Циррозы печени (продолжение...)

Несмотря на то, что циррозы печени является более тяжелым заболеванием, чем хронический гепатит, биохимические печеночные пробы в начальной стадии цирроза с минимальной или умеренной активностью могут быть отклонены в значительно меньшей степени, чем при хроническом активном гепатите. Частота таких клинически латентнотекущих, малосимптомных и малоактивных циррозов составляет 20-50% всех случаев этого заболевания.

Принципы ранней диагностики циррозов печени на стадии паренхиматозной и сосудистой компенсации и ранней диагностики хронического гепатита включают:

  1. Тщательный осмотр больного, УЗИ, сцинтиграфию, биопсию печени и традиционные биохимические исследования (аминотрансферазы, билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, белково-осадочные пробы и белковые фракции крови, факторы свертывания крови, сывороточная (ложная) холинэстераза), обследование при любых жалобах астенического, диспепсического, абдоминально-болевого и вегетодистонического характера при желудочно-кишечных кровотечениях, геморрагических диатезах, поражении сосудов, лихорадке или субфебрилитете неясной этиологии.
  2. Исключение органического заболевания печени при любых хронических заболеваниях органов брюшной полости: хроническом гастрите, гастродуодените, эрозиях желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите, желчнокаменной болезни, язвенной болезни, панкреатите, хроническом колите, неспецифическом язвенном колите, кровоточащем геморрое 2-3 стадии, при пупочных грыжах, частых пищевых токсико-инфекциях.
  3. Исключение хронического заболевания печени у больных сахарным диабетом, дерматозами, при неясной этиологии анемии, лейкопении и тромбоцитопении, импотенции, дисменорее, аменорее, бесплодии, при хронических заболеваниях почек, частых переломах костей, поражениях сердечно-сосудистой системы с гипердинамическим синдромом (тахикардия, одышка, цианоз при нормальных размерах сердца и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности), при плевральных выпотах и отеках неясного генеза.
  4. Учет факторов риска: острый вирусный гепатит (ОВГ) или контакты с больными ОВГ, гемотрансфузии, алкоголизм, хирургические операции, случаи желтух в анамнезе, системные заболевания с лекарственной отягощенностью, заболевания крови, состояния после химиотерапии и радиотерапии по поводу онкологических заболеваний.

Клинические лабораторные тесты включают определение активности ферментов цитолиза: АсАТ (аспартатаминотрансферазы), АлАТ (аланинаминотрансферазы); ферментов холестаза - ý-ГГТ (гаммаглутамилтранспептидазы), щелочной фосфатазы, ЛДГ (лактатдегидрогеназы).

Результаты этих тестов отражают функциональную способность печени поэтому могут быть использованы в качестве маркеров повреждения печени.

Маркеры повреждения гепатоцитов. Ферменты АлАТ встречаются в клетках различных тканей. Причем наибольшая активность АлАТ в мембранах клеток, АсАТ - в печени, сердечной и скелетной мускулатуре, почках и поджелудочной железе. АлАТ находится в основном в цитоплазме и митохондриях клеток печени и, в меньшей степени, в мышечных клетках и панкреацитах. Следовательно, активность этих ферментов в сыворотке может быть повышена не только при заболеваниях, ассоциированных с повреждением печени, но и при эндокардитах, инфаркте миокарда, мышечно-скелетных травмах, панкреатитах, заболеваниях почек. В случаях когда причиной повышения активности ферментов в крови являются заболевания печени, степень этого повышения позволяет ограничить круг заболеваний для дифференциальной диагностики. Наибольшее повышение активности ферментов наблюдается при токсическом, лекарственном, вирусном и/или ишемическом гепатитах. Степень ферментемии пропорциональна выраженности острого повреждения печени. Увеличение активности трансаминаз редко превышает 10 000 ME в случаях острого некроза печени при отравлении ацетаминофеном или при ишемическом гепатите. Обычно концентрация ферментов колеблется от 500 до 3000 ME, причем преобладание АлАТ над АсАТ свидетельствует в пользу вирусного гепатита. Соотношение АсАТ/АлАТ меньше 1,0 типично для вирусного гепатита, как острого, так и хронического, а также для внепеченочной обструкции желчных путей. Напротив, увеличение уровня ферментов до 300 ME и соотношение АсАТ/АлАТ больше 2,0 свидетельствуют об алкогольном гепатите.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) содержится в сердечной и скелетной мышцах, печени, легких и клетках крови. Несмотря на то, что определение активности ЛДГ включено в диагностический минимум, этот показатель недостаточно специфичен. Незначительное повышение активности ЛДГ более типично для гепатоцеллюлярных заболеваний и менее - для холестатических. Изофермент ЛДГ содержится в печени. Инфаркт миокарда, гемолиз являются примерами повышения ЛДГ внепеченочного происхождения.

Сорбитолдегидрогеназа также является ферментом, отражающим повреждение гепатоцитов - синдром цитолиза.

Маркеры холестаза. Щелочная фосфатаза содержится в печени, костях, плаценте, кишечнике, лейкоцитах. Более 80% щелочной фосфатазы сосредоточено в печени и костях. Щелочная фосфатаза печени связана с внешней поверхностью каналикулярной мембраны гепатоцитов. При повреждении клеток печени может наблюдаться некоторое повышение активности щелочной фосфатазы, но степень ее увеличения значительно выше, чем повышение трансаминаз холестатических состояний.

Фракционное определение изоферментов щелочной фосфатазы позволяет установить источник повышения ее активности. Другим способом оценки источника повышения активности щелочной фосфатазы в случаях заболеваний печени служит определение у-глутамилтранспептидазы (у-ГТП), 5'-нуклеотидазы (5'НТ) и сывороточной лейцинаминопептидазы (ЛАП). Все эти ферменты локализованы на каналикулярной мембране гепатоцита, обращенной в желчный капилляр. у-ГТП также определяется в почках, в поджелудочной железе, кишечнике и, в меньшей степени, в сердечной мышце. Повышение уровня у-ГТП индуцируется приемом алкоголя и, следовательно, может служить маркером повреждения печени при хроническом алкоголизме. Но иногда изолированное повышение уровня у-ГТП может наблюдаться после эпизодического приема алкоголя у пациентов, получающих противосудорожную терапию или варфарин. Иногда причину повышения уровня у-ГТП не удается установить даже после морфологического исследования печени. Увеличение активности всех вышеперечисленных ферментов свидетельствует с гепатобилиарном поражении и совпадает с повышением активности щелочной фосфатазы. Резкое повышение уровня билирубина в крови также служит показателем холестаза.

Оценка синтетической функции печени. Гепатоциты отвечают за синтез фибриногена, протромбина, факторов V, VII, IX, X и большинстве глобулинов (исключение составляет гамма-глобулин). Определение этих белков в сыворотке крови имеет клиническое значение для оценки синтетической функции печени.

Альбумин составляет большую часть белков плазмы; печень синтезирует примерно 12 г альбумина в сутки. Нормальное содержание альбумина в плазме составляет 35-45 г/л и отражает скорость синтеза, скорость разрушения и его распределения в организме. Синтез альбумина регулируется в зависимости от изменений пищевого статуса, осмотического давления, наличия системных воспалительных процессов, приема кортикостероидов. Содержание альбумина в сыворотке не изменяется при острых вирусных гепатитах, лекарственном поражении печени, обструкции желчных путей. Более того, гипоальбуминемия характерна не только для заболеваний печени, так как мо жет наступать при белковом голодании, хронических воспалительных про цессах, энтеропатиях, сопровождающихся потерей белка, при нефротическол синдроме. Тем не менее в оценке патологии печени содержание альбумина, со ставляющее менее 30 г/л, свидетельствует о хронизации заболевания.

Свертывание крови представляет собой результат каскадного комплекс; ферментативных реакций. Печень ответственна за синтез 11 белковых фак торов свертывания, включая фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX лабильный фактор, тромбопластин, факторы X, XII, XIII. Печень также от вечает за частичное поглощение из крови этих факторов. Вследствие болез ней печени свертывающая система крови часто нарушается. Она может быт оценена измерением отдельных факторов или определением взаимодействи: нескольких факторов. Протромбиновое время - наиболее удобный мето, оценки данных аспектов синтетической функции печени. Протромбиново время отражает скорость превращения протромбина в тромбин, который не обходим для полимеризации фибриногена в фибрин. Протромбиновое врем связано факторами I, II, V, VII, X, с уровнями фибриногена и протромбине При их дефиците оно увеличивается. Для синтеза факторов II, VII, IX, X печени требуется присутствие витамина К. Таким образом, увеличение протромбинового времени может наблюдаться при нарушении функции печени, дефиците витамина К, приеме антагонистов витамина К, врожденном дефиците факторов свертывания, повышенной их утилизации. Гиповитаминоз К и массивные паренхиматозные поражения печени можно дифференцировать, используя внутримышечное введение витамина К. Если протромбиновое время нормализуется или уменьшается на 30% через 1 сут. после одной внутримышечной инъекции витамина К, делается вывод, что синтетическая функция печени не нарушена, а увеличение протромбинового времени связано с гиповитаминозом К. Гиповитаминоз К может развиваться вторично при длительных обструктивных желтухах со стеатореей и дисбактериозе кишечника на фоне антибиотикотерапии. Напротив, отсутствие ответа на парентеральное введение витамина К больным с увеличенным протромбиновым временем свидетельствует о паренхиматозном поражений печени. Если гипоальбуминемия отражает хронизацию печеночной дисфункции, то увеличение протромбинового времени может служить маркером тяжести острой дисфункции печени. Например, при вирусном гепатите увеличение протромбинового времени на 5-6 с говорит о возможности молниеносного некроза печеночной ткани. Его выявление при острой дисфункции печени по протромбиновому времени возможно благодаря короткому периоду полураспада фактора VII.

Активность орнитиндекарбоксилазы крови является чувствительным тестом для определения как раннего, так и позднего нарушения белковосинтетической функции гепатоцита при хронических гепатитах и циррозах печени. Под действием орнитиндекарбоксилазы уменьшается образование биологически активных веществ - полиаминов, которые являются мощными индукторами синтеза белка в гепатоцитах.

Одним из основных путей обезвреживания шлаков и токсических метаболитов в гепатоците является орнитиновый цикл. Под действием аргиназы в печеночной клетке аминокислота L-аргинин превращается в орнитин. Снижение активности аргиназы крови, о чем судят по способности этого энзима образовывать орнитин, свидетельствует о нарушении детоксической функции печени.

Рентгенологическое исследование печени. Несмотря на то, что обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить гепатомегалию или асцит, физикальное обследование более информативно.






Наиболее просматриваемые статьи: