Язвенная болезнь желудка. Причины развития язвенной болезни (продолжение...)

Однако связь возникновения язвенной болезни с инфицированностью слизистой оболочки желудка Н. pylori выявляется не во всех случаях. Примерно У 5% больных с язвами двенадцатиперстной кишки и 15-20% больных с язвами желудка, заболевание развивается без участия этих микроорганизмов. К язвам желудка и двенадцатиперстной кишки, не ассоциированными с HP, относят в первую очередь эрозивно-язвенные поражения, вызванные ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), хотя у части больных язвенной болезнью, имеющих генетическую предрасположенность к заболеванию, назначение НПВС может быть триггером язвенной болезни.

Язвы, связанные с повреждающим действием лекарственных препаратов, быстрее возникают при наличии HP в слизистой оболочке, но могут образовываться и без участия этих бактерий. Ведущую роль в их образовании играет снижение цитопротективных свойств слизистой оболочки, прежде всего проекции защитной нерастворимой слизи, которое происходит в результате уменьшения синтеза простагландинов в желудке под влиянием НПВС.

Не ассоциированными с HP являются также «стрессовые» язвы, которые возникают у больных, находящихся в состоянии острого стресса (при распространенных ожогах, тяжелых черепно-мозговых травмах, трансмуральном инфаркте миокарда, острых нарушениях мозгового кровообращения, после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов и т.д.). Развитию этих язв способствуют главным образом нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка, развивающиеся в указанных ситуациях. Особую группу гастродуоденальных язв (иногда их называют симптоматическими) составляют язвенные поражения, возникающие в результате гиперсекреции хлористоводородной кислоты на фоне избыточной продукции гастрина (гастринома поджелудочной железы или синдром Золлингера-Эллисона) либо гистамина - карциноидный синдром.

Защищает Н. pylori от НСI слой слизи, под которым они находятся. Определена высокая чувствительность бактерий ко многим антибиотикам, метронидазолу, препаратам коллоидного висмута, в частности де-нолу.

HP выделяет много адаптивных ферментов и протеинов, таких как каталаза, фосфолипаза, протеаза, муциназа, гемолизины и цитотоксины, которые способствуют ее выживанию в кислой среде желудка и интерференции через слизистый барьер к слизистой оболочке антрума. Кроме того, HP выделяет фермент уреазу, который разлагает мочевину, находящуюся в желудочном содержимом. Вследствие этого образуются гидрокарбонаты и ионы аммония, которые дают возможность бактерии проходить через кислотный и слизистый барьеры желудка до слизистой оболочки желудка. Факт выделения HP уреазы является ключевым для понимания сути диагностических тестов, которые основываются на этом феномене. Н. pylori живет на поверхности желудочного эпителия (преимущественного антрума), под слоем слизи, в межклеточных промежутках, а также в середине клеток. Инфицированные HP больные при наличии предрасполагающих факторов имеют очень высокий риск трансформации неязвенной диспепсии (гастрит типа В, хронический первичный гастродуоденит) в пептическую язвенную болезнь, которая при персистенции хеликобактерной инфекции протекает тяжело и склонна к частому рецидивированию. Пациенты с наличием пилорического хеликобактериоза имеют в 6 раз более высокий риск заболеть раком желудка, чем пациенты не инфицированные HP. Считается, что этот микроорганизм является причиной приблизительно 50% случаев рака желудка. Ретроспективными исследованиями установлена связь между наличием HP и 90% случаев лимфомы, которая чаше всего локализуется в антруме, в основном не метастазирует и реагирует на эрадикацию HP.

Инфицирование HP является одной их причин хронического воспаления, которое приводит к возникновению атрофического гастрита. Поскольку имеет место замещение функциональных париетальных клеток слизистой оболочки желудка, то выделяется меньше кислоты, и бактерии распространяются в тело желудка. HP вызывает превращение нитратов в нитриты, вследствие чего синтезируются канцерогенные нитрозамины. При хроническом воспалении образуются свободные кислородные радикалы, супероксиды и оксиды азота, которые взаимодействуют с нитрозаминами, усиливая их канцерогенный потенциал.

Пути передачи хеликобактерной инфекции и по настоящее время продолжают оставаться не совсем ясными. Сегодня имеются доказательства как гастро-орального, орально-орального, так и фекально-орального путей передачи. Низкий социально-экономический уровень служит главным фактором инфицирования HP. Определенную роль в инфицировании и элиминации HP играют, по-видимому, в отдельных случаях генетические факторы. Низкие показатели самопроизвольной элиминации хеликобактерной инфекции у взрослых свидетельствуют о том, что эрадикация этой инфекции является целесообразной.

Обсемененность слизистой оболочки желудка HP сопровождается повышением количества в ней гастрин- и гистаминпродуцирующих клеток и уменьшением числа сомато-статинпродуцирующих клеток с последующей гиперсекрецией хлористоводородной кислоты и приводит, кроме того, к повышению уровня пепсиногена-1 в сыворотке крови. HP повышает образование цитокинов, а также N0-синтазы в слизистой оболочке желудка, что обусловливает и поддерживает местную воспалительную реакцию в ней. Протеазы, вырабатываемые HP, вызывают деградацию факторов роста в слизистой оболочке желудка, а липополисахариды, содержащиеся в оболочке клеток HP, - апоптоз (гибель эпителиальных клеток путем самоуничтожения). Большое внимание уделяется штаммам HP, экспрессирующим ассоциированный с цитотоксином ген A (cag A - суtotoxin - associated gene), кодирующий белок 128 кДа, который оказывает прямое повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, а также цитотоксинвакуолизирующий ген (Vac A).

Установлено, что эрадикация HP у больных язвенной болезнью приводит к снижению уровня базального и стимулированного гастрина в сыворотке крови, уменьшению уровня свободных радикалов в слизистой оболочке желудка, выраженности гастритических изменений.

Мнение ведущих гастроэнтерологов мира в отношении HP как основного этиологического фактора пептической язвы неоднозначно. Одни полагают, что HP является основной причиной язвенной болезни, другие придерживаются мнения, что хеликобактерная инфекция является пусковым толчком (триггером) реализации болезни на фоне генетической предрасположенности и других сопутствующих язвообразованию факторов.

Согласно С. Goodwin (1990), хеликобактерный гастрит и желудочная метаплазия в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки являются первой ступенью, запускающей патогенетический механизм возникновения дуоденальной язвы.

Установлена этиологическая роль cag - позитивных штаммов HP, вызывающих усиленную пролиферацию эпителиальных клеток и тем самым способствующих канцерогенезу. К неблагоприятным последствиям хеликобактерной инфекции, предрасполагающим к развитию рака желудка, отнесены также образование в СОЖ под действием HP протеина р53, являющегося онкогеном, а также снижение содержания в ней глутатиона и активности глутатион-S-трансферазы, приводящее к снижению способности организма связывать канцерогенные вещества.

Поскольку в большинстве случаев пептическая язвенная болезнь желудка и, в особенности, двенадцатиперстной кишки ассоциируется с хеликобактерной инфекцией, то, не умаляя значения НСI в язвообразовании, изречение «Нет кислоты - нет язвы» следует в настоящее время заменить на «Нет HP и НСI - нет язвы». Хотя в настоящее время доказано, что определенный процент больных язвенной болезнью как дуоденальной, так и особенно желудочной локализации не связан с хеликобактериозом.

Несмотря на то, что следует признать роль HP-инфекции как одного из факторов патогенеза язвенной болезни, нужно полагать, что все же контаминацию этими микроорганизмами желудка и двенадцатиперстной кишки нельзя признать основным этиологическим фактором, поскольку определяющими являются генетические факторы. Так, при язвенной болезни семейная конституциональная предрасположенность, 0(1) группа крови и резус-отрицательность, нарушение синтеза белков слизи и особенно их гликоновой части, а при аутоиммунном атрофическом гастрите - недостаточная выработка секреторного IgA, обсеменение антрального отдела инфекцией приводит в первом случае к трансформации первичного гастродуоденита (бульбита) в язвенную болезнь, во втором - при хроническом атрофическом аутоиммунном гастрите на фоне имеющегося иммунодефицита HP-инфекция, вызывая иммунное воспаление, усугубляет иммунодефицит и путем инициации воспаления увеличивает канцерогенный эффект свободных радикалов и перекисей кислорода, азота, усиливает образование нитритов и нитратов, что все в совокупности повышает канцерогенный потенциал и значительно повышает риск трансформации этого типа гастрита, ассоциированного в HP, в карциному желудка.

В развитии язвенной болезни, конечно же, играет дополнительную роль алиментарный фактор: прием грубой, острой пищи, большие перерывы между приемами пиши (голодная гиперсекреция) приводят к секреторным сдвигам и способствуют язвообразованию. Злоупотребление курением (сосудосуживающий эффект никотина, вредное воздействие на слизистую оболочку желудка альдегидов фильтра, проглатываемых со слюной), алкоголем (развитие хронического гастрита, усиление секреции желудочного сока, вредное действие на обменные процессы метаболитов этилового спирта) способствует язвообразованию. Наличие стрессовых ситуаций, постоянное переутомление, прием таких лекарственных средств, как глюкокортикоиды, препараты раувольфии, ацетилсалициловая кислота и другие, могут способствовать как обострению и возникновению (если к этому имеется предрасположенность) язвенной болезни, так и образованию острых симптоматических язв со склонностью к кровотечению. У лиц молодого возраста при наличии указанных факторов риска язвенная болезнь возникает значительно чаще.

Многие исследователи придают значение роли кальция как стимулятора париетальных клеток. Причем у части больных пептической язвенной болезнью дуоденальной локализации введение кальция вызывает секреторный ответ желудка значительно больший, чем у здоровых обследуемых. Однако имеется небольшое число лиц, резистентных к введению кальция. Нарушения метаболизма кальция могут играть роль в патогенезе язвенной болезни. Нарушения обмена кальция и количества кальцийрегулирующих гормонов - паратгормона и кальцитонина, как и при панкреатите, при язвенной болезни многие авторы связывают с аденоматозом паращитовидных желез. В последние годы была уточнена роль кальция в механизме секреции НСI и его влияние на высвобождение гастрина, ацетилхолина и активацию образования циклического аденозинмонофосфата - универсального передатчика нервных и гормональных стимулов.

При язвенной болезни содержание циклических нуклеотидов в крови повышено: при язве двенадцатиперстной кишки - циклического аденозинмонофосфата, при язве желудка - циклического гуанозинмонофосфата. Циклические нуклеотиды принимают непосредственное участие в нарушении секреторной функции желудка при язвенной болезни, опосредуя влияние гормонов на внутриклеточный механизм, синтез и секрецию НСL. Регуляция образования нуклеотидов в железистых клетках с помощью фармакологических агентов открывает реальные перспективы для направленной коррекции кислотообразующей функции желудка при язвенной болезни.

В настоящее время теория дисгормоноза подвергается критике, поскольку снижение минералокортикоидной функции коркового вещества надпочечников при язвенной болезни является не причиной заболевания, а следствием.






Наиболее просматриваемые статьи: