Результаты многоцентрового исследования по выявлению гиперхолестеринемии на основании анализа данных областных липидных центров.

В начале третьего тысячелетия вклад сердечно-сосудистых заболеваний в общую структуру причин смертности большинства стран Европы и Северной Америки остается значительным и составляет около 50 %. Медико-социальный аспект данной проблемы обусловлен не только уменьшением продолжительности и ухудшением качества жизни, но и значительным влиянием на экономический потенциал страны. Ежегодные затраты, связанные с лечением сердечно-сосудистых заболеваний в США в 2005 г. превысили 142 млрд долларов, однако несмотря на это, ишемическая болезнь сердца (ИБС) в этой стране, как и в целом по Европе, продолжает оставаться главной причиной смерти [5]. С 1995 г. Европейским обществом кардиологов реализуется Европейская программа по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (Euro Heart Survey on Secondary and Primary Prevention of Coronary Heart Disease), эпидемиологический анализ факторов риска в которой представлен исследованиями EUROASPIRE-I (EUROpean Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events, 1995–1996 гг.) и EUROASPIRE-II (1999–2000 гг.) [7]. В соответствии с имеющейся официальной статистикой Украина находится среди стран с наиболее неблагоприятным профилем сердечно-сосудистой смертности, стандартизованной на 1 тысячу жителей.

По результатам большинства экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований известно, что существует тесная связь между нарушениями липидного обмена и развитием атеросклероза. Повышенный уровень холестерина (ХС) – один из основных модифицируемых факторов риска развития ИБС, которая является причиной более двух миллионов госпитализаций в год жителей США [12]. Уже в начале 90-х годов XX ст. анализ проведенных исследований продемонстрировал, что риск развития ИБС начинает повышаться при уровне ХС выше 180 мг/дл (4,64 ммоль/л) [8], в связи с чем было предложено проведение скрининговых исследований по определению уровней ХС у всех мужчин в возрасте 35–65 лет и у женщин 45–65 лет [9]. В исследовании INTERHEART было продемонстрировано, что 45 % сердечно-сосудистых событий у жителей Западной Европы были связаны с различными проявлениями дислипидемии [11]. В связи с этим, в рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) в европейских странах целевыми уровнями ХС считаются меньше 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности меньше 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) для пациентов с ИБС или высоким риском ее развития, а также с сахарным диабетом [6].

Подтверждением прогностически неблагоприятного значения гиперхолестеринемии стали результаты многоцентровых исследований, в первую очередь, таких как MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Seven Countries Study, согласно которым на больших популяциях продемонстрирован рост абсолютных и относительных характеристик смертности от ИБС в прямой зависимости от уровня общего холестерина (ОХС). Согласно полученным в исследовании EUROASPIRE-II данным, распространенность гиперхолестеринемии, которая регистрируется при уровне ХС больше 5 ммоль/л (190 мг/дл), в странах Европы достаточно высока и составляет приблизительно 58 %.

По результатам большинства экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований известно, что существует тесная связь между нарушениями липидного обмена и развитием атеросклероза. Повышенный уровень холестерина (ХС) – один из основных модифицируемых факторов риска развития ИБС, которая является причиной более двух миллионов госпитализаций в год жителей США [12]. Уже в начале 90-х годов XX ст. анализ проведенных исследований продемонстрировал, что риск развития ИБС начинает повышаться при уровне ХС выше 180 мг/дл (4,64 ммоль/л) [8], в связи с чем было предложено проведение скрининговых исследований по определению уровней ХС у всех мужчин в возрасте 35–65 лет и у женщин 45–65 лет [9]. В исследовании INTERHEART было продемонстрировано, что 45 % сердечно-сосудистых событий у жителей Западной Европы были связаны с различными проявлениями дислипидемии [11]. В связи с этим, в рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) в европейских странах целевыми уровнями ХС считаются меньше 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности меньше 4,0 ммоль/л (155 мг/дл) для пациентов с ИБС или высоким риском ее развития, а также с сахарным диабетом [6].

Подтверждением прогностически неблагоприятного значения гиперхолестеринемии стали результаты многоцентровых исследований, в первую очередь, таких как MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Seven Countries Study, согласно которым на больших популяциях продемонстрирован рост абсолютных и относительных характеристик смертности от ИБС в прямой зависимости от уровня общего холестерина (ОХС). Согласно полученным в исследовании EUROASPIRE-II данным, распространенность гиперхолестеринемии, которая регистрируется при уровне ХС больше 5 ммоль/л (190 мг/дл), в странах Европы достаточно высока и составляет приблизительно 58 %.

Интересные данные были получены в исследовании по выявлению гиперхолестеринемии в США, заключающиеся в сравнительном анализе уровней ОХС среди населения США и частоты выявления гиперхолестеринемии в период с 1980–1982 до 2000–2002 гг. [5], которые стали отражением результатов реализации Национальной образовательной программы по холестерину. Отмечено снижение средних уровней ОХС за 20 лет наблюдения с 5,49 до 5,16 ммоль/л у мужчин и с 5,38 до 5,09 ммоль/л у женщин. Наряду с этим гиперхолестеринемия, которая регистрировалась при уровне ОХС больше 5,18 ммоль/л, была обнаружена у 54,9 % мужчин и 46,5 % женщин, в соответствии с данными 2002 г.

В это же время в Украине официальная эпидемиологическая статистика учитывает гиперхолестеринемию при уровне ХС выше 6,2 ммоль/л (240 мг/дл). Данные изменения выявляются только в 35 % популяции, что, безусловно, не отвечает современным европейским требованиям по диагностике дислипидемий и приводит к значительному уменьшению доли пациентов с нарушениями липидного спектра, маскируя соответственно от 20 до 60 % больных с этим прогностически значимым фактором риска. По инициативе ННЦ "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины и Украинской ассоциации кардиологов в течение 2005–2007 гг. и при спонсорской поддержке фирмы "Pfizer" (США), предоставившей аппаратуру "Accutrend GCT" и тест-полоски для экспресс-анализа уровней ХС, было выполнено многоцентровое исследование по выявлению гиперхолестеринемии среди пациентов на первичном приеме у кардиолога. В работе приняли участие липидные центры на базе 19 областных кардиодиспансеров Украины и экспресс-лаборатория ННЦ "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины. Всем участникам проводили анкетирование с оценкой следующих показателей: возраст, курение, наличие артериальной гипертензии, ИБС, сахарного диабета, уровень ХС, в отдельных случаях – уровни триглицеридов (ТГ) и глюкозы крови, соблюдение гипохолестериновой диеты и физической активности, прием гиполипидемической терапии. За указанный период было обследовано 6564 пациента, обратившихся за специализированной помощью (следовательно, речь идет не о популяционном исследовании, а о выявлении гиперхолестеринемии у пациентов на приеме у врача-кардиолога), из них у 4279 (65,2 %) был обнаружен повышенный уровень ХС (больше 5 ммоль/л). Следует отметить, что в 19 областных липидных центрах прошли обследование 4358 пациента в возрасте в среднем (55,52±0,22) года, а на базе ННЦ "Институт кардиологии им. М.Д. Стражеско" – 2206 пациентов в возрасте в среднем (58,4±0,91) года, что составило 33,6 % всех участников исследования. В 19 липидных центрах у 63,9 % пациентов была выявлена гиперхолестеринемия, в то время как на базе ННЦ "Институт кардиологии" – у 69,3 %.

У пациентов, обследовавшихся в ННЦ "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско", обнаружен достоверно более высокий средний уровень ХС – (5,64±0,02) ммоль/л – по сравнению с таковым у пациентов в липидных центрах – (5,50±0,02) ммоль/л, что может свидетельствовать о том, что в ННЦ обращаются за помощью пациенты, относящиеся к более тяжелому контингенту.

Известно, что в последнее время изменились нормативные величины основных характеристик липидограммы. В четвертом пересмотре Рекомендаций Европейского общества кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2007) [6] были представлены обновленные оптимальные значения липидов.

При реализации мероприятий первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2003) врачи должны ориентироваться на следующие целевые уровни общего ХС и ХС ЛПНП:

  • для общей популяции целевой уровень ХС плазмы должен быть < 5,0 ммоль/л (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП < 3 ммоль/л (115 мг/дл);
  • целевые уровни для пациентов с ИБС, клиническими проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний и сахарным диабетом: общий ХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности < 4,0 ммоль/л (156 мг/дл); ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности < 2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

В связи с этим представляют интерес наши данные по выявлению лиц с повышенным уровнем ОХС по предыдущим (>6,2 ммоль/л) и новым (>5,0 ммоль/л) критериям верификации гиперхолестеринемии. Использование нормативных значений ОХС позволило выявить гиперхолестеринемию (> 6,2 ммоль/л) у пациентов на базе липидных центров и ННЦ только соответственно в 27,3 и 29,3 % случаев.

С другой стороны, ориентация на новые целевые значения липидных характеристик, в том числе ОХС, позволила повысить в нашем исследовании частоту выявления пациентов с гиперхолестеринемией приблизительно в 2,3 раза, что с учетом прямой зависимости между уровнем ХС и заболеваемостью, смертностью от ИБС имеет большое практическое значение.

Необходимо отметить, что выявление гиперхолестеринемии в нашем исследовании имело возрастные и гендерные особенности. Из 4358 пациентов, прошедших обследование на базе 19 липидных центров, было 2059 женщин (возраст в среднем (56,23±0,26) года) и 2299 мужчин (возраст в среднем (55,04±0,24) года). Проведенный анализ показал достоверно (Р<0,05) более высокий уровень ОХС у женщин – (5,58±0,03) ммоль/л, чем у мужчин – (5,43±0,03) ммоль/л, что может объясняться возрастным контингентом участников исследования в группе женщин и связанным с этим возможным проатерогенным влиянием менопаузального периода.

По результатам проведенного исследования, у 1392 (67,6 %) из 2059 женщин была обнаружена гиперхолестеринемия (уровень ОХС больше 5,0 ммоль/л). У 1381 (60,1 %) из 2299 мужчин уровень ОХС превышал нормативное значение.

Схожими оказались только типы кривых изменения уровней ХС в зависимости от возраста. У женщин, начиная с возрастной группы 40–49 лет, стали диагностироваться признаки гиперхолестеринемии, уровень ХС составил в среднем (5,31±0,06) ммоль/л, при этом 60,3 % имели его повышенные значения. Максимальные проявления гиперхолестеринемии были зафиксированы у женщин в возрасте 60–69 лет – (5,80±0,05) ммоль/л. Среди них отмечали и наибольшую частоту случаев гиперхолестеринемии – 74,5 %. У мужчин манифестирование гиперхолестеринемии наблюдали в более ранние сроки. Так, в возрастной группе 30-39 лет, уровень ХС составил в среднем (5,32±0,10) ммоль/л, что превышает целевые значения данного показателя для общей популяции. Наивысшие проявления гиперхолестеринемии у мужчин – (5,52±0,06) ммоль/л – были зафиксированы у более молодого, по сравнению с женщинами, контингента лиц, а именно 50–59 лет. В этой группе 63,5 % пациентов имели повышенные уровни ХС.

Таким образом, можно констатировать, что для мужчин характерно более раннее проявление гиперхолестеринемии (30–39 лет), в то время как у женщин это наблюдается в более старших возрастных группах, что, возможно, обусловлено наступлением менопаузы. Известно, что распространенность коронарного атеросклероза у женщин 20–50 лет достоверно ниже, чем у мужчин, но после 50 лет риск развития в последующем ИБС составляет около 45 % и смертности от ИБС – около 30 % [6]. В связи с тем, что в ближайшее время в современном обществе ожидается увеличение количества женщин, находящихся в менопаузальном периоде, выявление и профилактика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, к которым, в первую очередь, относятся гиперхолестеринемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, приобретают первостепенное значение [2].

Одним из результатов исследования стал анализ активности работы липидных центров. Из 19 областных центров, принявших участие в исследовании, наивысшая активность отмечалась в Кировограде, где на базе областного кардиодиспансера было обследовано 1294 пациента. Достаточно большое количество обследований было проведено в Симферополе и Луганске – соответственно 486 и 515 пациентов. С другой стороны, минимальное количество обследований было сделано в таких городах, как Тернополь (34), Ивано-Франковск (33), Ровно (56), Луцк (56), Полтава (22), Черкассы (66).

Согласно официальной статистике, использование липидоснижающих препаратов в США составляет 95 %, в Европе – 55 % по данным EUROASPIRE-II, в России – 12 %, в то время как в Украине данный показатель не превышает 1 %, что указывает на недостаточное использование данного антиатеросклеротического потенциала.

В то же время, согласно отчету Американской ассоциации сердца за 2007 г., проведение медикаментозных и немедикаментозных мероприятий, направленных на нормализацию липидного профиля в рамках реализации Национальной образовательной программы по холестерину в США с 1971 г. по 2000 г., привело к тому, что распространенность в популяции взрослого населения "высокой гиперхолестеринемии" или уровня ОХС больше 6,2 ммоль/л (240 мг/дл) снизилась с 30 до 18 % и продолжает снижаться. Так, уже в 2004 г. частота выявления гиперхолестеринемии по уровню ХС больше 6,2 ммоль/л (240 мг/дл) составила всего 16,8 %, а распространенность гиперхолестеринемии, для установления которой использован в качестве порового значения уровень ХС больше 5,2 ммоль/л (200 мг/дл), составила 48,4 %. При этом отмечено, что снижение уже на 10 % уровня ОХС привело к уменьшению на 30 % всех случаев сердечно-сосудистых заболеваний.

Целесообразность активного лечения дислипидемий подтверждают результаты реализации Национальной образовательной программы по холестерину в США, которые продемонстрировали, что снижение на 1 % среднего уровня ОХС у жителей страны уменьшало на 2 % смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Проведение мероприятий по активному выявлению и лечению дислипидемий позволило снизить уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в США в период с 1993 по 2003 год на 22,1 % [12]. Поэтому профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, снижение преждевременной смертности и инвалидности в Украине являются крайне необходимыми и актуальными. Одними из составляющих этой работы должны стать скрининговые исследований для выявления больных с патологией сердца и лиц с факторами риска: артериальной гипертензией, нарушениями липидного обмена, курением, ожирением. С этой целью у каждого человека старше 20 лет при обращении в медицинское учреждение необходимо определить уровни ХС и ТГ; при последующем обследовании врач должен:

  • собрать анамнез, провести клиническое обследование;
  • при повышении уровней ХС и/или ТГ – определить развернутый липидный профиль: ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП;
  • у пациентов без клинических признаков ИБС и атеросклероза другой локализации оценить согласно шкале SCORE фатальный 10-летний риск ССЗ;
  • наметить этапы гиполипидемической терапии: снижение ХС ЛПНП, повышение ХС ЛПВП и, наконец, снижение ТГ;
  • начать немедикаментозную терапию: диета, коррекция веса, повышение физической активности, прекращение курения;
  • если путем модификации образа жизни в течение 8–12 нед не удается достичь намеченной цели, начинать медикаментозную гиполипидемическую терапию. Если у больных с установленной ИБС или ее эквивалентами уровень ХС выше 4,5 ммоль/л, а ХС ЛПНП – выше 2,5 ммоль/л, медикаментозную терапию необходимо начинать одновременно с мероприятиями по немедикаментозной профилактике ИБС;
  • контроль ферментов: АЛТ, АСТ, КФК – 1 раз в три месяца в течение первого года.

Таким образом, проведение скрининговых исследований по определению уровней ХС на базе липидных центров позволяет выделить контингент пациентов с множественными факторами риска, что является одной из основных составляющих успеха в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Выводы

  1. По результатам многоцентрового исследования выявления повышенного уровня общего холестерина на основании анализа данных липидных центров, гиперхолестеринемия (уровень холестерина выше 5,0 ммоль/л или 190 мг/дл) обнаружена у 65,2 % обследованных, из них в 19 липидных центрах – у 63,6 % и на базе ННЦ "Институт кардиологии им. акад. М.Д. Стражеско" – у 69,3 % пациентов.
  2. Обнаружены гендерные отличия гиперхолестеринемии у обследованных пациентов: у женщин повышенный уровень холестерина наблюдался в 67,6 %, у мужчин – в 60,1 % случаев. Достоверно более высокие средние уровни холестерина у женщин ((5,64±0,02) ммоль/л) по сравнению таковыми у мужчин ((5,43±0,02) ммоль/л) могут быть связаны с возрастным контингентом обследованных женщин и возможным проатерогенным влиянием менопаузы. Гиперхолестеринемия (холестерин больше 5,0 ммоль/л или 190 мг/дл) у женщин начинает регистрироваться в возрастной группе 40–49 лет, тогда как у мужчин она начинает проявляться в возрастной группе 30–39 лет.
  3. Принимая во внимание широкую распространенность гиперхолестеринемии (уровень холестерина больше 5,0 ммоль/л) у обследованных больных на приеме у врача-кардиолога, следует отметить неоправданно низкий процент назначения статинов в Украине (1 % от потребности по сравнению с 95 % в США, 55 % в Европе, 12 % в России), что свидетельствует об отсутствии адекватной коррекции важнейшего фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Литература

  1. Мітченко О.І , Лутай М.І. Дисліпідемії: діагностика, профілактика та лікування: Метод. рекомендації. – К., 2007. – С. 3, 4, 13-15.
  2. Митченко Е.И. Дислипидемия как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний // Укр. кардіол. журн. – 2004. – Додаток № 1. – С. 28-39.
  3. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participant in 14 randomised trials of statins // Lancet. – 2005. – Vol. 366. – P. 1267-1278.
  4. British Heart Foundation Statistics Database; Coronary heart disease statistics. 2007 edition.
  5. Arnett D.K., Jacobs D.R. et al. Twenty-year trends in serum cholesterol, hypercholesterinemia and cholesterol medication use. The Minnesota Heart Survey, 1980-1982 to 200-2002 // Circulation. – 2005. – Vol. 112. – P. 3884-3491.
  6. Ian Graham, Chairperson, Dan Atar, Knut Borch-Johnsen et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2375-2414.
  7. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II Euro Heart Survey Programme // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 554-572.
  8. Law M.R., Wald N.J., Thompson S.G. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol lower risk of ischemic heart disease? // Brit. Med. J. – 1994. – Vol. 308. – P. 367-373.
  9. LaRosa J.C. Cholesterol agonistics // Ann Intern. Med. – 1996. – Vol. 124, № 5. – Р. 505-508.
  10. National Cholesterol Education Program. Second report of the Expert Panel on Detection, Evalution and treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). Bethesda: National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, 1993. (Publication no.93-3095)
  11. Yusuf S., Hawken S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. – 2004. – Vol. 364 (9438). – P. 937-952.
  12. Thom T., Haase N. et al. Heart disease and stroke statistic-2006 update: a report from the American Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee // Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 85-151.

В.Н. Коваленко, Е.И. Митченко, В.Ю. Романов, О.Ю. Кулик, А.А. Логвиненко, М.Ф. Гельмедова.

Национальный научный центр "Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско" АМН Украины, г. Киев.

Укркардіо




Наиболее просматриваемые статьи: