Атеросклероз, лечение атеросклероза (продолжение...)

Считается, что атеросклероз имеет два периода развития. Первая фаза - атерогенная, во время которой происходит рост липидной бляшки (примерно до 40 лет). Эта фаза, как правило, протекает бессимптомно. Вторая фаза - тромбогенная, характеризующаяся наличием зрелой атеросклеротической бляшки. Ее развитие может идти по двум путям: или она продолжает медленно расти и постепенно стенозировать просвет сосуда, или вызвать острый тромбоз с последующей сосудистой катастрофой в виде инфаркта миокарда, ишемического инсульта и др. Бляшка, богатая липидами, более склонна к разрыву и тромбобразованию, чем фиброзная бляшка, содержащая много коллагена и кальция. Исходя из этих данных, лечение атеросклероза можно представить в виде следующей схемы:

  1. Атерогенная (доклиническая) фаза:
    1. ранняя диагностика нарушений липидного обмена;
    2. выявление лиц с высоким риском развития атеросклероза, коррекция факторов риска, изменение стиля жизни;
    3. наблюдение за группой лиц с низким риском заболевания.
  2. Тромбогенная (клиническая) фаза:
    1. «агрессивная» гиполипидемическая терапия, направленная на превращение липидной бляшки в фиброзную;
    2. антитромбогенная терапия (аспирин, дипиридомол);
    3. вторичная профилактика имеющихся факторов риска;
    4. своевременная хирургическая реконструкция пораженных сосудов и профилактика рестенозов.

Факторы риска атеросклероза и ИБС условно можно разделить на две группы: факторы, которые практически невозможно изменить (немодифицирумые), и факторы, которые можно изменить (модифицируемые). К первым относятся пол, возраст, наследственность. Среди факторов, которые можно изменить, наибольшее значение имеют гиперхолестеринемия, курение и артериальная гипертония. Самостоятельное влияние сахарного диабета, гиперурикемии, избыточной массы тела, низкой физической активности и других факторов на развитие ИБС менее доказано, однако их надо учитывать при проведении профилактики атеросклероза и ИБС.

Подбор диеты является краеугольным камнем любой терапии, направленной на нормализацию уровня липидов. Часто бывает достаточно одной диеты для купирования гипергликемии, особенно если она была обусловлена неправильным питанием или ожирением. Основной целью гиполипидемической диеты является снижение уровня общего холестерина и атерогенных липопротеинов в крови при адекватном обеспечении физиологических потребностей организма. Построение диеты основано на трех принципах:

  1. ограничение поступления с продуктами питания насыщенных жирных кислот;
  2. ограничение поступления холестерина с пищей;
  3. снижение массы тела в случае ожирения.

Диета, направленная на снижение уровня холестерина, хотя и требует изменения в содержании жиров, может быть достаточно питательной, вкусной и разнообразной. Обращают на себя внимание следующие модификации рациона:

  1. Рекомендованные продукты содержат мало жиров и/или богаты клетчаткой: фрукты, овощи, нежирное молоко, макароны, вермишель, рис, злаковые, рыба, курица без кожи, постная говядина.
  2. Продукты, которые можно потреблять в умеренном количестве, содержат ненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных жиров.
  3. Продукты, которые следует избегать, содержат в своем составе большое количество насыщенных жиров и/или холестерина: сливки, сгущенное молоко, жирные сорта сыра, кефира, гусь, утка, жирные сорта мяса, сосиски, салями, креветки, кальмары, сливочное масло, майонез, жареный на сливочном масле картофель, мороженое, бисквиты, печенье, пирожные, шоколад, какао.

Некоторые советы относительно того, что и как часто можно есть:

  • мясо - не чаще 3 раз в неделю;
  • нежирные сорта сыра, мясной и рыбный паштет -1 раз в неделю;
  • домашние торты, печенье, пирожные, приготовленные с использованием маргарина или растительного масла и яичных белков, - не чаще 2 раз в месяц;
  • сушеная (чипсы) или жареная картошка, приготовленная на растительном масле, - 1 раз в неделю.

Имеются данные о том, что потребление омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), содержащихся в морской рыбе, снижает концентрацию триглицеридов и ЛПОНП, подавляет агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови.

Кроме того, регулярный прием небольших доз алкоголя способствует снижению уровня общего холестерина за счет повышения уровня холестерина ЛПВП.

По мнению экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину, ориентиром в диагностике и оценке эффективности вмешательств, преследующих цель воздействия на липиды у больных ИБС, является содержание холестерина ЛПНП. Целевой его уровень не должен превышать 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). В случае достижения целевого уровня больные в течение всей жизни должны придерживаться указанной диеты. Если при контрольном исследовании целевой уровень не достигнут и уровень холестерина ЛПНП превышает 130 мг/дл (3,4 ммоль/л), обсуждаются показания к началу лекарственной гиполипидемической терапии.

Если после коррекции диеты у мужчин при высоком риске или наличии ИБС холестерин остается выше 5 ммоль/л, требуется медикаментозное лечение. У молодых женщин отношение к лечению гиперлипидемии должно быть мягче, даже при наличии ИБС. Женщина в 30-39 лет способна к рождению детей, но не известно, как современные гиполипидемические препараты, прежде всего статины или фибраты, скажутся на последующих поколениях. Поэтому, если женщина может иметь детей, то назначать медикаментозную гиполипидемическую терапию ей в большинстве случаев не следует. Рекомендуется максимально ограничиться диетой. Лекарства назначают только в случае очень высокой гетеро- и гомозиготной семейной гиперлипидемии. Чем старше женщина, тем чаще ситуации, когда атерогенную дислипидемию надо лечить. Женщинам старше 40-50 лет при высоком суммарном риске ИБС необходимо гиполипидемическое лечение. Лечение начинается с диетотерапии, при неэффективности которой решается вопрос о медикаментозной терапии. Не надо бояться начинать медикаментозное лечение с малых доз гиполипидемических препаратов, так как они в расчете на единицу дозы дают наибольший эффект.

Следующий вопрос - о целесообразности диетического и медикаментозного лечения пожилых людей. В Лос-Анджелесе проведено большое профилактическое исследование пожилых людей старше 65 лет, которые живут в «инвалидных домах». Они соблюдали гиполипидемическую диету в течение 8 лет. У пациентов контрольной группы на диету никак не влияли. При помощи диеты холестерин снижался на 10-17 %. Это сказалось на продолжительности жизни и на частоте острых эпизодов сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом. Их было на 30% меньше в группе, в которой корригировали диету.

Следующий важный вопрос - есть ли смысл пожилым людям назначать гиполипидемические препараты, особенно такие активно действующие, как ингибиторы синтеза холестерина - статины, для снижения риска новых эпизодов и смерти от ИБС? В Скандинавское исследование было включено 4444 больных ИБС с повышенным уровнем холестерина. Это было абсолютно достоверное плацебоконтролируемое исследование. После завершения программы (в среднем - 5,4 года) провели ретроспективный анализ заболеваемости и смертности пациентов старше 65 лет, их было 1015 человек. Уровень холестерина и холестерина ЛПНП снизился на 37-39%, холестерин ЛПВП повысился на 8-9%, триглицериды снизились на 17-18% у молодых пациентов и старше 65 лет, т.е. одинаково у пожилых и у молодых. Смерть от инфаркта миокарда, внезапная смерть у пациентов старше 65 лет оказалось на 34% меньше летальности в группе, где пациенты получали плацебо. Общая смертность также на 34 % была ниже в группе пожилых пациентов, получавших симвастатин. Следовательно, возможна реальная помощь пожилым пациентам с гипер- и дислипидемией.

Единой классификации препаратов, снижающих уровень липидов, в настоящее время не существует. В основе клинической классификации лежит разделение лекарств на две группы в зависимости от того, действуют ли они на липопротеины, богатые триглицеридами, или на липопротеины, богатые холестерином:

  • препараты с преобладающим влиянием на общий холестерин плазмы и холестерина ЛПНП (ингибиторы синтеза холестерина, секвестранты желчных кислот, пробукол);
  • препараты с преоладающим влиянием на уровень плазменных триглицеридов и ЛПОНП (фибраты, никотиновая кислота).

Другой вариант деления лекарств основан на механизме их действия:

  1. средства, стимулирующие удаление холестерина ЛПНП, действующие через рецепторные механизмы (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, секвестранты желчных кислот);
  2. средства, уменьшающие скорость образования холестерина ЛПНП, ограничивая синтез их предшественников - ЛПОНП (никотиновая кислота);
  3. средства, ускоряющие удаление (клиренс) ЛПОНП (фибраты);
  4. средства, стимулирующие клиренс холестерина ЛПНП по нерецепторному пути (энтеросорбенты).





Наиболее просматриваемые статьи: