Печеночная энцефалопатия и кома (продолжение...)

Вместе с меркаптанами и аммиаком в организм больного циррозом печени поступает из пищеварительного канала большое количество фенолов (ароматических спиртов) и их дериватов, которые у здоровых метаболизируются печенью и выделяются с мочой. При печеночной недостаточности они накапливаются в тканях. Обнаружена высокая корреляция между концентрацией фенола в крови и ликворе и тяжестью печеночной энцефалопатии. В экспериментальных исследованиях была показана способность фенолов вызывать энцефалопатию, переходящую в кому, а полученные из крови больных с фульминантным гепатитом фенолы при введении их животным оказывали прямое ингибируюшее действие на ряд ферментов гепатоцитов и клеток мозга. Таким образом, фенолы при циррозе печени оказывают токсическое действие, особенно в сочетании с накоплением в организме аммиака и меркаптанов. Доказательства патогенетического значения в развитии энцефалопатии жирных кислот не столь убедительны. Полагают, что жирные кислоты не являются токсичными агентами, но при накоплении в организме аммиака, меркаптанов и фенолов они также могут выступать как модуляторы токсического действия последних на гепатоциты.

В развитии печеночной энцефалопатии, дальнейшего нарушения функции печени и прогрессирующей ее фибротизации ключевое значение имеет эндотоксемия. Гнилостной, протеолитической флорой толстой кишки продуцируется специфический гепатотоксичный эндотоксин - сложный гликополисахарид, который, попадая в кровоток в условиях нарушения функции печени, вызывает дальнейшее прогрессирование гепатоцеллюлярной недостаточности, стимулирует функциональную активность мезенхимальных элементов и липоцитов (клетки Ито), которые при ХАГ и циррозе печени интенсивно синтезируют коллаген, вызывая прогрессирование фибротизации печеночной паренхимы, в результате которой также имеет место дальнейшее развитие уже имеющейся печеночной недостаточности.

Нарушения кислотно-основного состояния и электролитного состава крови играют одну из ключевых ролей в прогрессировании печеночной недостаточности и влияют на ее исход. Эти нарушения развиваются обычно до наступления энцефалопатии, так как при этом имеет место раздражение дыхательного центра, что приводит к гипервентиляции с последующей гипокапнией задолго до развития печеночной энцефалопатии. Все это способствует снижению мозгового кровотока. При отсутствии гипокалиемии у больного развивается компенсированный или декомпенсированный дыхательный алкалоз, а при наличии гипокалиемии возникает смешанный дыхательный и метаболический алкалоз. Последний тип алкалоза встречается наиболее часто. Гипокапния постепенно также приводит к прогрессирующему накоплению в организме органических кислот - пировиноградной, молочной и др. Если этот процесс идет интенсивно, то алкалоз сменяется метаболическим ацидозом и часто присоединяется функциональная почечная недостаточность. При хронических заболеваниях печени развитию печеночной энцефалопатии часто предшествуют гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, снижение содержания внутриклеточного магния и цинка. Иногда дефицит ионов калия и магния настолько выражен, что состояние апатии, патологической сонливости, ступора, а иногда и комы в большей степени обусловлено электролитными нарушениями. У больных циррозом печени печеночная энцефалопатия может развиваться на фоне функциональной недостаточности почек - гепаторенальный синдром, который характеризуется спазмом сосудов почек, снижением клубочковой фильтрации, олигурией и азотемией. Печеночная энцефалопатия, возникающая на фоне ХАГ и цирроза печени, часто проявляется гипокальциемией и гипофосфатемией. Установлено, что гипоксемия, наблюдаемая при циррозе печени и возникающая в связи с перераспределением крови между правым и левым отделами сердца и сдвигом вправо в кривой насыщения гемоглобина, снижением тропности гемоглобина к кислороду в результате накопления в эритроцитах веществ, блокирующих соответствующие ферменты, также усугубляет токсическое действие аммиака, меркаптанов и фенолов на организм больного и способствует развитию печеночной энцефалопатии.

Нарушения углеводного метаболизма имеет важное значение в патогенезе печеночной энцефалопатии. При массивной деструкции печеночной ткани, например фульминантном гепатите, развивается гипогликемия, обусловленная нарушением глюконеонегеза. Однако при циррозе печени с печеночной недостаточностью, чаще наблюдается гипергликемия вследствие нарушения толерантности к глюкозе за счет резкой гиперглюкагонемии. Продукты метаболизма глюкозы (пировиноградная, молочная, лимонная, альфа-кетоглютаровая кислоты) накапливаются в крови и ликворе. Впоследствии в крови накапливаются метаболиты пировиноградной кислоты - ацетон, бутиленгликоль и др., оказывающие также выраженное токсическое действие. Кроме того, в связи с нарушением метаболических процессов в нервной ткани синтезируются ложные нейротрансмиттеры, представляющие собой метаболиты обычных нейротрансмиттеров (аспарагин, глутамин, метаболиты норадреналина и др.), которые вызывают появление патологических знаков со стороны нервной системы у больных с наличием печеночной энцефалопатии.

Установлено, что гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) синтезируется в толстой кишке бактериальной флорой и в ткани самой печени. В условиях печеночной недостаточности она не может включаться в межуточный обмен и ее избыток накапливается в крови, проникает через ослабленный в условиях гипоксии и электролитных нарушений гематоэнцефалический барьер. ГАМК связывается на мембране нервных клеток, резко повышая чувствительность их рецепторов к веществам, снижающим активность клеток ЦНС, в том числе и к различного рода седативным препаратам. Помимо этого ГАМК снижает чувствительность рецепторного аппарата к стимуляторам нервных клеток. Результаты ряда экспериментальных работ подтверждают участие ГАМК в происхождении печеночной энцефалопатии при острой печеночной недостаточности, осложнявшей фульминантный гепатит, но не при хронической печеночной недостаточности, развившейся на фоне цирроза печени. Полагают, что ее роль также важна, как и «ложных нейротрансмиттеров», поскольку эти два фактора всегда взаимодействуют.

Экзогенные факторы ускоряют развитие печеночной энцефалопатии, а не способствуют ее возникновению.

Одним из наиболее важных факторов, предшествующих печеночной энцефалопатии, является избыток азота в организме. Он может быть эндогенного происхождения - азотемия, при которой избыточное количество мочевины поступает в кишечник, расщепляется бактериями до аммиака, который затем абсорбируется. У здорового человека в толстой кишке образуется 4 г аммиака, который поступает в кровоток. Запор усиливает этот процесс. Почки также являются дополнительным источником аммиака, если имеется гипокалиемия. К экзогенным источникам азота относится гемоглобин, попадающий в избытке в толстую кишку при пищеводно-желудочно-кишечных кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, язв, эрозий. В результате распада белка крови образуется большое количество аммиака, меркаптанов и ароматических аминокислот, образующихся при гниении гемоглобина, точнее его белковой части - глобина, а также развивается гиповолемия, шок, гипоксия, которые сами по себе в значительной степени способствуют развитию печеночной энцефалопатии. Гемотрансфузии, используемые для лечения геморрагических осложнений, также являются дополнительным источником азота (после переливания 250 мл крови концентрация аммиака в крови больного возрастает в среднем на 30 мкг/100 мл). Другим, менее важным, но достаточно часто встречающимся источником избыточного азота, является нарушение диеты с повышением содержания в ней пищевых белков, особенно животного происхождения.

Следующий по важности и распространенности провоцирующий печеночную энцефалопатию фактор - действие транквилизаторов, седативных средств, наркотических и центральных ненаркотических аналгетиков. Они усугубляют депрессивное действие токсинов на ЦНС, а кроме того, большинство из них метаболизируется печенью и в условиях печеночной недостаточности большие количества этих лекарственных препаратов могут кумулироваться в организме больного. В связи с этим, невзирая на повышенное речевое и двигательное возбуждение больных, которое часто наблюдается при печеночной энцефалопатии в коматозном состоянии, не следует применять седативные средства курсом в обычной терапевтической дозе, тем более, что часто эти фармакопрепараты возбуждение не снимают.

Печеночная энцефалопатия может развиваться и на фоне инфекционных процессов. Часто встречаются сочетания энцефалопатии с бактериальной пневмонией, пиелонефритом, спонтанным бактериальным перитонитом, септицемией. В результате инфекционного процесса повышается содержание азота за счет распада белков тканей и, кроме того, сказывается наличие при инфекции лихорадки, дегидратации, гипоксии, нарушения функции почек. Все вышеперечисленное потенцирует токсическое действие аммиака и меркаптанов. Бактериальный шок и связанные с ним побочные эффекты (в частности, гипоксия) могут способствовать развитию печеночной энцефалопатии вследствие нарушения функций различных органов. Гипоксия, гипертермия и шок интенсифицируют гиперкатаболизм белка в мышцах, почках, печени. При этом образуется дополнительное количество аммиака, меркаптанов, ароматических аминокислот, метионина, оказывающих гепато- и церебротоксическое действие.

Острая печеночная недостаточность характеризуется массивными некрозами паренхимы печени, наслаивающимися на морфологическую картину отдельных этапов формирования патологического процесса, а хроническая печеночная недостаточность может быть связана как с тяжелыми диффузными дистрофическими и некротическими изменениями гепатоцитов, так и с прогрессирующей гибелью паренхимы, вплоть до полного замещения ее фиброзной тканью. Изменения ткани мозга при острой печеночной энцефалопатии расцениваются как острый серозный менингит, а при хронической - весьма полиморфны и в целом характеризуются незначительной атрофией головного мозга с умеренной гидроцефалией, очаговыми циркуляторными расстройствами с периваскулярным отеком, мелкоочаговыми периваскулярными и диффузными очагами дистрофии с некрозами нервных клеток, микрокровоизлияниями в подпаутинное пространство и ткань мозга. Печеночная энцефалопатия - потенциально обратимое патологическое состояние, а значительные нарушения в структуре ЦНС обнаруживаются только в терминальной стадии заболевания.

Тяжесть состояния больных с печеночной энцефалопатией часто не коррелирует со степенью изменений биохимических функциональных проб печени. Биохимическими пробами, выявляющими нарушение обмена азотистых соединений в печени и позволяющими отличить нарушения сознания при печеночной энцефалопатии от расстройств психики другого генеза, являются определение уровня аммиака, общего аминного азота, фенолов и индикана, концентрации аминокислот и определение максимальной скорости продукции печенью мочевины во время инфузии смеси аминокислот. Большинство этих исследований может быть проведено в специализированных гепатологических отделениях и центрах.

Для печеночной комы при циррозе печени характерно резкое снижение концентрации синтезируемых печенью факторов свертывания крови - II (протромбин), V, VII и X, выявляемое за 1-3 дня до развития комы, гипервентиляционный дыхательный алкалоз с повышением рН крови до 7,55-7,60 и снижением РС02 менее чем до 30 мм рт. ст. Алкалоз в свою очередь способствует развитию церебральных нарушений, так как при этом снижается диссоциация оксигемоглобина, усугубляется гипоксия и артериальная вазоконстрикция головного мозга.

В соответствии с критериями, принятыми в 1977 г. Международной ассоциацией по изучению печени, различают 4 стадии печеночной энцефалопатии.






Наиболее просматриваемые статьи: