Стан центральної гемодинаміки за різних солереактивних форм есенціальної артеріальної гіпертензії.

К.А. Бобришев.

Донецький національний медичний університет ім. Максима Горького.

Артеріальна гіпертензія (АГ) – найбільш поширена хронічна хвороба індустріальних суспільств [4]. Так, в Україні АГ діагностовано в 11,7 млн осіб, тобто у кожного другого пацієнта із серцево-судинною патологією [7]. Оскільки в структурі причин загальної смертності головне місце посідають хвороби системи кровообігу, ефективне лікування АГ дозволить суттєво вплинути на вкрай несприятливу демографічну ситуацію, що склалася в Україні за останнє десятиріччя [8].

Водночас цільових значень артеріального тиску (АТ) у хворих на АГ досягають рідко [5]. Окрім незадовільного комплайєнсу до призначеної медикаментозної терапії, це пояснюють нехтуванням лікарями корекцією чинників серцево-судинного ризику, зокрема зміною стилю життя [6].

Серед поведінкових факторів, що обтяжують перебіг АГ, важливу роль відіграє «сольовий» чинник – надмірне споживання натрію хлориду (NaCl) [15]. За даними російського багатоцентрового дослідження ЭПОХА, цей фактор ризику реєстрували у 39,5 % пацієнтів з АГ, причому за 5 років спостереження поширеність «сольового» чинника не зменшувалася [11]. Вважають, що обмеження у споживанні NaCl у хворих на АГ знижує АТ не лише безпосередньо, а й через підвищення ефективності антигіпертензивних препаратів [9].

Проте відомо, що пресорна реакція на зміни у кількості NaCl, що надходить до організму, характеризується певною гетерогенністю [13]. Так, є три форми есенціальної АГ (ЕАГ) – солерезистентна (споживання NaCl на рівень АТ майже не впливає), солечутлива (збільшена кількість споживаного NaCl суттєво підвищує АТ) і з парадоксальною реакцією АТ (обмеження в споживанні NaCl спричиняє значний підйом АТ). Щоб з’ясувати патогенетичну значущість кожної з наведених форм ЕАГ, необхідно дослідити їхній гемодинамічний профіль. Це наблизить до розуміння причин індивідуальної ефективності низькосольових дієт і різних антигіпертензивних засобів у хворих на ЕАГ.

Мета роботи – вивчення особливостей системного кровообігу у хворих на есенціальну артеріальну гіпертензію з різною сольовою реактивністю артеріального тиску.

Матеріал і методи

Досліджено 108 хворих на ЕАГ ІІ стадії з ураженням органів-мішеней (ВООЗ, 1996) і 1–2-м ступенем підвищення АТ (ВООЗ/МТАГ, 2003): 45 жінок і 63 чоловіки віком 36–56 років (у середньому (46,5±3,8) року). Окрім цих пацієнтів, на першому етапі обстежили ще 13 хворих на ЕАГ, які далі вибули з дослідження через незадовільну прихильність до низькосольового раціону (9 хворих) або помилковий збір сечі (4 хворих). До контрольної групи увійшли 39 практично здорових добровольців (16 жінок і 23 чоловіки) віком 33–54 роки (у середньому (45,9±4,4) року) без АГ та будь-яких інших хвороб. Обстеження проводили у кардіологічному відділенні міської лікарні.

Критеріями вилучення були захворювання, перебіг яких високосольова дієта погіршує, прийом певних медикаментів, деякі конституційні особливості та клінічні стани (на час госпіталізації чи в анамнезі), що впливають на натрійурез, змінюючи тим самим сольову реактивність АТ. Це були вік понад 60 років, індекс маси тіла 30 кг/м2, вторинна АГ, транзиторна ішемічна атака, мозковий інсульт, стенокардія напруження, інфаркт міокарда, хронічна серцева недостатність ІІ–ІV функціональних класів (NYHA, 1993), ниркова недостатність (креатинінемія > 0,133 ммоль/л у чоловіків і > 0,124 ммоль/л у жінок [10]), будь-які хвороби нирок без ниркової недостатності, набряк диска зорового нерва, крововиливи у сітківку ока, цукровий діабет, захворювання печінки з її функціональною недостатністю або набряково-асцитичним синдромом, прийом антигіпертензивних ліків (останні 14 діб), нестероїдних протизапальних засобів (останні 3 доби), глюкокортикостероїдів, пероральних контрацептивів і естрогенів (останні 3 міс).

Всі обстежені ознайомилися із сутністю дослідження та дали інформовану згоду на залучення до нього. Протокол дослідження ухвалено комісією з біоетики при Донецькому національному медичному університеті ім. Максима Горького.

ЕАГ діагностували у разі офісного систолічного АТ (САТ) 140 мм рт. ст. та/або діастолічного АТ (ДАТ) 90 мм рт. ст. за відсутності очевидної причини збільшення АТ [10]. При госпіталізації до кардіологічного відділення для верифікації ЕАГ всім хворим проводили обов’язкове обстеження згідно з рекомендаціями Асоціації кардіологів України (2008) [10].

Площу поверхні тіла (ППТ) визначали за формулою R. Mosteller [19].

Офісний АТ вимірювали на плечовій артерії за аускультативним методом М.С. Короткова анероїдним сфігмоманометром у положенні обстеженого сидячи [10]. Вимірювання проводили щонайменше двічі з інтервалом 3 хв. Результатом вважали середньоарифметичні значення САТ і ДАТ. За загальноприйнятою формулою розраховували середній АТ (АТсер) [10].

Тип сольової реактивності АТ визначали в балансовому (дієтичному) протоколі, який складався з двох фаз тривалістю 3 доби кожна [14]. У низькосольовій фазі (LS – low-salt) раціон містив 17–34 ммоль/добу (в середньому (23,6±7,5) ммоль/добу) натрію. У високосольовій фазі (HS – high-salt) раціон містив 193–224 ммоль/добу (в середньому (219,1±11,0) ммоль/добу) натрію.

Діагностичними критеріями вважали такі значення ІСРАТ: для сольової резистентності АТ – від -0,05 до 0,05 мм рт. ст.·ммоль-1·добу-1; для сольової чутливості АТ – > 0,05 мм рт. ст. · ммоль-1·добу-1; для парадоксальної сольової реактивності АТ – < -0,05 мм рт. ст.·ммоль-1·добу-1 [16].

Приріст об’єму позаклітинної рідини на тлі додаткового надходження NaCl вивчали за абсолютною зміною маси тіла (МТ) у балансовому протоколі.

Об’єм циркулюючої плазми (ОЦП) оцінювали за результатами глікемічної та постуральної проб, а також за порогом смакової перцепції NaCl (ПСПNaCl).

Глікемічну пробу проводили за О.С. Тарабаном [2] ранком натщесерце. Спочатку в капілярній крові вивчали концентрацію глюкози (PGl(0), мг/дл) і гематокрит (л/л). Далі оцінювали час кровообігу, для чого вводили в ліктьову вену 1 мл 25 % розчину магнію сульфату. Час кровообігу вимірювали секундоміром як час від уведення магнію сульфату до появи в обстеженого відчуття гіркого смаку. Одразу після цього впродовж 5 с уводили в ліктьову вену 10 мл 40 % розчину глюкози. Через час, що дорівнював подвійному часу кровообігу (в середньому через (30±3) с), ще раз визначали концентрацію глюкози в капілярній крові (PGl(1), мг/дл).

Рівень глюкози у крові визначали глюкозооксидазним методом. Гематокрит вивчали мікрометодом у модифікації Й. Тодорова. При цьому капілярну кров центрифугували за 3000 об/хв упродовж 40 хв.

Постуральну пробу, засновану на вивченні ортостатичного рефлексу Превеля, проводили для оцінки клінічної значущості волемічного профілю. Спочатку обстежені перебували не менше 2 хв у горизонтальному положенні, після чого у них визначали частоту скорочень серця (ЧСС) і офісний АТ. Далі вони приймали вертикальне положення, і через 1 хв у них ще раз оцінювали ЧСС і АТ [17].

Критеріями еуволемії вважали приріст ЧСС (DЧСС, хв-1) 15 хв-1 і/або САТ (DСАТ, мм рт. ст.) -10 мм рт. ст. Критеріями клінічно значущої гіповолемії були: DЧСС 30 хв-1 і/або DСАТ -20 мм рт. ст. [17].

ПСПNaCl (ммоль/л) досліджували в адаптованому поведінковому тесті T. Cornsweet [12] – покроковому протоколі вимушеного вибору одного з пари розчинів, які послідовно пропонували пробувати обстеженому.

Кожну з пар становили несолоний контроль (дистильована вода) і розчин NaCl однієї з таких концентрацій (ммоль/л): 13,7; 12,2; 10,7; 9,2; 7,7; 6,2; 4,7; 3,2; 1,7; 0,2. Обстежені мали пробувати обидва розчини і обирати солоніший. Кожну пару пропонували двічі, після чого обстежені пробували пару з менш солоним розчином. Якщо вони не ідентифікували наступний солоний розчин, їм давали попередні розчини, тобто пару з солонішою водою. Дослідження припиняли за умов повернення до попередньої пари тричі. При цьому концентрацію розчину NaCl, до якого повертався хворий, вважали значенням ПСПNaCl. Отже, за ПСПNaCl приймали найменшу концентрацію розчину NaCl, яку був здатний розпізнати хворий, порівнюючи його з дистильованою водою [12].

Відомо, що ПСПNaCl – показник сольового апетиту, а з ним і кількості споживання NaCl: чим вищий ПСПNaCl, тим більшим є сольовий апетит та кількість споживаного NaCl, і навпаки [3, 20]. Так, пацієнти з ЕАГ, які вибули з дослідження через брак комплайєнсу до низькосольової дієти (n=9), мали гранично великий ПСПNaCl – у середньому (9,6±2,0) ммоль/л. Водночас у хворих на ЕАГ, що дотримувалися низькосольової дієти (n=108), ПСПNaCl дорівнював (5,8±0,3) ммоль/л, а у здорових осіб (n=39) – (5,5±0,6) ммоль/л. Отже, ПСПNaCl у хворих з очевидно збільшеним сольовим апетитом був вищим, ніж у здорових і пацієнтів з належним комплайєнсом до низькосольової дієти (Р<0,05 для обох зіставлень).

З іншого боку, сольовий апетит відображає волемічний статус, оскільки гіповолемії відповідають більші величини ПСПNaCl, а відновлення ОЦП асоціюється зі зменшенням ПСПNaCl [1, 18]. У нашому дослідженні було виявлено і тісний зв’язок між ПСПNaCl та ОЦП (за глікемічною пробою): відповідний rs становив -0,807 (Р<0,001).

Структурно-функціональні особливості лівого шлуночка (ЛШ) оцінювали за допомогою ехокардіографії на апараті Vivid-3 (GE Healthcare, США) з фазованим датчиком зі змінною частотою 2,5–3,5 МГц. Розраховували ударний об’єм (УО) ЛШ, фракцію викиду (ФВ) ЛШ, хвилинний об’єм серця (ХОС), середню швидкість циркулярного вкорочення волокон міокарда (VCF), загальний периферійний опір судин (ЗПОС). Вираховували індекси УО ЛШ (ІУО), ХОС (серцевий індекс – СІ) і ЗПОС (ІЗПОС) як відношення цих показників до ППТ.

Мінімально необхідний розмір вибірки визначали за номограмою Альтмана. В останню добу LS і HS (тобто на 3-тю і 6-ту добу дослідження) визначали офісний АТ, ENa, МТ, ПСПNaCl; здійснювали постуральну і глікемічну проби; вивчали структурно-функціональні особливості ЛШ.

Для створення бази даних використовували програму MS Excel (Microsoft Office XP Professional, 2002). Статистичну обробку здійснювали за допомогою пакета прикладних програм Statistica for Windows v. 6.0 (StatSoft Inc., США). Перевірку на нормальність розподілу даних проводили за методом Шапіро – Уїлка. Для зіставлення кількісних даних у незалежних вибірках застосовували однофакторний ANOVA і непарний критерій Стьюдента (у разі нормального розподілу) або критерії Крускала – Уолліса і Данна (у разі негауссового розподілу). Зіставлення кількісних показників у пов’язаних вибірках (порівняння величин показника в LS і HS) здійснювали за допомогою парного критерію Стьюдента (за нормального розподілу) або тесту Вілкоксона (за негауссового розподілу). Для порівняння якісних даних використовували критерій c 2; якщо його критичне значення відповідало рівню значущості, перетворювали таблиці спряженості та уводили поправку Йейтса. Для уникнення ефекту множинних порівнянь в усіх відповідних випадках уводили поправку Бонферроні. Кореляційний аналіз проводили, обчислюючи ранговий коефіцієнт кореляції Спірмена rs. За рівень значущості приймали 0,05. Дані наведено у вигляді M±SD.

Результати та їх обговорення

Реакція АТ у балансовому протоколі визначалася солереактивною формою ЕАГ. Так, високосольовий раціон у солерезистентних хворих значення САТ, ДАТ і АТсер не змінював (Р>0,05 для всіх зіставлень), у солечутливих пацієнтів – підвищував (Р<0,001 для всіх зіставлень), а в осіб з парадоксальною реакцією – зменшував (Р<0,001 для всіх зіставлень). Пульсовий АТ (ПАТ) не зазнавав динаміки в жодній групі (Р>0,05 для всіх зіставлень).

АТсер значною мірою визначав величину показника ІСРАТ. Порівняно із солерезистентними пацієнтами у солечутливих хворих ця величина була на (0,047±0,007) мм рт. ст.· ммоль-1·добу-1 більшою, а в осіб з парадоксальною реакцією – на (0,059±0,011) мм рт. ст.· ммоль-1·добу-1 меншою (Р<0,001 для обох зіставлень).

У солерезистентних та солечутливих хворих низькосольовий раціон асоціювався з ОЦП, УО, ЧСС і СІ, значення яких були порівнянні з такими у здорових осіб (Р>0,05 для всіх зіставлень). У пацієнтів цих груп збільшений опір резистивних судин спричиняв підвищення АТ. Так, порівняно з ІЗПОС у здорових осіб аналогічний показник у солерезистентних хворих становив (126,2±12,0) %, а в солечутливих – (119,0±13,1) % (Р<0,05 для обох зіставлень). Характерно, що в цих пацієнтів АТсер значно більше залежав від ІЗПОС (rs=0,749 і rs=0,785 відповідно; Р<0,001 для обох кореляцій), ніж від СІ (rs=0,412 і rs=0,453 відповідно; Р<0,05 для обох кореляцій). До речі, саме такий тип залежності АТсер був властивий і особам контрольної групи: rs=0,754; Р<0,001 для ІЗПОС і rs=0,434; Р=0,025 для СІ. Отже, як у солерезистентних, так і в солечутливих хворих дієтичне обмеження натрію встановлювало нормальний, «резистивний», профіль гемодинаміки і не призводило до порушень волемічного профілю.

У солечутливих пацієнтів у низькосольову фазу ПСПNaCl і МТ, на відміну від інших показників об’ємного гомеостазу, були вищими, ніж у здорових обстежених (відповідно на (60,7±6,3) і (10,4±1,6) %; Р<0,05 для обох зіставлень) та солерезистентних хворих (відповідно на (55,7±6,0) і (7,9±0,9) %; Р<0,05 для обох зіставлень).

Причина цього полягає в подвійній (габітуальній і ситуативній) ролі, яку відіграють ці показники. Так, конституційний сольовий апетит, маркером якого є ПСПNaCl у фазу LS, детермінує повсякденне («базальне») споживання NaCl [3, 20]. Проте зміни об’ємно-сольового статусу модулюють сольовий апетит, а з ними і ПСПNaCl, пристосовуючи його до ситуативних потреб організму в натрії [1, 18]. Тому малоймовірно, що в солечутливих пацієнтів підвищений ПСПNaCl відображав гіповолемію, тим більше, що це не узгоджувалося з результатами аналізу інших показників внутрішньо-судинного об’єму. Отже, зменшення смакової чутливості до NaCl відображало габітуальну компоненту, тобто свідчило на користь стійкого «зловживання» солечутливими хворими кухонною сіллю [3]. Аналогічно цьому і підвищена МТ виступала в ролі не ситуативного маркера гіпергідратації, а сталого антропометричного показника – індикатора надмірної кількості жирової тканини.

Якщо у солерезистентних і солечутливих пацієнтів низькосольова дієта не змінювала об’єм внутрішньосудинної рідини, то в осіб з парадоксальною реакцією АТ такий раціон спричиняв гіповолемію. На це, зокрема, вказували абсолютне зменшення ОЦП (на (16,7±1,8) %; Р<0,05) та ІУО ЛШ (на (25,5±2,0) %; Р<0,05), з одного боку, та екстремальне зростання ПСПNaCl (на (66,5±7,6) %; Р<0,001), з іншого.

Щоб зрозуміти, чому в осіб з парадоксальною реакцією гіповолемія асоціювалася з підвищенням АТ, було проаналізовано показник об’єму плазми крові в умовній одиниці ємності артеріальної системи – величині, обернено пропорційній до ІЗПОС. З’ясувалося, що у солерезистентних і солечутливих пацієнтів ці показники за обмеження NaCl були однаковими і перевищували такий у здорових на (26,3±4,0) %; Р<0,001. Своєю чергою, в осіб з парадоксальною реакцією АТ об’єм плазми в умовній одиниці ємності артерій перебільшував такий у хворих двох інших груп (Р<0,001). Тобто, якщо ЕАГ загалом властиве збільшення ефективного ОЦП, то за парадоксальної реактивності АТ низькосольовий раціон спричиняв подальше його зростання. Отже, попри абсолютну гіповолемію, артеріальне русло в осіб з парадоксальною реакцією АТ переповнювалося. Інакше кажучи, оскільки тонус резистивних судин надмірно переважав ОЦП (навіть порівняно із судинним тонусом за інших солереактивних форм ЕАГ), формувалася відносна гіперволемія.

На відміну від хворих інших груп, у яких в ортостатичній пробі не реєстрували ніяких ознак гіповолемії, в осіб з парадоксальною реакцією, якщо вони вживали низькосольову дієту, DЧСС і DСАТ перевищували аналогічні показники у здорових відповідно на (138,0±15,9) і (63,3±12,8) %; Р<0,001 для обох зіставлень. Еуволемію серед осіб з парадоксальною реакцією АТ було встановлено лише в 11 (58,0 %). В інших хворих або діагностували клінічно значущу гіповолемію (4 хворих; 21,0 %), або констатували розміщення DЧСС і DСАТ в «сірій зоні» (4; 21,0 %). У 1 (5,3 %) пацієнта при проведенні проби спостерігали запаморочення.

МТ в осіб з парадоксальною реакцією АТ була такою ж, як і в обстежених попередніх груп, що не узгоджувалося із теоретичним очікуванням, ймовірно, через недостатню чутливість цього показника як маркера об’єму позаклітинної рідини. ЧСС у цих хворих закономірно збільшувалася (на (18,7±2,4) %; Р<0,001). Проте компенсаторної потужності хронотропної реакції було замало (≈50 %), оскільки зниження СІ повністю не коригувалося, зберігаючись на рівні (13,4±1,7) %; Р<0,05. Судинна резистивність в осіб з парадоксальною реакцією перевищувала васкулярний опір не лише у здорових (в 1,5 разу), а й у солерезистентних і солечутливих хворих (відповідно на (20,5±3,9) і (25,3±3,3) %; Р<0,001 для всіх зіставлень). Цікаво, що порівняно з іншими обстеженими в осіб з парадоксальною реакцією АТ значущість опору судин як детермінанти АТ суттєво зростала, демонструючи майже абсолютну щільність: rs для зв’язку між АТсер та ІЗПОС дорівнював 0,949 (Р<0,001). Навпаки, роль ОЦП у регулюванні АТ нівелювалася (rs=0,198), так що для її визначення чутливості застосованих методів статистичного аналізу не вистачало (Р=0,225).

Необхідно наголосити, що зниження ІУО ЛШ та СІ у цих пацієнтів не можна було пояснити гіподинамічними розладами, тобто серцевою недостатністю. По-перше, цьому синдрому властива гіперволемія, або абсолютне збільшення ОЦП, а по-друге, за систолічної дисфункції ЛШ спостерігають різке зниження його ФВ та VCF – погіршення інотропізму міокарда. Між тим, в осіб з парадоксальною реакцією АТ ОЦП був зменшеним, а скоротливість серцевого м’яза – збереженою, про що свідчили нормальні значення ФВ ЛШ та VCF. Отже, в осіб з парадоксальною реакцією АТ низькосольовий раціон сприяв формуванню абсолютної гіповолемії, причому кровообіг у них набував надмірної залежності від «резистивного» чинника.

В обстежених усіх досліджених груп високосольова дієта обумовлювала якісно однорідну скерованість реакцій, що підтримують об’ємний гомеостаз, – ретенцію рідини. Проте кількісні характеристики цієї затримки були неоднаковими і визначалися солереактивною формою ЕАГ. Так, у здорових і солерезистентних хворих відбувалося збільшення ОЦП (відповідно на (17,6±1,5) і (16,8±1,4) %), ІУО ЛШ (відповідно на (28,1±4,6) і (30,3±4,2) %) та СІ (відповідно на (15,8±3,9) і (19,5±3,6) %); Р<0,001 для всіх зіставлень.

Затримка внутрішньосудинної рідини в пацієнтів обох груп супроводжувалася, по-перше, негативним хронотропним ефектом (ЧСС знижувалася відповідно на (10,8±3,1) %; Р=0,011 і на (9,1±2,7) %; Р<0,001, а по-друге, дилатацією артеріол (ІЗПОС зменшувався відповідно на (15,0±4,6) і (14,2±3,9) %; Р<0,001 для обох зіставлень). При цьому між ємністю судин і об’ємом інтраваскулярної рідини існував негативний зв’язок: як у здорових, так і в солерезистентних хворих відносне «наповнення» артеріальної системи залишалося таким само.

ПСПNaCl, як і МТ, не змінювався (Р>0,05 для всіх зіставлень), очевидно, через відносно невелику ретенцію рідини. Питома вага опору судин і СІ як детермінант АТ зазнавала передбачуваної реверсії: значущість СІ підвищувалася (rs=0,651; Р=0,007 у здорових, rs=0,675; Р=0,005 у солерезистентних хворих). Водночас роль артеріолярного тонусу, навпаки, зменшувалася (rs=0,325; Р=0,039 у здорових, rs=0,309; Р=0,048 у солерезистентних хворих). Отже, в цих групах обстежених відбувалася зміна «резистивного» типу підтримки АТ на «об’ємний» тип.

За солечутливої ЕАГ затримка рідини, спричинена високосольовою дієтою, була значно більшою. Так, приріст ОЦП становив (35,2±4,2) %, приріст ІУО ЛШ – (36,5±5,1) %, приріст СІ – (31,6±6,0) %; Р<0,001 для всіх зіставлень. У результаті за умов високосольової фази у солечутливих хворих наведені показники виявлялися вищими, ніж у здорових осіб і солерезистентних пацієнтів (Р>0,05 для всіх зіставлень). Характерно, що в солечутливих хворих між підвищенням ІУО ЛШ і СІ мав місце щільний паралелізм (rs=0,895; Р<0,001), якого не було ані в здорових (rs=0,564; Р=0,019), ані в солерезистентних пацієнтів (rs=0,548; Р=0,016). Це відбувалося через відсутність негативної хронотропної реакції (Р=0,138 для приросту ЧСС).

На значну ретенцію рідини – позаклітинної загалом і внутрішньосудинної зокрема – вказували й збільшення МТ (на (4,6±2,0) %; Р=0,045) та зниження ПСПNaCl (на (27,3±8,8) %, Р<0,001). Проте, попри таку чітку динаміку, ПСПNaCl залишався підвищеним на (14,5±4,3) %; Р<0,001. Це додатково підтверджувало незалежну від «збурень» об’ємно-сольового статусу значущість ПСПNaCl як маркера габітуального «зловживання» кухонною сіллю.

На окрему увагу заслуговують солезалежні зміни ІЗПОС. У солечутливих пацієнтів редукція ІЗПОС становила (17,4±4,5) %; Р<0,001, що було достовірно більше, ніж у здорових осіб і солерезистентних хворих (Р=0,006 для обох зіставлень). Однак ступінь вазодилатації у солечутливих хворих лише здавався надмірним. Порівняння абсолютних значень приростів ІЗПОС та СІ демонструвало, що 1 мл «додаткової» рідини спричиняв редукцію судинного опору на (1,04±0,41) дин·с·см-9 у здорових, на (1,09±0,48) дин·с·см-9 у солерезистентних пацієнтів і тільки на (0,68±0,32) дин·с·см-9 у солечутливих хворих (Р<0,001 для обох зіставлень). Тому закономірно, що високосольовий раціон асоціювався з «переповненням» артеріального русла на (19,3±2,0) %.

Отже, враховуючи підвищений ОЦП, коректно стверджувати, що за солечутливої ЕАГ дилатація артеріол була не надмірною, а недостатньою: високосольовий раціон обумовлював у цих хворих відносне зменшення ємності артерій. Інакше кажучи, в солечутливих хворих не лише формувалася абсолютна гіперволемія (збільшувалося переднавантаження), а й відбувався приріст ефективного внутрішньосудинного об’єму (збільшувалося післянавантаження). Ймовірно, саме тому в солечутливих пацієнтів не спостерігали зсуву регулювання АТ від «резистивного» до «об’ємного» типу. Так, на тлі високосольової дієти rs між АТсер і СІ становив 0,446 (Р=0,028), а між АТсер і ІЗПОС – 0,529 (Р=0,021).

В осіб з парадоксальною реакцією АТ споживання високосольової дієти також сприяло затримці рідини, про що свідчило підвищення показників ОЦП (на (30,1±4,3) %) та ІУО ЛШ (на (43,8±8,8) %); Р<0,001 для обох зіставлень. Ці прирости порівняно з такими в контрольній групі були порівнянними за абсолютними значеннями (Р>0,05 для обох зіставлень) і навіть збільшеними за значеннями відносними (Р<0,001 для обох зіставлень). Окрім того, на ретенцію рідини вказувала й супресія ПСПNaCl (на (44,2±7,7) %; Р<0,001), величина якого сягала контрольної (Р>0,05).

Попри це повної корекції гіповолемії, властивої особам з парадоксальною реакцією, раціон, збагачений NaCl, забезпечити не міг. Величини ОЦП та ІУО ЛШ, які реєстрували на тлі високосольової фази, виявлялися меншими за нормальні (на (8,6±1,5) і (16,3±3,6) %; Р<0,05 для обох зіставлень). Щоправда, в осіб з парадоксальною реакцією АТ спостерігали нормалізацію СІ (Р>0,05 при порівнянні зі значенням у здорових), однак лише за рахунок недостатнього пригнічення серцевого ритму. Справді, за високосольового раціону ЧСС в осіб з парадоксальною реакцією перевищувала не тільки ЧСС здорових осіб (на (21,1±4,0) %; Р<0,05), а й навіть ЧСС солечутливих пацієнтів (на (12,6±3,2) %; Р<0,05), в яких негативна хронотропна реакція була також неадекватною.

Так чи інакше, але перехід до високосольового раціону відновлював у хворих цієї групи нормальну реактивність гемодинаміки. Тому в ортостатичній пробі значення DЧСС і DСАТ відповідали таким у здорових осіб і пацієнтів інших груп. При цьому в усіх осіб з парадоксальною реакцією за DЧСС і DСАТ реєстрували еуволемію і в жодного з них не спостерігали запаморочення.

ІЗПОС, що встановлювався в осіб з парадоксальною реакцією АТ на тлі вживання додаткової кількості NaCl, відповідав такому в солерезистентних хворих (Р>0,05) і дещо перевищував судинну резистивність у солечутливих пацієнтів (Р<0,05). 1 мл «додаткової» рідини викликав редукцію ІЗПОС на (1,65±0,53) дин·с·см-9, тобто приводив до вазодилатації, ступінь якої перевищував такий в усіх інших групах (Р<0,001). Надмірна вазодилатація, спричинена високосольовим раціоном, пояснювала, чому за умов абсолютного приросту ОЦП в осіб з парадоксальною реакцією АТ відбувалося гемодинамічне розвантаження і, як наслідок, падіння системного АТ. Річ у тому, що відносне «наповнення» артеріальної системи зменшувалося (на (13,3±4,8) %) і ставало таким само, як і в солерезистентних хворих (Р>0,05). Отже, цілком закономірною виявлялася зміна питомої ваги основних детермінант АТсер: роль ІЗПОС у його регулюванні зменшувалася (rs=0,424; Р=0,019), тим часом як роль СІ, навпаки, підвищувалася (rs=0,648; Р=0,011).

Висновки

  1. За солерезистентної есенціальної артеріальної гіпертензії має місце помірне збільшення загального опору судин, ступінь якого не залежить від кількості споживаного натрію. Перехід з низько- до високосольового раціону спричиняє зміну «резистивного» типу гемодинаміки на «об’ємний», що супроводжується невеликим приростом внутрішньосудинного об’єму і адекватною йому вазодилатацією без суттєвих коливань артеріального тиску.
  2. У хворих на солечутливу есенціальну артеріальну гіпертензію системна гемодинаміка на тлі низькосольового раціону є такою самою, як і в солерезистентних пацієнтів. Споживання високосольової дієти не змінює «резистивного» типу гемодинаміки, оскільки обумовлює не лише абсолютну, а й відносну гіперволемію як наслідок недостатньої системної вазодилатації. Результатом цього є збільшення артеріального тиску.
  3. За есенціальної артеріальної гіпертензії з парадоксальною реактивністю артеріального тиску низькосольовий раціон обумовлює розвиток клінічно значущої абсолютної гіповолемії, ступінь якої менший порівняно зі ступенем надмірної системної вазоконстрикції. У результаті формується відносна гіперволемія зі збільшенням артеріального тиску. Споживання високосольової дієти відновлює, хоча і неповністю, внутрішньосудинний об’єм, сприяє адекватній системній вазодилатації, ліквідуючи тим самим відносну гіперволемію і знижуючи артеріальний тиск.

Література

  1. Батюшин М.М. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу. – Элиста: ЗАОр НПП «Джангар», 2007. – 168 с.
  2. Булбука И., Гаврилеску С., Дейтш Г., Диаконеску Н. Методы исследования гидроэлектролитического равновесия. – Бухарест: Медицинское издательство, 1962. – 176 с.
  3. Волков В.С., Поселюгина О.Б. Психологический статус больных артериальной гипертонией, потребляющих повышенное количество поваренной соли // Терапевт. арх. – 2010. – Т. 82, № 9. – С. 38-40.
  4. Горбась І.М. Епідеміологічні і медико-соціальні аспекти артеріальної гіпертензії // Здоров’я України: кардіологія, ревматологія, кардіохірургія. – 2010. – № 1. – С. 63-64.
  5. Жарінов О.Й. Діагностика гіпертрофії лівого шлуночка в пацієнтів з артеріальною гіпертензією в оглядовому дослідженні ЕКРАН // Артеріальна гіпертензія. – 2010. – № 2. – С. 46-49.
  6. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 864 с.
  7. Медико-соціальні аспекти хвороб системи кровообігу: Аналітично-статистичний посібник / За ред. В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. – К., 2009. – 146 с.
  8. Настанова з кардіології / За ред. В.М. Коваленка. – К.: Моріон, 2009. – 1368 с.
  9. Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М., Марцовенко І.М. від імені учасників дослідження МЕКАТ. Оцінка факторів, що пов’язані з прихильністю хворого до лікування та її зміною на фоні антигіпертензивної терапії // Артеріальна гіпертензія. – 2010. – № 1. – С. 7-21.
  10. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії // Артеріальна гіпертензія. – 2009. – № 1. – С. 38-75.
  11. Смирнова Е.А. Гипертония в Рязанской области // Рос. кардиол. журн. – 2009. – № 5. – С. 68-73.
  12. Arguelles J.J., Diaz J., Malaga I. et al. Sodium taste threshold in children and its relationship to blood pressure // Braz. J. Med. Biol. Res. – 2007. – Vol. 40, № 5. – P. 721-726.
  13. Bochud M., Burnier M. Salt and blood pressure: the concept of salt sensitivity // Sodium in health and disease / Ed. M. Burnier. – N.Y.: Informa Healthcare, 2008. – P. 267-292.
  14. Gerdts E., Lund-Johansen P., Omvik P. Reproducibility of salt-sensitive testing using a dietary approach in essential hypertension // J. Hum. Hypertens. – 1999. – Vol. 13, № 6. – P. 375-384.
  15. Не F.J., MacGregor G.A. Salt and hypertension: epidemiological and clinical evidence for a link // Sodium in health and disease / Ed. M. Burnier. – N.Y.: Informa Healthcare, 2008. – P. 227-256.
  16. Kimura G., Brenner B.M. The renal basis for salt sensitivity in hypertension // Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management / Ed. J.H. Laragh, B.M. Brenner. – N.Y.: Raven Press, 1995. – Vol. 1. – P. 1569-1588.
  17. McGee S., Abernethy III W.B., Simel D.L. Is this patient hypovolemic? // JAMA. – 1999. – Vol. 281, № 11. – P. 1022-1029.
  18. Starr L.J., Rowland N.E. Characteristics of salt appetite in chronically sodium-depleted rats using a progressive ratio schedule of procurement // Physiol. Behav. – 2006. – Vol. 88, № 4-5. – P. 433-442.
  19. Vu T.T. Standardization of body surface area calculations // J. Oncol. Pharm. Pract. – 2002. – Vol. 8, № 2-3. – P. 49-54.
  20. Wolf G., McGovern J.F., Dicara L.V. Sodium appetite: some conceptual and methodologic aspects of a model drive system // Behav. Biol. – 1974. – Vol. 10, № 1. – P. 27-42.

Укркардіо




Наиболее просматриваемые статьи: