P. 206-222.
  9. Culleton B.F., Larson M.G., Kannel W.В. et al. Serum uric acid and risk of cardiovascular disease and mortality: The Framingham Heart Study // Ann. Intern. Med. – 1999. – Vol. 131. – P. 7- 13.
  10. Eberly L.E., Prineas R., Cohen J.D. et al. Metabolic Syndrome: Risk factor distribution and 18-year mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Diabetes Care. – 2006. – Vol. 29. – P. 123-130.
  11. Eckel R.H., Grundy S.M., Zimmet P.Z. The metabolic syndrome // Lancet. – 2005. – Vol. 365. – P. 1415-1428.
  12. Emmerson B. Hyperlipidemia in hyperuricemia and gout // Ann. Rheum. Dis. – 1998. – Vol. 57. – P. 509-510.
  13. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III) // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 2486-2497.
  14. Godsland I.F., Sidhu M., Crook D., Stevenson J. Coagulation and fibrinolytic factors, insulin resistance and metabolic syndrome of coronary heart disease risk. XVI IT-Congress of the European Society of Cardiology. August, 2–29. – Birmingham: UK. CD Conifer Information System, 1996. – P. 1846.
  15. Grundy S.M., Cleeman J.I., Daniels S.R. et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association / National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement // Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. 2735-2752.
  16. Haffner S., Taegtmeyer H. Epidemic obesity and the metabolic syndrome // Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 1541-1545.
  17. Hanefeld M., Koehler C., Fuecker K. et al. Insulin secretion and insulin sensitivity pattern is different in isolated impaired glucose tolerance and inpaired fasting glucose. The risk factor in impaired glucose tolerance for Atherosclerosis and Diabetes Study // Diabetes Care. – 2003. – Vol. 26. – P. 868-874.
  18. Healy L.A., Hall A.P. The epidemiology of hyperuricemia // Bull. Rheum. Dis. – 1970. – Vol. 20. – P. 600-603.
  19. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension // Arc. Intern. Med. – 1989. – Vol. 149. – P. 1514-1520.
  20. Kahn R., Buse J., Ferrannini E. et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care. – 2005. – Vol. 28. – P. 2289-2304.
  21. Takahashi S., Muriwaki Y., Tsutsumi Z. et al. Increased visceral fat accomulation further aggravates the risk of insulin resistance in gout // Metabolism. – 2001. – Vol. 50. – P. 393-398.

Укркардіо




Наиболее просматриваемые статьи: