Тахикардия: симптомы, лечение

Тахикардия – состояние, при котором у человека регистрируется 100 и более ударов сердца в минуту. Выделяют различные виды этого заболевания, некоторые из которых будут рассмотрены ниже, включая первую помощь после их диагностики.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

Электрокардиографические признаки. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (НЖТ) имеет такие электрофизиологические характеристики:

  • внезапное начало и окончание приступа; в большинстве случаев ритм регулярный, есть небольшие колебания частоты;
  • частота сокращений желудочков такая же, как и частота сокращений предсердий, но может быть и меньше, если есть АВ-блокада;
  • ЧСС составляет минимум 100, максимум 250 ударов в минуту, в среднем это 140-220 ударов/мин;
  • комплексы QRS в большинстве случаев узкие, но при абберантном проведении могут расширяться.

Лечение пароксизмов тахикардии

Экстренная электрическая кардиоверсия назначается больному, если во время пароксизма фиксируют стенокардию, артериальную гипотонию, одышку или сердечную недостаточность. Энергия разряда составляет 50-100 Дж вне зависимости от формы импульса. В более легких случаях пароксизмы предсердной тахикардии могут быть устранены чреспищеводной стимуляцией предсердий.

Вагусная стимуляция. В очень частых случаях применяют пробу Вальсальвы (натуживание после вдоха) и массаж каротидного синуса, форсированный кашель. Кроме этих приемов рекомендуется использовать так называемый рефлекс ныряния – погружение лица в холодную воду, зимой – в снег. Эффективность вагусных воздействий при купировании НЖТ составляет около 50% (есть сообщения о более высокой эффективности рефлекса ныряния – до 90%).

Внимание. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии такого диагноза как острый коронарный синдром.

Виды тахикардии

Медикаментозное лечение

При отсутствии эффекта от вагусных приемов назначают антиаритмические препараты. Лечение начинают с внутривенного введения АТФ (натрия аденозинтрифосфат). АТФ приводит к кратковременной полной атриовентрикулярной блокаде и нередко к преходящей остановке синусового узла. Препарат нужно вводить быстро (за 1-5 сек) в периферическую вену, доза для ввода составляет 10-20 мг (при введении в центральную вену дозу уменьшают). Действие АТФ начинается через 15-30 с и продолжается несколько секунд. У большинства больных возникают приливы или ощущение давления в грудной клетке, продолжающиеся не более 1 мин.

Препарат Верапамил также удлиняет рефракторный период АВ узла и прерывает реципрокную атриовентрикулярную узловую и ортодромную НЖТ. Верапамил может увеличить степень АВ блокады и замедлить ритм желудочков при автоматических НЖТ или НЖТ, вызванных «механизмом reentry» в предсердиях. Дозу препарата, равную 5-10 мг, вводят в/в на протяжении 2-3 мин. У людей пожилого возраста советуют применять с особой осторожностью. Верапамил противопоказан при артериальной гипотонии или АВ блокаде высокой степени.

С целью предотвращения парок-сизмов назначают верапамил 120-240 мг в сутки, либо метопролол 50-200 мг в сутки. При нестабильной гемодинамике – амиодарон (кордарон) (после насыща-ющей дозы 600-800 мг), по 100-200 мг/сут.

Политопная предсердная тахикардия

Политопная предсердная тахикардия обычно регистрируется у пациентов с тяжелыми болезнями легких, в первую очередь ХОБЛ, реже – сердца, обычно на фоне острой дыхательной недостаточности.

Факторы, способствующие возникновению политопной предсердной тахикардии, это:

  • септицемия,
  • введение теофиллина,
  • гликозидная интоксикация,
  • нарушения электролитного баланса,
  • послеоперационный период,
  • отек легких,
  • метаболические нарушения,
  • гипоксемия и гиперкапния.

Электрокардиографические признаки

Определяются 3 и более различных форм эктопических зубцов Р. Часто отмечаются колебания продолжительности интервалов PQ, частота предсердного ритма составляет 100-200 в минуту. После каждого зубца Р, как правило, следует комплекс QRS, что позволяет отличить эту тахикардию от фибрилляции предсердий.

Лечение

Прежде всего, терапия должна быть направлена на устранение причины аритмии. Особое внимание врачу нужно уделить выявлению и компенсации легочной патологии. Электроимпульсная терапия обычно результата не дает.

Хотя верапамил и хинидин в поддерживающих дозах часто оказывают нужный эффект, эти средства нельзя применять как первичное лечение, пока хотя бы частично не устранена причина аритмии. Дигоксин редко оказывает благоприятное действие и может быть опасен для больного. Бета-адреноблокаторы, как правило, снижают частоту желудочкового ритма. Но их назначение может быть проблематично из-за имеющейся у больного легочной патологии.

Тахикардия с широкими комплексами QRS

Тахикардию с широкими комплексами QRS следует считать желудочковой до тех пор, пока не будут исключены другие возможные формы тахикардии с уширенными желудочковыми комплексами. Тахикардии с широкими комплексами QRS (более 0,12 с) делятся на желудочковые или наджелудочковые с нарушенной проводимостью (для диагностики применяют ритмограмму).

Желудочковая тахикардия (ЖТ) чаще всего диагностируется у больных с ишемической болезнью сердца, включая острый ИМ, стенокардию напряжения и стенокардию Принцметала, а также у тех, кто перенес инфаркт миокарда, особенно осложненный аневризмой левого желудочка. Кроме того, желудочковая тахикардия нередко наблюдается при синдроме удлиненного интервала QT, кардиомиопатиях, метаболических нарушениях и вследствие токсического действия лекарств. ЖТ может бытьи у людей без органических заболеваний сердца. В целом, среди тахикардий с широким комплексом QRS, случаи ЖТ составляют приблизительно 80%.

Электрокардиографические признаки

Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии – это серия из 3-х и более последовательных широких (> 0,12 с) комплексов QRS с частотой 100-250 в минуту и смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному отклонению QRS. ЖТ делят на такие формы: устойчивую и неустойчивую.

При устойчивой ЖТ пароксизм продолжается более 30 секунд или сразу вызывает остановку кровообращения. Желудочковые комплексы полиморфны, мономорфны, либо более или менее периодично изменяются по форме, как, например, «пируэтная», или двунаправленная ЖТ. Предсердия активируются ретроградно, или возникает АВ диссоциация.

Дифференциальная диагностика ЖТ и НЖТ с широкими комплексами на основе анализа обычной ЭКГ представляет сложность для медиков, а иногда это невозможно. Стоит отметить, что введение верапамила в качестве «диагностической пробы» может вызвать выраженную артериальную гипотонию у человека, и поэтому не должно применяться.

Лечение аритмии с широкими комплексами QRS

Специалисты рекомендуют любую аритмию с широкими комплексами QRS лечить как желудочковую тахикардию. Если при аритмии с широкими комплексами QRS у человека есть такие осложнения как сердечная недостаточность, артериальная гипотония, стенокардия или одышка, то врачи применяют обязательно экстренную кардиоверсию.

Если же врач регистрирует ЖТ без пульса или полиморфную ЖТ, то нужно провести дефибрилляцию. Если решили применять монофазный импульс, выбирают мощность разрядка 360 Дж. А при бифазном импульсе она должна составлять от 150 до 200 Дж. При менее критических ситуациях, если отмечается стабильная мономорфная ЖТ, то нужно провести кардиоверсию. Какая бы ни была форма импульса, выбирают мощность разряда 100 Дж.

При отсутствии эффекта постепенно увеличивают энергию последующих разрядов. Одновременно рекомендуется начинать внутривенное введение амиодарона или лидокаина, если амиодарон человеку противопоказан. Если пациент хорошо переносит устойчивую желудочковую тахикардию, то для прекращения пароксизма применяют следующие антиаритмические препараты (в случае внезапного ухудшения состояния показана экстренная кардиоверсия):

  • Амиодарон, который является самым безопасным и эффективным препаратом для лечения ЖТ. Амиодарон вводится в дозе 5 мг/кг за 20-30 минут, не более. При отсутствии эффекта необходима последующая инфузия, скорость которой 150 мг/час, при необходимости, до общей дозы 800-1600 мг в сутки. При достижении антиаритмического эффекта, в последующие дни дают лекарство внутрь по 600-800 мг за 24 часа.
  • Лидокаин. Если введение амиодарона противопоказано по каким-то причинам, врачи используют лидокаин. Первую дозу (1 мг/кг) вводят внутривенно быстро. При необходимости – повторно по 0,5 мг/кг каждые 8-10 минут до общей дозы 3 мг на 1кг тела пациента. Одновременно с быстрым струйным введением делают внутривенную инфузию со скоростью 2 мг/мин.

Внимание! Если применение любого из названных лекарств по предложенным схемам не оказао эффекта, препараты другой группы не нужно использовать, а сразу делать электрическую кардиоверсию.

Для прекращения желудочковой тахикардии можно использовать учащающую или урежающую стимуляцию желудочков. Эта процедура должна выполняться только медицинскими работниками с соответствующим опытом.

Профилактическое лечение в последующие дни

В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии лучше всего использовать амиодарон. Среднесуточные профилактические дозы амиодарона внутривенно 450-600 мг или энтерально –600-800 мг. Нужно поддерживать уровень калия плазмы 4-5 ммоль на литр и не допускать снижения уровня магния плазмы.

«Пируэтная» желудочковая тахикардия

«Пируэтная» желудочковая тахикардия (torsade de pointes) – вид желудочковой тахикардии, которая возникает на фоне удлиненного интервала QT и брадикардии. Как правило, региструруется в виде кратковременных пароксизмов (менее 30 секунд). Желудочковый ритм является неправильным, частота, как правило, более 200 ударов в минуту. При развитии стойкого пароксизма пируэтной тахикардии пациенту делают электрическую дефибрилляцию. Мощность разряда вне зависимости от формы импульса 100 Дж. При необходимости энергию увеличивают до 360 Дж.

Эффективно внутривенное введение магния сульфата, доза должна быть 2-3 г, вводят в течение 10-15 минут. Следует ликвидировать  гипокалиемию. Далее отменяют лекарства, которые могли удлинить интервал QT, в том числе и амиодарон. В качестве антиритмиков рекомендуется применить бета-адреноблокаторы – часто в профилактических целях. Также важен лидокаин, который укорачивает интервал Q-T.




Наиболее просматриваемые статьи: