Диагностика дискинезии желчных путей (продолжение...)

У 51,5% больных с дискинезией желчного пузыря выявляется увеличение уровня общей холацидемии в крови, сопровождающееся появлением свободных желчных кислот (холевой и дезоксихолевой). При этом соотношение желчных кислот не изменяется, что объясняется угнетением интенсивности процессов резорбции желчных кислот из крови и конъюгации. Наименее благоприятной формой дискинезии желчного пузыря является гипокинетическая, поскольку именно при ней в большей степени повышаются литогенные свойства желчи. Следует отметить, что хронический холецистит более чем в половине случаев сочетается с дискинезией желчного пузыря, причем в большинстве случаев - с гипокинетической билиарной дискинезией.

Для установления окончательного диагноза гипотонии сфинктера Одди необходимо провести инфузионную холецистографию. Для этого на столе рентгеновской установки больному в течение 15-20 мин в/в капельно вводят 20% р-р билигноста в дозе 0,5 мл на 1 кг веса в 200 мл 5% р-ра глюкозы. Одновременно в/в вводят 1 мл 1% р-ра морфина с целью создания искусственного спазма сфинктера Одди и, следовательно, лучшего заполнения желчного пузыря и желчных путей. Через 15-20 мин производится рентгенография - холецистография, на которой получается довольно четкое изображение внепеченочных желчных путей и желчного пузыря. У здоровых людей ширина общего желчного протока на холецистограмме составляет 3-7 мм и не превышает 9 мм.

Недостаточность (гипотония, атония) сфинктера Одди устанавливается в случаях быстрого (в течение первых 15-20 мин после введения) поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку при ширине общего желчного протока до 9 мм. Иногда в этих случаях на холеграммах желчный пузырь не контрастируется, что может послужить основанием для ошибочного заключения об отключенном и, следовательно, нефункционирующем желчном пузыре.

Недостаточность сфинктера Одди может явиться одним из серьезных факторов, способствующих возникновению панкреатита, поэтому своевременная диагностика и лечение ее могут предотвратить возникновение этого заболевания.

В случаях гипертонии сфинктера Люткенса-Мартынова удлиняется время порции «А» желчи (нередко до 30 мин), начало выделения порции «В» желчи иногда сопровождается болевыми ощущениями в правом подреберье.

Укорочение времени порции «А» желчи и появление пузырной желчи сразу же вслед за фазой закрытого сфинктера Одди дает возможность предположить гипотонию сфинктера Люткенса-Мартынова.

В настоящее время в качестве раздражителя для проведения пероральной холецистографии вместо желтков используются стандартные жировые завтраки, а при внутривенной холецистографии вместо билигноста - холецистокинин. Рентгенологически при этом может быть зарегистрирована блокада оттока желчи через соединение желчного пузыря и пузырного протока. Возникновение боли после холецистокининовой стимуляции свидетельствует об обструкции на уровне пузырного протока. Если холецистокинин используется для стимуляции сокращения желчного пузыря, то он должен быть назначен в виде очень медленной инфузии и ни в коем случае не вводиться быстро, так как это может обусловить ложноположительный результат. Полное опорожнение желчного пузыря после стандартного жирового завтрака свидетельствует о повышенной его сократительной способности, что определяется как «гиперкинетический желчный пузырь».

Пероральная холецистография как метод диагностики считается рутинным, поэтому для диагностики и оценки функции желчного пузыря используют ультрасонографический и сцинтиграфический методы.

Ультрасонография в настоящее время используется для оценки сократительной способности желчного пузыря. В отличие от холецистосцинтиграфии этот метод позволяет измерить объем желчного пузыря и получить серию измерений натошак и после пищевого стимулятора. Это используется для оценки резидуального (остаточного) объема после опорожнения и скорости наполнения после сокращения желчного пузыря.

Для оценки изменения содержимого желчного пузыря используют холецистосцинтиграфию. Исследование проводят после введения технеция 99m (99mTc), меченного иминодиацетовой кислотой. Это соединение обладает свойством быстро поглощаться гепатоцитами, экскретироваться в билиарный тракт и концентрироваться в желчном пузыре. Тест дает минимальную радиационную экспозицию (нагрузку), которая эквивалентна таковой при обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Холесцинтиграфическое исследование позволяет оценить нарушение опорожнения желчного пузыря. При этом в качестве стимулятора следует использовать холецистокинин.

Для диагностики дисфункции желчного пузыря иногда используют холецистокининовый провокационный тест. Принцип метода - после внутривенного введения холецистокинина возникает выраженный болевой синдром в правом подреберье. Ввиду низкой чувствительности и специфичности тест имеет незначительную диагностическую ценность.

Дифференциальная диагностика гипертонически-гиперкинетической и гипотонически-гипокинетической форм дискинезии желчного пузыря.

Признаки
Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия
Гипотонически-гипокинетическая дискинезия
Боль в правом подреберье
Кратковременная, внезапная, коликообразная, острая с иррадиацией в правую лопатку или сердечную область
Постоянная, тупая, ноющая, без четкой иррадиации, часто сопровождается тошнотой, горечью во рту, метеоризмом, плохим аппетитом
Вазомоторный и нейровегетативный синдромы
Наблюдаются часто
Практически не характерны
Пальпаторная болезненность в области желчного пузыря
Выражена при обострении, отсугствует вне приступа
Менее выражена, даже при обострении
Эффект дуоденального зондирования (или тюбажа)
Отрицательный
Положительный
Рефлекс Мельтцер-Лайона, выделение желчи
Получается через 6-16 мин и позже, выделение порции «В»-желчи стремительное, кратковременное (10-15 мин), сопровождается болью
Получается через 1-3 мин, выделение порции «В»-желчи медленное, нередко лишь после повторного раздражителя - 60 и более мин
Объем желчного пузыря (по количеству порции «В»-желчи и данным холецистографии)
Не превышает 15-20 см3
Достигает 100 и более см3
Коэффициент опорожнения желчного пузыря
Более 30%
Менее 20%
Цвет желчи и ее микроскопия
Без особенностей
Насыщение темного цвета, при микроскопии - кристаллы холестерина, билирубина и кальция
Содержание билирубина в порции «В»-желчи
В норме
Может быть повышено
Часовой дебит желчных кислот
В норме
Может быть сниженным
Холато-холестериновый индекс
В норме
Может быть сниженным
Эффект холиноблокаторов и тепла
Хороший
Плохой
Эффективные минеральные воды
С малой минерализацией
Со средней минерализацией
Средства холецистокинетического
действия
Нередко отрицательный эффект
Положительный эффект





Наиболее просматриваемые статьи: