Первичный билиарный цирроз печени (продолжение...)

Концентрация желчных кислот и часто меди сыворотки крови повышена, а железа - снижена. Характерна выраженная гиперлипидемия с увеличением концентрации общих липидов, ß-липопротеидов, триглицеридов, фосфолипидов и неэстерифицированных жирных кислот плазмы. При вторичном билиарном циррозе это наблюдается крайне редко.

Для первичного билиарного цирроза типичны многочисленные изменения иммунного статуса: аутоантитела к компонентам митохондрий в титре свыше :40 находят у 85-95% больных первичным билиарным циррозом. При других формах внутри- и внепеченочного холестаза они отсутствуют. Относительно специфично повышение концентрации IgM. Аутоантитела к антигенам ядер выявляют у 1/3 больных, антитела к гомологичному у-глобулину (ревматоидный фактор) - у 33%, антитела к тиреоглобулину - у 17%. Характерно снижение общего числа Т-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов крови. Снижение количества и активности Т-лимфоцитов-супрессоров, наблюдаемое при первичном билиарном циррозе, может иметь патогенетическое значение, поскольку Т-супрессоры подавляют иммунные реакции, направленные против собственных антигенов. На основании этих данных разработаны рекомендации по лечению первичного билиарного цирроза циклоспорином А, стимулирующим функцию Т-супрессоров.

Антимитохондриальные антитела выявляются у 90% больных первичным билиарным циррозом и у 25% больных хроническим активным гепатитом и лекарственно индуцированным поражением печени. Поэтому титр антимитохондриальных антител более чем 1:40 даже при отсутствии повышения щелочной фосфатазы и других характерных симптомов, подтверждает диагноз первичный билиарный цирроз. Диспропорциональное увеличение IgM дополнительно дает возможность дифференцировать первичный билиарный цирроз от других заболеваний печени, протекающих со значительной гипергаммаглобулинемией, особенно от аутоиммунного хронического активного гепатита.

Эффективных методов лечения первичного билиарного цирроза на сегодняшний день не существует. Диета при первичном билиарном циррозе редуцирована по жиру (40-50 г/сут.), преимущественно содержит растительное масло.

Длительное применение глюкокортикостероидов опасно из-за потенциирования ими остеопороза и остеомаляции, и малоэффективно, так как они, так же как и азатиоприн, не удлиняют, а скорее укорачивают жизнь больных, несмотря на уменьшение клинических симптомов болезни. Преднизолон назначается как симптоматическое средство при резистентном зуде, не облегчающемся от приема холестирамина и урсодезоксихолевой кислоты. В таких случаях применяются малые суточные дозы гормона (10-15 мг) через день, либо по 5-7,5 мг ежедневно.

Результаты лечения первичного билиарного цирроза D-пеницилламином противоречивы. Препарат способствует выведению избытка меди, накапливающейся в печени при первичном билиарном циррозе вследствие холестаза и нарушения экскреции меди в желчь. D-пеницилламин тормозит также синтез коллагена и обладает иммунодепрессивными свойствами: нормализует уровень IgM и циркулирующих иммунных комплексов сыворотки крови. При первичном билиарном циррозе его применяют, повышая дозы от 150 до 300-600 мг/ сут., в сочетании с витамином В6. Возможны серьезные осложнения при лечении первичного билиарного цирроза D-пеницилламином: угнетение костномозгового кроветворения с цитопенией и развитием сепсиса, нефротический синдром с протеинурией более 3 г/сут., синдром Гудпасчера, туastenia gravis, изъязвления кожи и слизистых оболочек, лихорадка, артралгии, миалгии.

Симптоматическая терапия при первичном билиарном циррозе направлена на уменьшение кожного зуда. Ионообменная смола холестирамин уменьшает зуд посредством выведения с фекалиями избытка желчных кислот, с которыми препарат образует неабсорбируемые комплексы. Препарат назначают в дозе 12-16 г/сут. (по 1 ч. л. на стакан воды или сока 3 раза в день) за 40 мин до завтрака, через 40 мин после завтрака и за 40 мин до обеда, т.е. в часы, когда в кишечник поступает наибольшее количество желчных кислот. На фоне лечения холестирамином часто наблюдается умеренное снижение холестеринемии и билирубинемии. Длительное применение холестирамина может способствовать развитию остеопороза, так как этот препарат повышает выведение кальция с мочой. Аналогичным, иногда даже более выраженным противозудным действием обладает препарат из активированного угля билигнин, а также урсофальк, урсосан (урсодезоксихолевая кислота), пектины. Урсодезоксихолевая кислота относится к средствам патогенетической терапии, так как уменьшает холестаз, повышает холесекреторную функцию печени. При приеме урсофалька наблюдается положительная динамика иммунологических и биохимических нарушений, специфичных для первичного билиарного цирроза. Урсофальк назначают из расчета 7 мг/кг массы тела в течение двух и более месяцев. Всю дозу препарата принимают однократно на ночь. Обычно доза урсодезоксихолевой кислоты составляет 500 мг/сут., назначают препарат 1-2 года.

В результате мультицентровых исследований, проведенных в Канаде, Франции, Северной Америке, показано, что длительная терапия (2-4 года) с помощью урсодезоксихолевой кислоты улучшает уровень выживаемости без трансплантации печени у пациентов первичным билиарным циррозом со средней тяжести и тяжелым течением заболевания. Эффект у пациентов со слабо выраженным процессом не был обнаружен, возможно потому, что болезнь не прогрессирует до конечной стадии за 4 года.

В результате применения лечебной комбинации урсодезоксихолевой кислоты (500 мг в день) и метотрексата (10 мг/день) в течение 1 года у больных первичным билиарным циррозомне показано преимущество по сравнению с применением только урсодезоксихолевой кислоты, поэтому урсодезоксихолевая кислота в сочетании с метотрексатом не должны использоваться как доказанная, надежная и общепринятая терапия.

С целью уменьшения резорбции костной ткани (остеомаляции и остеопороза) назначают витамин D2 (эргокальциферол, синтетический аналог витамина D3) перорально в дозе 3 тыс. МЕ/сут. (6 капель масляного раствора при содержании в 1 мл 25 тыс. ME). При остеомаляции эргокальциферол вводят в/м по 100-120nsc. МЕ/мес. При первичном билиарном циррозе применяется дезинтоксикационная инфузионная терапия 5% р-ром глюкозы с витаминами или ГИКС. При первичном билиарном циррозе нецелесообразно применять препараты фосфолипидов (эссенциале Н) и силимаринсодержащие препараты (карсил, легалон), так как они могут усиливать холестаз.

Применение противофиброзных препаратов - хлорбуцила и колхицина приводит к улучшению биохимических показателей. Гемосорбция при первичном билиарном циррозе малоэффективна.

Таким образом, первичный билиарный цирроз, также как и первичный склерозирующий холангит (фиброзное воспаление билиарного тракта, часто сочетающееся с неспецифическим язвенным колитом), представляют собой классические холестатические нарушения, характеризующиеся прогрессирующим воспалительным разрушением желчных протоков. В обоих случаях характерными симптомами являются нарушения желчной секреции и задержка выделения желчи. И в том и в другом случае повышение активности щелочной фосфатазы и у-глютамилтранспептидазы часто являются первыми признаками заболевания. Уровень сывороточного билирубина повышается только в далеко зашедших стадиях заболевания, однако он является наиболее точным лабораторным показателем. Типичными симптомами являются желтуха, зуд и утомляемость. В терминальных стадиях у больных развивается цирроз печени со всеми соответствующими осложнениями.

Характерные признаки первичного билиарного цирроза: у 95% больных определяются позитивные антимитохондриальные антитела, у большинства - повышен уровень IgM. У 5% больных имеют место противоядерные антитела. Заболевание поражает в основном женщин среднего возраста. Ретроградная холангиография выявляет нормальные желчные протоки.

Характерные признаки первичного склерозирующего холангита: наличие множественных стенозов и престенотических расширений (по результатам ретроградной холангиографии), в результате чего у больных периодически возникает бактериальный холангит. Это заболевание развивается в основном у мужчин, страдающих неспецифическим язвенным колитом. Антимитохондриальные антитела отрицательные и уровень IgM часто нормальный.

На последних стадиях обоих заболеваний единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени. Эффективным методом медикаментозной коррекции является лечение урсодезоксихолевой кислотой. Монотерапия первичного билиарного цирроза кортикостероидами, азатиоприном или метатрексатом недостаточно эффективна, однако, возможно, эти препараты увеличивают эффект урсодезоксихолевой кислоты при сочетанном их применении. В случае первичного склерозирующего холангита значение иммуносупрессивного лечения дискутируется, в то время как эндоскопическое расширение стенозов основных протоков приводит к уменьшению холестаза.






Наиболее просматриваемые статьи: