Инфекционный эндокардит, антибактериальная терапия

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – это внутрисосудистая инфекция, при которой происходит фиксация бактерий на различных участках эндокарда с формированием инфицированных вегетаций – образований, в составе которых есть тканевый детрит, микробные колонии, фибрин, форменные элементы крови. Это приводит к перфорации, деформации и развитию недостаточности клапана. Чаще всего происходит поражение аортального и митрального клапанов, реже – клапана легочной артерии и трикуспидального. Вегетации и клапанные поражения становятся источником эмболов.

Причины

К причинам причисляют:

  • грибы,
  • хламидии,
  • бактерии,
  • риккетсии,
  • вирусы,
  • микоплазму и т.д.

Поэтому результаты микробиологического исследования крови не используются для подтверждения диагноза, но и определяют выбор оптимального варианта антибактериальной терапии. Врожденные и приобретенные клапанные пороки сердца – важные факторы риска развития инфекционного эндокардита.

Есть мнение, что примерно у 50% пациентов с эндокардитом в основе болезни лежат различные заболевания сердца, чаще всего это ДМЖП, коарктация аорты, дегенеративные поражения клапанов, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия и др. Как механические, так и биологические протезы клапанов сердца очень подвержены инфицированию, то же говорят и про другие инородные тела (например, электроды кардиостимулятора, центральные венозные катетеры, электроды кардиовертера-дефибриллятора, желудочково-предсердные шунты, внутривенные порты, дакроновые заплаты и сосудистые протезы.

Эндокардит

Duke-критерии диагностики инфекционного эндокардита

Чаще всего используются критерии диагностики ИЭ, которые были предложены специалистами исследовательской группы Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США).

Большие критерии

1. Положительные результаты посева крови:

А. Наличие в двух отдельных пробах крови одного из типичных возбудителей инфекционного эндокардита. Стойкая бактериемия.

2. Эхокардиографические признаки поражения эндокарда:

А. ЭхоКГ-изменения, которые типичны для инфекционного эндокардита:

Б. Развитие недостаточности клапана (по данным ЭхоКГ).

Малые критерии

1. Наличие болезней сердца, предрасполагающих к развитию инфекцион-ного эндокардита, или внутривенное введение наркотических веществ;

2. Повышенная температура тела человека — более 38°С;

3. Сосудистые осложнения (кровоизлияния в конъюнктиву, септический инфаркт легкого, эмболии крупных артерий, внутричерепное кровоизлияние, микотические аневризмы);

4. Иммунные проявления (узелки Ослера, гломерулонефрит, ревматоидный фактор, пятна Рота);

5. Микробиологические данные (серологические признаки активной инфекции микроорганизмом, способным вызвать инфекционный эндокардит, или положительные результаты посева крови, не соответствующие основному критерию);

6. Эхокардиографические данные (соответствующие диагнозу инфекционного эндокардита, но не отвечающие основному критерию)

Диагноз инфекционного эндокардита медики устанавливают, если обнаруживается 2 больших критерия или один большой и 3 малых или одновременно 5 малых критериев.

Лабораторное обследование включает такие обязательные пункты:

  • Общий анализ крови, мочи;
  • Креатинин, мочевина крови;
  • Калий, натрий, магний крови;
  • АсАТ, АлАТ;
  • Альбумин крови;
  • Рентгенография органов грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • МНО;
  • Эхокардиография.

Посевы крови на стерильность

Для получения достоверных результатов нужно при заборе крови придерживаться соблюдения таких условий:

  • Забор крови, при наличии возможности, должен проводиться до начала антибактериального лечения. Если пациент принимает антибиотики по назначению врача– после кратковременной их отмены;
  • При проведении забора крови для микробиологического исследования кожу в месте пункции сосуда нужно 2 раза обработать антисептиком. Все манипуляции выполняются специалистами в стерильных перчат-ках. Для забора крови берут стерильные шприцы, объем которых 5-10 мл, или специальные флаконы. После забора образцы помещают в термоконтейнер и без промедления отправляют в лабораторию;
  • Забор крови нужно повторять 3 раза с интервалом в 1 час.

Клиническая классификация

Инфекционный эндокардит можно классифицировать по ниже описанным критериям:

  • Активность: активный/заживленный.
  • Рецидивирование: возвратный; персистирующий.
  • Достоверность диагноза: определенный;  подозрение (клинические проявления убедительно свидетельствуют в его пользу); возможный.
  • Особые обстоятельства: эндокардит протеза; эндокардит кардиостимулятора; эндокардит у пациента с зависимостью от внутривенно введенных наркотиков.
  • Область поражения: митральный, аортальный, пульмональный, трикуспидальный, левых камер сердца, правых камер сердца.
  • Возбудитель (например, стафилококковый эндокардит).

Лечение инфекционного эндокардита

Уровень  летальности при рассматриваемом заболевании колеблется от 15 до 35% . В последние несколько лет наметилась тенденция улучшения показателей смертности в случае выполнения хирургического вмешательства на ранних этапах развития ИЭ.

Люди с обнаруженным ИЭ должны проходить обследование в специализированных кардиохирургических стационарах. Консервативное лечение больных с ИЭ в кардиологических отделениях менее эффективно. Особенно неблагоприятно протекают грибковые, стафилококковые эндокардиты, а также э-ты протеза клапана. Эти виды инфекционного эндокардита сопровождаются частыми сосудистыми осложнениями, например, эмболиями крупных артерий, инсультами, почечными поражениями, септическими инфарктами легких.

Медикам стоит принимать во внимание, что после идентификации возбудителя, нужно пользоваться официальными рекомендациями по лечению инфекционного эндокардита.

Эмпирическая антибактериальная терапия

Но далеко не во всех случаях врачу удается определить природу возбудителя. Также при тяжелом течении рассматриваемой болезни начало антибактериального лечения не может быть отложено до получения результатов микробиологического исследования крови. В таких случаях медики антибактериальную терапию назначают эмпирически, с учетом того, что наиболее часто (до 90%) ИЭ вызывают возбудители таких групп как стафилококки, стрептококки и энтерококки.

Разработано большое количество рекомендаций разного уровня по эмпирической терапии инфекционного эндокардита. Но если подходить к проблеме с точки зрения безопасности больного, в условиях, когда мониторинг концентрации антибиотиков в крови не проводится, рекомендации British Society for Antimi-crobial Chemotherapy являются наиболее подходящим вариантом. Медикам на заметку: отсутствие положительной динамики (изменений) на протяжении 5-7 суток говорит о потребности в коррекции схемы антибактериальной терапии.

Антикоагулянтное лечение

У больных с ИЭ, которые регулярно принимали варфарин до заболевания, нужно заменить его на низкомолекулярные гепарины. При инфекционном эндокардите в связи с высоким риском геморрагических осложнений после эмболии артерий головного мозга, антикоагулянты и дезагреганты (например, ацетилсалициловая кислота) в профилактических и лечебных целях не рекомендовано приписывать больному.




Наиболее просматриваемые статьи: