Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия (продолжение...)

ЭКГ в 12 отведениях является основным и высокоинформативным методом распознавания мерцательной аритмии, диагностические признаки которой включают:

  1. отсутствие зубцов Р, вместо которых определяются беспорядочные волны мерцания f (от fibrillation - фибрилляция) с частотой 350-600 в 1 мин. Эти волны, отражающие возбуждение отдельных участков предсердий очагами микрори-энтри. могут иметь различную амплитуду и длительность - от относительно крупных до практически не дифференцирующихся от неровностей изолинии, даже в отведениях VI, II, III, aVF, где они обычно лучше всего видны. Выделение крупно- и мелковолнового мерцания предсердий в настоящее время не проводят, так как оно не имеет клинического значения;
  2. неправильный ритм желудочков. При этом все интервалы R-R разные, без каких-либо закономерностей колебаний их величин, как, например, при экстрасистолии. Без адекватного лечения ритм обычно учащен в пределах 130-160 в 1 мин, достигая подчас 180, а при функционировании добавочных предсердно-желудочковых путей - 200 и более в 1 мин. Однако он может быть и меньше 100 в 1 мин;
  3. электрическую альтернацию, т.е. небольшие колебания амплитуды зубцов комплекса QRS, форма которого в большинстве случаев не изменена по сравнению с таковой при синусовом ритме. При этом комплексы QRS чаще узкие или, реже, при наличии сопутствующей стойкой блокады ножки пучка Гиса уширены с соответствующей графикой.

Эхокардиография является обязательным методом обследования больных с мерцательной аритмией. При этом определяют диаметр предсердий, прежде всего левого, показатели функции левого желудочка, наличие пороков и других структурных изменений сердца. Важное значение имеет обнаружение тромбов в предсердиях.

Осложнения. Основными осложнениями мерцательной аритмии являются сердечная недостаточность и системные тромбоэмболии. У больных с синдромом Вольффа - Паркинсона - Уайта возможна ее трансформация в фибрилляцию желудочков и внезапная смерть.

При возникновении тахисистолической формы мерцательной аритмии нарушение опорожнения левого предсердия и левого желудочка у некоторых больных может приводить к резкому повышению давления в легочных венах и капиллярах, вплоть до развития сердечной астмы и альвеолярного отека легких. Острой левосторонней сердечной недостаточности особенно подвержены больные с митральным стенозом и гипертрофической кардиомиопатией. Однако более распространенным осложнением является развитие или усугубление хронической сердечной недостаточности, вплоть до формирования аритмической (тахикардитической) дилатационной кардиомиопатии.

Системные тромбоэмболии. Мерцательная аритмия - причина более чем 85 % всех случаев тромбоэмболии в артерии большого круга кровообращения, источником которых являются внутрисердечные тромбы; 2/3 тромбоэмболов попадает в сосуды головного мозга. Как показывают длительные наблюдения, нарушение мозгового кровообращения ишемического генеза наблюдается почти у 1/3 больных с мерцательной аритмией. С ней связано в целом примерно 15 % всех случаев инсульта, причем с возрастом этот процент возрастает в связи с повышением распространенности мерцания предсердий - с 7 % у больных 50-59 лет до 36 % у пациентов 80-89 лет. Пароксизмальная и постоянная мерцательная аритмия повышает риск инсульта в среднем в 4,8 раза. Его возникновению наиболее подвержены больные ревматическими митральными пороками, у которых этот риск возрастает в 17 раз. Достаточно высока вероятность инсульта и периферических тромбоэмболии и при мерцательной аритмии неревматического генеза. Так, по данным 4 контролированных исследований эффективности антикоагулянтной терапии, их частота у таких больных, получавших плацебо, колебалась от 3 до 7,4 % в год. В то же время идиопатическая (изолированная) мерцательная аритмия довольно редко осложняется системными тромбоэмболиями. По данным клиники Мейо, за 15 лет их частота составила лишь 1,3 %.

К независимым факторам риска инсульта и периферических тромбоэмболии при мерцательной аритмии относятся:

  1. возраст старше 65 лет;
  2. транзиторная ишемическая атака, или мозговой инсульт, или тромбоэмболия любой другой локализации в анамнезе;
  3. сахарный диабет;
  4. системная артериальная гипертензия;
  5. застойная сердечная недостаточность.

При наличии этих факторов риска частота инсульта превышает 5-7 % в год, в то время как при их отсутствии составляет лишь около 1 %. Следует отметить, что в число этих факторов не входит пароксизмальная форма мерцания предсердий.

Лечение и вторичная профилактика. Лечение больных с различными формами мерцательной аритмии предусматривает решение 4 основных задач:

  1. восстановление синусового ритма;
  2. его сохранение, т. е. предупреждение повторных пароксизмов мерцания предсердий;
  3. контроль ЧСС при мерцательной аритмии
  4. предотвращение тромбоэмболии.

Решение первых трех задач может достигаться с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов. Последние в настоящее время активно разрабатываются и широко применяются.

Задачи, методы и средства лечения больных с мерцательной аритмией

Задача

Методы

Средства

1. Восстановление синусового ритма (кардиоверсия) Медикаментозные
  • А. Препараты IA класса:
  • новокаинамид
  • хинидин
  • дизопирамид
  • Б. Препараты 1С класса:
  • флекаинид
  • пропафенон
  • В. Препараты III класса:
  • амиодарон
  • соталол
  • ибутилид

Немедикаментозные электрическая кардиоверсия

  • А. Трансторакальная
  • Б. Внутрисердечная, в том числе имплантация предсердного дефибриллятора

2. Предупреждение мерцательной аритмии: после кардиоверсии устойчивой мерцательной аритмиипри пароксизмальной форме мерцательной аритмии

Медикаментозные
  • А. Препараты LA класса:
  • новокаинамид
  • дизопирамид
  • хинидин
  • Б. Препараты 1С класса:
  • флекаинид
  • пропафенон
  • В. Препараты III класса:
  • соталол
  • амиодарон
2. Немедикаментозные
  • А. Катетерная абляция или модификация предсердно-желудочкового узла
  • Б. ЭКС (при синдроме слабости синусового узла)
  • В. Хирургическое лечение

3. Контроль ЧСС примерцательной аритмии

1. Медикаментозные
  • А. ß-Адреноблокаторы
  • Б. Блокаторы кальцие
  • вых каналов:
  • верапамил
  • дилтиазем
  • В. Дигоксин
  • Г. Другие препараты
    - амиодарон, соталол
2. Немедикаментозные
  • А. Катетерная абляция или модификация предсердно-желудочкового узла
  • Б. ЭКС (при брадикардии)

4. Предупреждение тромбоэмболии

Медикаментозные

  • А. Антикоагулянты непрямого действия
  • Б. Ацетилсалициловая кислота






Наиболее просматриваемые статьи: