Нейрогенный мочевой пузырь

Нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря нельзя рассматривать как самостоятельное заболевание в общепринятом смысле этого слова. Это собирательный синдром, объединяющий состояния, возникающие в связи с врожденными или приобретенными поражениями на различных уровнях нервных путей и центров, иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивающих функцию произвольного мочеиспускания. Все формы нейрогенных дисфункций объединяет факт разобщения мочевого пузыря как рабочей системы с корковыми центрами, обеспечивающими произвольный характер мочеиспускания у человека.

Классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря

  1. Незаторможенный корковый мочевой пузырь.
  2. Рефлекторный спинальный мочевой пузырь.
  3. Неадаптированный мочевой пузырь:
    1. спинальный;
    2. ганглионарный.
  4. Арефлекторный мочевой пузырь:
    1. спинальный;
    2. ганглионарный;
    3. интрамуральный первичный (мегалоцист);
    4. интрамуральный вторичный (мионейрогенная атония).
  5. Смешанный (арефлекторно-неадаптированный) мочевой пузырь.
  6. Сморщенный мочевой пузырь.

Этиология. В этиологии нейрогенных дисфункций мочевого пузыря основное значение имеют уровень и распространенность поражения нервной системы. Так, травма, опухоли, воспалительно-дегенеративные заболевания, вызывающие поперечную диссоциацию спинного мозга в области пояснично-крестцовых сегментов или выше, приведут к принципиально одинаковым, хотя и имеющим специфические оттенки, нарушениям мочеиспускания.

Причины, непосредственно воспроизводящие денервацию, можно объединить в несколько групп:

  • Воспалительно-дегенеративные заболевания и опухоли головного и спинного мозга и их оболочек, внеспинальных и интрамуральных центров мочевого пузыря и проводящих путей (частные формы - энцефалит, диабетические и поствакцинальные невриты, холестеатомы, туберкуломы, демиелинизирующие заболевания и т. д.).
  • Травматические повреждения этих же образований в самом широком смысле (инсульты, разрывы, сдавления, разрушения, включая травму околопузырных нервных образований при тяжелых родах или хирургических вмешательствах на органах таза).
  • Врожденные дефекты терминального отдела позвоночника и спинного мозга.
  • Поражение интрамуральной нервной системы мочевого пузыря при обструктивных уропатиях и врожденное недоразвитие пузырных ганглиев (мегалоцист).

Патогенез. Патогенез нейрогенных дисфункций мочевого пузыря сложен, так как они затрагивают не только мочевой пузырь, но и многие другие органы и системы, в первую очередь почки. Своеобразная «многоэтажность» и сложность иннервации мочевого пузыря, наличие дополнительных и окольных нервных путей, участие в иннервации симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, соматической иннервации, множественность центров делают трактовку различных форм нейрогенных дисфункций делом крайне сложным, тем более что нарушение иннервации, как правило, бывает многофакторным, смешанным, разноуровневым. И все же можно выделить основные варианты нейрогенных дисфункций мочевого пузыря в зависимости от уровня поражения.

Условно выделяют три уровня локализации поражения:

  • церебральный (супраспинальный);
  • надкрестцовый (супрасакральный);
  • крестцовый (сакральный).

Для каждого из этих уровней характерны определенные механизмы развития расстройств мочеиспускания и симптоматика.

Симптоматика. Типичным проявлением нарушений мочеиспускания при локализации демиелинизирующих поражений выше центра мочеиспускания, расположенного в мосту головного мозга, является гиперрефлексия детрузора. Учащенное мочеиспускание через короткие промежутки времени, императивное недержание мочи, странгурия являются типичными симптомами гиперрефлексии детрузора. Возникая в любой период времени и зачастую в неудобном месте, указанные симптомы приносят значительное беспокойство больным. Механизм возникновения этих симптомов заключается в снижении или утрате произвольного контроля над актом мочеиспускания и снижении адаптационной способности детрузора. При этом рефлекторная дуга, включающая расположенный в крестцовой области центр и центр мочеиспускания в области моста головного мозга, остается нетронутой. Иными словами, при гиперрефлексии детрузора, несмотря на сохранение самостоятельного акта мочеиспускания, накопление достаточного количества мочи в мочевом пузыре становится невозможным.

При поражении надкрестцовой области больные могут испытывать недостаток супраспинального подавления автономных сокращений мочевого пузыря, что сопровождается гиперрефлексией детрузора вплоть до императивного недержания мочи, как и в случае церебральных нарушений. В то же время спинальные повреждения имеют и свои характерные особенности в виде поражения ретикулоспинальных путей, идущих от моста мозга и участвующих в синергической интеграции активности уретрального сфинктера и детрузора. Помимо непроизвольных сокращений детрузора, одновременно отмечается сокращение поперечнополосатого сфинктера уретры, что вызывает задержку мочеиспускания и сопровождается повышением внутрипузырного давления. Указанное состояние получило название детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Клинические проявления надкрестцового поражения спинного мозга складываются из ирритативных (учащенное, императивное мочеиспускание, порой до императивного недержания мочи, в сочетании со странгурией) и обструктивных (прерывание струи мочи нередко до полной задержки мочеиспускания, что может сопровождаться болью в нижних отделах живота и промежности) симптомов. Для детрузорно-сфинктерной диссинергии характерно неполное опорожнение мочевого пузыря с появлением остаточной мочи, что повышает возможность развития воспалительных осложнений мочевого пузыря и верхних мочевых путей, а также уролитиаза. Ко всему прочему, при данном уровне поражения могут отмечаться неполное расслабление поперечнополосатого сфинктера и его паралич, что проявляется тяжелой формой недержания мочи (сфинктерное недержание).

Поражение крестцовой области вызывает утрату рефлекторного сокращения детрузора (детрузорная арефлексия) и потерю сократительной способности поперечнополосатого сфинктера уретры. В данной ситуации больные предъявляют жалобы на отсутствие позывов к акту мочеиспускания. При отсутствии нормального опорожнения мочевого пузыря в дальнейшем у больных развивается недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. Другим вариантом нарушения мочеиспускания при крестцовых повреждениях является снижение сократительной способности детрузора, что вызывает нарушение опорожнения мочевого пузыря и проявляется затрудненным мочеиспусканием вялой струей с ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Все перечисленные выше симптомы со стороны нижних мочевых путей могут приводить к различным нарушениям верхних мочевых путей - пузырно-мочеточниковому рефлюксу, расширению мочеточников и лоханок, пиелонефриту и хронической почечной недостаточности.

Ввиду того, что денервация мочевого пузыря, на каком бы уровне она ни происходила, приводит к резко выраженным трофическим нарушениям, течение болезни часто осложняется интерстициальным циститом, вызывающим склерозирование и сморщивание мочевого пузыря (микроцист). Это тяжелое осложнение усугубляет опасность для почек и в ряде случаев требует специальных хирургических вмешательств для увеличения емкости мочевого пузыря.

Диагностика. Сложность и многообразие первичных и вторичных симптомов при нейрогенных дисфункциях мочевого пузыря создают значительные трудности в диагностике, поскольку необходимо не только установить формальный диагноз дисфункции, но и расшифровать патогенез, выявить сопутствующие изменения в других органах и системах, дать полную оценку мочевых путей.

  • Анамнез:
    • характер расстройств мочеиспускания;
    • сочетание расстройств мочеиспускания с другими симптомами - расстройствами функции кишечника, общими симптомами (недомогание, головная боль, жажда, сухость во рту, гипертензия, нарушение зрения);
    • динамика расстройств мочеиспускания - переход задержки мочи в недержание;
    • перенесенные травмы позвоночника и головы;
    • перенесенные заболевания нервной системы, особенно сопровождающиеся парезами и параличами нижней половины тела;
    • спинномозговые грыжи;
    • применявшиеся ранее методы лечения.
  • Осмотр:
    • общий вид больного;
    • нарушения походки (неуверенная, «утиная»);
    • рубцы от операций, пролежни;
    • внешние признаки нарушения иннервации ног, неврологическое исследование чувствительности и рефлексов;
    • неоперированные спинномозговые грыжи, крестцово-копчиковые жировики, свищи крестцового канала, пальпаторно определяемое незаращение крестцового канала, недоразвитие крестца, копчика;
    • признаки нарушения мочеиспускания и дефекации (мокрое, запачканное белье, мацерация, гипертрофия крайней плоти, запах, выделение мочи из уретры каплями, странгуляционные борозды на половом члене от перевязывания);
    • растянутый, выпячивающийся мочевой пузырь, выделение мочи из уретры при надавливании на низ живота, болезненные почки, атония сфинктера прямой кишки при пальцевом исследовании, заполнение ампулы прямой кишки каловыми камнями.
  • Лабораторные исследования:
    • общий анализ мочи (стойкий низкий удельный вес, постоянная пиурия, альбуминурия, бактериурия);
    • проба по Зимницкому (гипоизостенурия);
    • общий анализ крови (СОЭ, анемия);
    • биохимическое исследование крови (азотемия, нарушения электролитного обмена, характерные для хронической почечной недостаточности), клиренсовые пробы;
  • Рентгенологическое исследование:
    • обзорная рентгенография (изменение величины контуров почек, увеличенный контур мочевого пузыря, расщепление спинномозгового канала в пояснично-крестцовом отделе, спинномозговые грыжи, деформации, недоразвитие или полное отсутствие крестца или копчика);
    • уретроцистография обычная и микционная (ложные дивертикулы, башенный мочевой пузырь, смещение мочевого пузыря вправо, пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы, расширение простатического отдела уретры, сужения уретры);
    • экскреторная урография (снижение функции почек, расширение чашечно-лоханочной системы);
    • восходящая пиелография (выполняется в исключительных случаях).
  • Радиоизотопная ренография и сканирование (симптомы одно- и двустороннего нарушения функции, сморщивание почек).
  • Ультразвуковое сканирование (расширение чашечно-лоханочной системы почек, мочеточников, уменьшение размеров
  • почек).
  • Цистоскопия (остаточная моча, емкость, трабекулярность, ложные дивертикулы, симптом Алексеева-Шрамма, зияние устьев мочеточников, асимметрия при хромоцистоскопии)





Наиболее просматриваемые статьи: