Хроническая почечная недостаточность: симптомы, диагностика, лечение и прогноз (продолжение...)

Лечение

Лечение хронической почечной недостаточности во многом определяется ее стадией и темпом развития, наличием ведущих синдромов в клиническом течении и особенностями основного заболевания, приведшего к развитию хронической уремии. Начальный период хронической почечной недостаточности при доброкачественном течении основного заболевания (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз и др.) может растянуться на многие годы, существенно не отражаясь на общем самочувствии и не требуя активных лечебных мероприятий. В этой ситуации первостепенное значение приобретает лечение основного заболевания, что позволяет затормозить прогрессирование хронической почечной недостаточности. Другое лечение необходимо больным с развернутой клинической картиной хронической почечной недостаточности, характеризующейся гиперазотемией, метаболическим ацидозом, нарушением водно-электролитного баланса, трудно управляемой гипертензией и недостаточностью кровообращения. В таких случаях необходимо проводить коррекцию водно-солевого баланса, азотемии, выравнивание кислотно-щелочного состояния, лечение гипертонического, геморрагического и анемического синдромов, поддержание сердечной деятельности. Важными компонентами терапии становятся низко белковая диета (20-60 г белка в сутки), ограничение физической активности, контроль за поступлением натрия с пищей, адекватное потребление жидкости под контролем суточного диуреза. Хороший эффект достигается применением препаратов, улучшающих почечный кровоток (трентал, троксевазин), а также фуросемида с подбором дозировки с учетом почечной функции. Медикаментозное лечение не следует назначать, не уточнив функциональное состояние почек.

Лечение хронической почечной недостаточности может носить заместительный характер: программный гемодиализ, перитонеальный диализ и пересадка почки.

Осложнения

Основные осложнения хронической почечной недостаточности развиваются, как правило, в поздних стадиях. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы - сердечная недостаточность, ишемия, инфаркт миокарда, аритмии, перикардит, некорригируемая гипертония - занимают особое место, являясь непосредственной причиной смерти 30-50 % больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Тромбоз, инфицирование артериовенозных шунтов и фистул, а также окружающих тканей - частые осложнения, наблюдаемые у пациентов, получающих программный гемодиализ. Из осложнений со стороны центральной и периферической нервной систем следует упомянуть о диализной деменции, синдроме нарушенного равновесия, основными признаками которого являются приходящие тошнота, рвота, мышечные подергивания, позже - о дезориентации, судорогах, делирии, а также периферической полинейропатии.

Вирусный гепатит, поражая до 10 % больных и 3 % медицинского персонала, до сих пор остается серьезной проблемой для центров гемодиализа и трансплантации почки.

Трансплантация почки

Конечной стадией хронической почечной недостаточности является терминальная, когда возможны три вида заместительного лечения - гемодиализ, перитонеальный диализ, пересадка почки.

Первая в мире аллотрансплантация трупной почки человеку была осуществлена хирургом Ю. Ю. Вороным в 1933 г. Почка функционировать не начала, и больная умерла через 2 сут. Первая успешная трансплантация почки от одного здорового однояйцового близнеца другому, страдающему терминальной хронической почечной недостаточности, была выполнена в Бостоне в 1958 т. В СССР впервые успешная пересадка почки от живого родственного донора была осуществлена Б. В. Петровским в 1965 г. С тех пор во всем мире выполнено сотни тысяч трансплантаций почек, спасены сотни тысяч жизней.

Показанием к трансплантации почки является терминальная стадия хронической почечной недостаточности.

Противопоказания к трансплантации почки делятся на абсолютные и относительные. К первым относятся активная (внепочечная) инфекция, туберкулез легких, злокачественные новообразования, психические заболевания, выраженный атеросклероз, язвенная болезнь в стадии обострения, полисерозит, хронический гепатит с переходом в цирроз, СПИД, органические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, неконтролируемый геморрагический диатез. Относительные противопоказания - системные заболевания (красная системная волчанка, амилоидоз, сахарный диабет), злокачественная гипертония, резистентный к санации пиелонефрит, поликистоз с пиелонефритом, высокий титр аутоантител.

Предоперационное обследование больного и подготовка реципиента. Обследование больного предусматривает определение группы крови, резус-фактора, тканевое типирование, определение предсуществующих антилейкоцитарных антител, печеночные пробы, определение титров антител к вирусным гепатитам, ВИЧ-инфекции, реакцию Вассермана, посевы мочи, мокроты, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, эхокардиографию, эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, органов таза. Необходимы консультации ЛОР-врача эндокринолога, кардиолога, а также санация ротовой полости.

Урологическое обследование пациента предусматривает исключение активности воспалительного процесса в мочевых путях.

В настоящее время чаще пересаживается трупная почка, реже осуществляется пересадка почки от живого родственного донора. Неродственные добровольцы в качестве доноров почек в настоящее время практически не привлекаются.

Послеоперационный период. Тяжелые поражения внутренних органов на фоне терминальной хронической почечной недостаточности, попадание в организм «принципиально чужеродного» органа, массивная иммунодепрессивная и гормональная терапия, повышенная на этом фоне восприимчивость к инфекции, требуют от врача в послеоперационном периоде тщательного динамического контроля за состоянием органов и систем больного.

Как правило, операция по пересадке почки переносится больными удовлетворительно. Мочевой катетер может быть удален на 1-2-е сутки, если диурез не превышает 2-2,5 л. У больных с хорошей изначальной функцией трансплантата сохраняется адекватный диурез, уровень азотистых метаболитов нормализуется обычно в течение 1-й недели. Возникновение олигоанурии может быть обусловлено острым ишемическим некрозом канальцевого эпителия, тромбозом сосудистых анастомозов, сверхострым кризом отторжения, острой обструкцией мочевых путей.

Иммунодепрессивная терапия. Грамотная иммунодепрессивная терапия является залогом успешного лечения больного после пересадки почки. В настоящее время чаще всего применяют комбинацию препаратов циклоспорина (сандиммун), азатиоприна и преднизолона. Лечение требует постоянного контроля циклоспорина в крови. Черед 4-6 мес. после операции, при условии нормального становления функции трансплантата, пациентов переводят на поддерживающие дозы преднизолона.

Послеоперационные осложнения. Отторжение считается наиболее серьезным осложнением и является основной причиной потери почечных трансплантатов как в ранние, так и поздние сроки после операции. Известны следующие виды отторжений: сверхострый, ускоренный, острый и хронический. В каждом случае морфологическим субстратом процесса является тубулоинтерстициальный нефрит, артериит, иногда - гломерулит. Несмотря на мощную иммунодепрессивную терапию, каждый больной, как правило, в течение первых месяцев после операции переносит один или несколько кризов отторжения.

Из других осложнений следует выделить хирургические, инфекционные, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нарушения минерального обмена и новообразования. Среди хирургических осложнений чаще других встречаются тромбоз и стеноз артерий трансплантата, венозный тромбоз, лимфоцеле, спонтанный разрыв трансплантата. Наибольшее число хирургических осложнений после пересадки почки составляют урологические. Последние наблюдаются у 3-30 % реципиентов и до сих пор являются одной из основных причин потери трансплантата и гибели больных. Причинами урологических осложнений часто являются излишнее скелетирование донорского мочеточника при заборе органа, дефекты анастомоза, а также дистрофические изменения стенки мочевого пузыря, возникшие на фоне длительной анурии и течения терминальной хронической почечной недостаточности. Результаты лечения урологических осложнений после пересадки почки во многом зависят от сроков их обнаружения. Клинические проявления урологических осложнений обычно неярко выражены, неспецифичны, могут проявляться в поздние сроки. Выделяют несостоятельность анастомоза мочевых путей, некроз и стеноз мочеточников. Принципы лечения урологических осложнений связаны с причиной и условиями их возникновения. При коррекции урологических осложнений часто прибегают к использованию пункционных нефростом и внутреннему дренированию мочеточника катетером-стентом. Незначительная несостоятельность пузырно-мочеточникового анастомоза может быть ликвидирована путем длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. При неэффективности малоинвазивных технологий не исключены повторные пластические операций с использованием нативного мочеточника реципиента.

Отдаленный послеоперационный период. К числу осложнений в эти сроки следует отнести пиелонефрит пересаженной почки, стеноз артерии трансплантата, диабет, стероидный остеопороз. Кризы отторжений в отдаленном периоде развиваются реже и не носят столь угрожающего характера, как в раннем послеоперационном периоде. Хроническое отторжение трансплантата наблюдается приблизительно у 30-40 % больных.

Прогноз

Прогноз течения хронической почечной недостаточности во многом зависит от характера прогрессирования основного заболевания, явившегося непосредственной причиной развития уремии, а также от клинических проявлений и осложнений почечной недостаточности. Основными причинами смерти больных, находящихся на гемодиализе, являются сердечно-сосудистые осложнения и инфекция, составляющая у данной категории пациентов до 15 %.






Наиболее просматриваемые статьи: