Причины хронических гастритов (продолжение...)

Эта форма гастрита генетически связана с раком желудка и тяжелыми формами В12-дефицитной анемии (пернициозной анемией). Дефицит slgA приводит к недостаточному образованию безвредных иммунных комплексов антиген-антитело (иммуноглобулинов) и повышенной атакуемости клеток слизистой оболочки желудка антигенами. Наиболее уязвимой и поражаемой антигенами является секреторная мембрана париетальных клеток, особенно Н++-АТФаза.

Париетальные клетки разрушаются раньше главных и мукоцитов. При этом на белки разрушенных париетальных клеток хозяина образуются антитела: антипариетальные и антитела к внутреннему фактору Кастла, так как гастромукопротеид вырабатывается в париетальных клетках. Антитела разрушают свой субстрат - париетальную клетку и внутренний фактор Кастла, что приводит к дополнительному образованию антител и дальнейшему разрушению, прежде всего, париетальных клеток и в меньшей степени - главных и покровных эпителиоцитов.

Возникает начальная, а затем прогрессирующая атрофия, дисплазия (повышение ядерно-цитоплазматического индекса вплоть до образования атипических клеток) различной степени выраженности или метаплазия (очаги тонко- или толстокишечного эпителия, которые могут переходить в интестинальный рак желудка). Понятно, почему морфологические очаги атрофии определяют по проценту редукции париетальных клеток: при глубокой атрофии, сопровождающейся редукцией париетальных клеток, возникает выраженный дефицит внутреннего фактора Кастла с последующим нарушением усвоения цианокобаламина и развитием В12-дефицитной анемии с тяжелым течением.

Гипергастринемия является отражением компенсаторного повышения функции G-клеток антрального непораженного отдела желудка для стимуляции секреции хлористоводородной кислоты за счет оставшихся функционально способных париетальных клеток.

Фундальный атрофический аутоиммунный гастрит типа А в последующем сопровождается распространением его на антральный отдел, редукцией и снижением функциональной активности не только париетальных клеток, но также главных и слизеобразующих (клеток покровно-ямочного эпителия). Последнее приводит к снижению резистентности слизистого барьера, в том числе и антрального отдела желудка и обеспечивает условия для инфицирования его HP в 70% случаев хронического атрофического гастрита. Будучи аутоиммунным заболеванием, хронический атрофический гастрит за счет аутоиммунного воспаления сопровождается контаминацией антрума HP, что может служить толчком для последующей его трансформации в рак желудка.

По классическому определению [G. Strickland, J.R. Machay, 1973; F.U. Stein-heber 1985], хронический гастрит В представляет собой ограниченный антральный гастрит, который обычно протекает с повышенным кислотообразованием в желудке, повышением уровня радиоиммунного пепсиногена-1 в крови, отражающего пепсинообразующую функцию желудка, при отсутствии антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла, нормальным уровнем гастрина и генетически сцеплен с язвенной болезнью, чаще дуоденальной локализации. Нормальный уровень гастрина, несмотря на функционально активное состояние гастриноцитов, объясняется прогрессирующей атрофией слизистой оболочки этого отдела.

Хронический гастрит В как тип антрального гастрита в большинстве случаев (86%) сопровождается колонизацией этого отдела желудка HP, что вызывает иммунное воспаление и приводит к атрофии слизистой оболочки антрума.

Согласно современным представлениям, и у здорового человека существуют очаги метаплазии слизистой антрального отдела желудка в луковице двенадцатиперстной кишки. При наличии генетической предрасположенности к язвенной болезни на фоне генетически детерминированного снижения протективных белков слизи в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, а также нарушения резистентности ее слизистой в результате конформационных нарушений протективных гликопротеидов, генетического блока, ответственного за уменьшение синтеза гликоновой части протективных белков слизи, прежде всего фукоз и N-ацетилнейраминовой кислоты.

Контаминация хеликобактерной инфекции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки является триггером для трансформации неязвенной диспепсии (гастрит типа В) в пептическую язвенную болезнь.

Патогенетическим механизмом гастрита типа В может быть дуоденогастральный рефлюкс, стрессовые состояния, курение, нарушение режима питания, потребление кофе, алкоголя, острой и жирной пищи, ульцерогенных медикаментов. Однако непосредственное значение этих факторов не доказано. Гастрит типа В имеет синонимы: неязвенная диспепсия, язвенноподобная диспепсия, хронический первичный гастродуоденит, предъязвенное состояние (хотя некоторые авторы первые два понятия часто относят к функциональной диспепсии). Гастрит типа В является собирательным понятием и только у части больных неязвенная диспепсия может трансформироваться в язвенную болезнь желудочной или чаще дуоденальной локализации. Поэтому вместо термина «начальная (донишевая) стадия язвенной болезни», который употреблялся ведущими клиницистами Киевской, Московской и Ленинградской терапевтических школ, следует использовать термин «хронический первичный гастродуоденит» или «предъязвенное состояние». Как показали последние данные зарубежных исследователей, неязвенная диспепсия в небольшом количестве случаев заканчивается переходом в пептическую язву. Большой процент больных, страдающих диспепсией, может рассматриваться как имеющие функциональные заболевания нервно-психической этиологии, которые соответствуют старым терминам «невроз желудка», «синдром раздраженного желудка».

При прогрессирующем атрофическом гастрите типа А имеют место в дальнейшем дисрегенераторные явления в виде незавершенной и гиперрегенерации, что может приводить к полипам желудка, некоторые морфологические формы которых приводят к опухолевым новообразованиям (аденокарциноме). При эндоскопических исследованиях определяются явления воспаления, атрофия в различных отделах желудка, изменение сосудистого рисунка, можно определить наличие желчи, слизи.

Следует подчеркнуть, что на основании клинико-эндоскопических данных диагноз хронического гастрита не правомочен, необходимо проведение морфологических исследований.

Вопросы этиологии и патогенеза хронического гастрита особенно актуальны в настоящее время, так как хронический гастрит по распространенности занимает первое место в мире. Если принять во внимание, что хронический гастрит часто протекает бессимптомно или с незначительными диспепсическими явлениями, то данные исследователей, выявивших изменения в структуре слизистой оболочки желудка у каждого второго из числа практически здоровых людей, кажутся завышенными.

По данным морфологического исследования выделяют три степени атрофии в зависимости от дефицита в слизистой оболочке желудки париетальных клеток: легкую (при отсутствии менее 10% париетальных клеток), среднюю (10-20%), тяжелую (более 20% париетальных клеток). Степень выраженности процесса в фундальном отделе слизистой оболочки желудка коррелирует с гипергастринемией, поскольку она непосредственно зависит от количества разрушающихся париетальных клеток. Кроме определенных изменений, установленных при помощи эндоскопических и морфологических исследований, для хронического гастрита типа А характерны выраженная гипоацидность в сочетании с высоким уровнем гастрина, наличие антител к париетальным клеткам и внутреннему фактору, что обусловливает возникновение В12-дефицитной анемии. Как и большинство аутоиммунных заболеваний, хронический гастрит типа А нередко наблюдается у ближайших родственников пациентов, сочетается с аутоиммунным хроническим тиреоидитом (болезнь Хашимото) и тиреотоксикозом, а также первичным гипопаратиреозом. хронический гастрит типа А чаще встречается в среднем и пожилом возрасте, а также у детей, что связано, очевидно, с ранним проявлением аутоиммунных процессов. Для них, по-видимому, основное значение имеет наследственный фактор.

В настоящее время кроме этиологического фактора (аутоантител) широко изучаются механизмы, непосредственно приводящие к атрофическим изменениям. Они заключаются не только в дефиците париетальных клеток, но и в общих дегенеративных изменениях эпителия желудка в целом. Полагают, что в основе атрофии лежит нарушение процессов деления и дифференцировки клеток эпителия слизистой оболочки желудка . Основными причинами такого нарушения считают стимулирующее действие межэпителиальных лимфоцитов, лимфоцитарно-плазмоклеточную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки желудка, которые ускоряют регенерацию и приводят к неполной регенерации, дисрегенерации и т.д. Так, N. Sakaki (1978), J. Takemoto (1985) различают хронический гастрит с метаплазией (подавленная регенерация), атрофией или гиперплазией хронического гастрита (неполная регенерация), бородавчатый (избыточная регенерация). Атрофические изменения влияют на взаимосвязь в системе цАМФ - простагландины, которые непосредственно приводят к снижению базального уровня секреции, вплоть до его полного исчезновения, и к извращенному ответу на стимуляцию секреции пентагастрином из-за выраженной недостаточности гастрина в далеко зашедших стадиях атрофии. Изменяется и соотношение клеток слизистой оболочки желудка.

Из приведенных данных очевидно, что заболевание развивается постепенно и основная фаза патогенетических процессов скрыта из-за отсутствия жалоб, клиницисту удается наблюдать лишь финал болезни, однако уже на ранних стадиях хронического гастрита типа А большое значение имеют данные морфологических методов исследований и пентагастринового теста. На практике гастрит типа А встречается в 4 раза реже, чем гастрит типа В.

Еще совсем недавно микробной флоре желудка и ее значению в этиологии хронического гастрита и язвенной болезни уделялось мало внимания. Было хорошо известно, что в норме содержимое желудка стерильно, а бактерии, поступающие в него из полости рта и глотки здоровых, несмотря на их большое количество (105 в 1 мл), уничтожаются с помощью НСI, лизоцима и slgA. Известно также, что рост микрофлоры происходит при гипосекреции НС1, однако не вызывало сомнения, что наличие микроорганизмов в желудке не причина, а следствие ахилического гастрита. Допускалось, что микробы могут вызвать острый гастрит, но ведущее значение при этом придавали не столько микробам, находящимся в полости желудка, сколько тем, которые инфицировали орган гематогенным путем. Как известно, микроорганизмы и грибы часто выявляются в некротических массах дна язв, однако их участие не только в этиологии, но и в патогенезе язвенной болезни отрицалось.

Патологоанатом J. A. Warren и гастроэнтеролог В. Marshall сообщили (1984) об обнаружении большого количества S-образных спиралевидных бактерий на поверхности эпителиоцитов желудка. Эти бактерии лежали под слоем слизи и были найдены только в антральном отделе больных хроническим гастритом с признаком обострения в виде нейтрофильной инфильтрации эпителия. Впервые было высказано предположение, что такие бактерии не сапрофиты, а истинно патогенные, повреждающие поверхностный эпителий желудка.

В 1984-1988 гг. была опубликована серия работ, в которых на основании современных морфологических и бактериологических методов исследования биоптатов была получена разносторонняя информация о неизвестных ранее бактериях и, главное, об их связи с хроническим гастритом и язвенной болезнью.

Marshall, J.R. Warren выделили специфические бактерии из слизистой оболочки желудка больного хроническим гастритоv типа В и назвали их Campylobacterpyloridis, в последующем переименовав их в Helicobacter pylori (HP).






Наиболее просматриваемые статьи: