Острое повреждение почек

Острое повреждение почек (ОПП) — это острое, потенциально обратимое повреждение почечной паренхимы различной этиологии (причины) и патогенеза со снижением или без снижения экскреторной функции почек. Острое повреждение почек характеризуется внезапной утратой функции почек. Ранее болезнь называлась «острая почечная недостаточность».

Классификация ОПП

Не успели медики привыкнуть к классификации RIFLE, которая была принята в 2004 международной Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) группой, как появилась новая. В 2007 г. объединение специалистов в области острого повреждения почек (AKIN) усовершенствовала критерии ОПП. Было также предложено относить любого больного, который получает заместительную терапию почек, к стадии 3. Еще одним крайне авторитетным международным сообществом KDIGO (Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury) в текст были внесены поправки.

Таблица 1. Критерии острого повреждения почек (AKIN, 2007г)

ОПП диагностируется при наличии одного из приведенных ниже критериев:

Повышение креатинина плазмы на 26 мкмоль/л от исходного уровня за 48 ч;

Повышение креатинина плазмы в 1,5 раза от базового уровня, которое точно или предположительно произошло в течение недели;

Выделение мочи < 0,5 мл/кг/ч более 6 ч подряд.

 

Таблица 2. Модифицированная система диагностики и стратификации тяжести ОПП (AKIN, 2007г, KDIGO, 2012г)

Стадия

Креатинин сыворотки

Объем выделяемой мочи

1

В 1,5-1,9 раза выше базового

или повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л)

<0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов

2

В 2,0-2,9 раза выше базового

<0,5 мл/кг/ч за ≥12 часов

3

В 3,0 раза выше базового или

повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л)

или начало заместительной почечной терапии или

у больных < 18 лет, снижение скорости фильтрации креатинина до <35 мл/мин на 1,73 м2

<0,3 мл/кг/ч за ≥24 часа или

анурия в течение ≥12 часов

 

Почки

Диагностика

Следует выполнить в наиболее ранние сроки такие мероприятия:

  • Рентгенография легких;
  • ЭКГ;
  • УЗИ почек (может быть отложено);
  • Общий анализ крови, мочи;
  • Креатинин, мочевина крови;
  • Калий, натрий крови;
  • Газы и pH артериальной крови;
  • Креатинин, мочевина мочи;
  • Натрий мочи.

Забор крови и мочи для анализов нужно осуществить одновременно, до начала введения жидкости и диуретиков. Не рекомендуется использовать с диагностической целью экскреторную урографию – практически все внутривенные рентгеноконтрастные препараты обладают выраженной нефротоксичностью.

Мониторинг

  • ЭКГ-мониторинг;
  • Учет принимаемых жидкостей;
  • Пульсоксиметрия;
  • Контроль диуреза, лучше почасовой.

Внимание! При выявлении ОПП, олигурии или анурии, медикам советуют убедиться в нормальном функционировании катетера, который введен в мочевой пузырь. Это особенно важно при выделении мочи в количестве меньше 100 мл/сут (анурия), так как почечные нарушения в редких случаях начинаются с анурии (отсутствии выделения мочи).

Лечение

Следует максимально уменьшить медикаментозные назначения и отменить все нефротоксичные препараты. Нельзя использовать препараты калия и магния, ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен), нефротоксичные антибиотики (особенно – аминогликозиды), нестероидные анальгетики, декстраны, ГЭКи.

Если необходимость использования антибиотиков всё же есть, их дозы должны быть скорректированы соответствующим образом. Устанавливают, есть ли у больного гипергидратация, гиперкалиемия, отек легких – главные факторы риска для жизни больного.

Оказание помощи больному при непосредственной угрозе для жизни

Гиперкалиемия (калий > 5,5 ммоль/л) – чаще встречается при олигурическом (диурез < 500 мл/сут) и анурическом (диурез менее 50-100 мл/сут) варианте острого повреждения почек. Гиперкалиемия вызывает нарушения ритма сердца и может вызвать остановку сердца. К ЭКГ признакам гиперкалиемии (более 6,5 ммоль/л) относятся: высокий зубец Т, остроконечный, расширяется комплекс QRS. Может снижаться зубец R, иногда выявляются различные блокады сердца.

Уровень калия в крови < 7 ммоль/л:

Нужно провести пробу с фуросемидом, если уровень САД более 90-100 мм рт. ст. и нет признаков гиповолемии, почечной обструкции. Фуросемид, из расчета 2 мг на 1 кг массы больного (100-200 мг), вводится внутривенно дозатором 1 час. Если скорость диуреза увеличивается до 60 и более мл/час, а суточный диурез превышает 800-1000 мл в течение суток, то чаще всего прогрессирования гиперкалиемии не происходит.

При сохраняющейся олигурии, уровне калия в крови > 7 ммоль/л, больной нуждается в проведение гемодиализа или гемофильтрации. Если такая возможность отсутствует, применяют с целью уменьшения гиперкалиемии или ее последствий:

  • Внутривенное введение 60 мл 40% глюкозы и 10 МЕ простого инсулина;
  • Хлорид кальция 10% – 10-20 мл внутривенно медленно (лучше дозатором) за 5-10 минут;
  • Ингаляция дозированным ингалятором 3-4 доз (300-400 мкг) сальбутамола, или другого ингаляционного бета-2-агониста короткого действия, который достаточно надежно снижает концентрацию калия. Если возникнет необходимость, ингаляцию в той же дозе можно повторить через 2-3 ч.;
  • Оксибутират натрия в дозе 60-100 мг/кг внутривенно быстро снижает уровень калия в сыворотке крови. Его удобно применять, если пациенту проводится ИВЛ;
  • При декомпенсированном ацидозе (pH< 7,2), нужно ввести 1 ммоль/кг гидрокарбоната натрия. При этом специалисты рекомендуют соблюдать осторожность, так как введение дополнительного натрия ведет к увеличению ОЦК. К тому же избыток оснований уменьшает концентрацию ионизированного кальция, что может вызвать тетанию;
  • Обычно указанные мероприятия позволяют снизить уровень калия в крови на 2-4 ч.;
  • Необходимо повторно контролировать уровень электролитов в крови через 2-4 часа.

Внимание. Если предполагается, что у больного имеется повышенный уровень калия в крови, но нет возможности определить его концентрацию, врачи используют внутривенное введение 40% глюкозы с инсулином и назначают фуросемид.

Гипергидратация и отек легких

При признаках отека легких:

  • Нужно сразу придать больному сидячее или полусидячее положение;
  • Далее начинают оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. При нарастающей дыхательной недостаточности – применяют ИВЛ;
  • Прекратить прием и введение всех жидкостей;
  • Если уровень САД больше 90-100 мм рт. ст. – вводят в/в 5-10 мг морфина и 2 мг/кг массы тела больного (100-200 мг) фуросемида. Указанную дозу фуросемида нужно вводить дозатором в течение 1 часа;
  • При низком артериальном давлении используют в/в введение вазопрессоров. По мнению большинства авторов, допамин в настоящее время не является препаратом выбора. Чаще всего более безопасно использовать норэпинефрин (Норадреналин);
  • При отсутствии достаточного эффекта на введение фуросемида (диурез < 100 мл/час) необходимо проведение гемодиализа или гемофильтрации;
  • В качестве временной меры до начала гемодиализа – назначают внутривенную инфузию нитроглицерина. В некоторых случаях врачам стоит рассмотреть возможность кровопускания (200-400 мл). Забор осуществляют в стандартную систему для забора крови. Забранную кровь промаркировывают и сохраняют;
  • Перикардит может приводить к выпоту в полость перикарда и развитию тампонады сердца. Если перикардит связан с острым повреждением почек, показано проведение гемодиализа, так как консервативная терапия в основном неэффективна.

Показан ли больному гемодиализ

Как правило, терапия ОПП начинается с консервативных мероприятий. Но в некоторых случаях – только экстренное проведение гемодиализа позволяет спасти больного.

Внимание! Если у докторов в ЛПУ нет достаточных диагностических (например, возможность определить электролиты крови) и лечебных возможностей (гемодиализ), рекомендуется сделать все, чтобы больной как можно быстрее попал туда, где эти возможности есть.

Показания к экстренному диализу

A. Пациенты с лабораторным подтверждением повреждения почечной функции (клиренс креатинина менее 20-25 мл/мин;

1.Симптомы, ассоциированные с уремией:

a. Тошнота, рвота, нарушение питания из-за плохого аппетита. Другие гастроинтестинальные симптомы, включая геморрагический гастрит, илеит и колит с геморрагическим компонентом или без него.

b. Изменения в ментальном статусе (в том числе вялость, сонливость, недомогание, ступор, кома или делирий) или признаки уремической энцефалопатии (астериксис, тремор, мультифокальный мышечный клонус, судорожные припадки);

c. Перикардит (высокий риск кровотечения и/или тампонады);

(показание к экстренному диализу);

d. Геморрагический диатез, связанный с уремической дисфункцией тромбоцитов (экстренное показание, хотя это состояние может улучшиться при увеличении гематокрита выше 30%).

2.Рефрактерная или прогрессирующая перегрузка жидкостью;

3.Неконтролируемая гиперкалиемия;

4.Тяжелый метаболический ацидоз, особенно у пациентов с олигурией;

B. Постепенное падение функции почек: азот мочевины крови выше 25-36 ммоль/л или клиренс креатинина менее 15-20 мл/мин.

К экстренным показаниям к гемодиализу следует отнести, ассоциируемые с ОПП, выраженные нарушения уровня натрия в крови: < 115 и >165 ммоль/л.

Противопоказания к гемодиализу

Кровоизлияния в мозг, активное желудочное и кишечное кровотечение, тяжелые нарушения гемодинамики.

Действия, когда непосредственная угроза для жизни пациента отсутствует

Установите возможную причину и форму ОПП. Наиболее частыми причинами ОПП являются:

- Отравления различной этиологии, чаще – суррогаты алкоголя;

- Сахарный диабет;

- Гиповолемия любой этиологии (кровотечение, рвота, диарея, хирургические заболевания органов брюшной полости и т.д);

- Сепсис;

- Различные болезни сердца (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность);

- Гипоксия любого генеза;

- Длительная гипотензия любой этиологии;

- Ятрогении (использование декстранов, в/в рентгеноконтрастных средств, нефротоксичных антибиотиков и т.д.).

Внимание! Анурия чаще наблюдается при длительной гипотензии и полной обструкции мочевыводящих путей. Если такие причины обнаружить не удается, но есть анурия – чаще всего это связано с двухсторонней окклюзией почечных артерий (например, расслаивающая аневризма аорты) или некрозом кортикального слоя почек (отравления).

Выработать тактику лечения проще, если разделить ОПП на преренальную, ренальную (паренхиматозную) и постренальную (обструктивную) формы.

Преренальная ОПП

Преренальная ОПП – функциональное расстройство, возникающее в результате нарушения кровоснабжения почек. Это самая частая причина ОПП – на ее долю приходится приблизительно 60% всех случаев.

Основные причины:

  • Артериальная гипотония;
  • Уменьшение ОЦК;
  • Печеночная недостаточность;
  • Сердечная недостаточность (тяжелая);
  • Применение лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензиновых рецепторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и др.

Лабораторные показатели

Снижение почечного кровотока сопровождается увеличением реабсорбции натрия и уменьшением его экскреции с мочой. Содержание натрия в моче менее 20 ммоль/л при олигурии обычно говорит о преренальной патологии. Исследование осадка мочи – характерны гиалиновые или зернистые цилиндры. Другие показатели, характерные для этой формы ОПП, отражены в приведенной ниже Таблице.

Таблица. Изменения, характерные для преренального ОПП

показатели

преренальная олигурия

относительная плотность мочи

>1,015

мочевина моча/плазма

>20:1

креатинин моча/плазма

>40:1 или более, редко<10:1

натрий мочи

<15-20 ммоль/л

Уровень натрия в моче выше 40 ммоль/л можно выявить и при преренальных расстройствах, и на фоне действия салуретиков. У пожилых больных часто находят повышенную концентрацию натрия в моче, даже если снижен почечный кровоток. В осадке мочи при паренхиматозной ОПП находится большое количество клеток эпителия, эпителиальных и грубых зернистых цилиндров.

Лечение

Основное – это тщательное поддержание водно-электролитного баланса. Нужно постараться перевести олигурическую ОПП в неолигурическую, для чего используют введение фуросемида. При отсутствии эффекта актуально использование диализных методов.

Постренальная (обструктивная) ОПП

Острое почечное повреждение иногда (приблизительно в 5% случаев) развивается вследствие обструкции верхнего или нижнего отделов мочевыводящих путей.

Основные причины:

  • Обструкция мочеточников (опухоль, камень, внешнее сдавление мочеточников);
  • Обструкция нижнего отдела мочевыводящего тракта: нейрогенный мочевой пузырь, аденома предстательной железы, камень, карцинома, стриктура уретры.

Лабораторные показатели

При обструктивной ОПП осадок мочи может содержать лейкоциты и лейкоцитарные цилиндры. Эритроциты и эритроцитарные цилиндры характерны для острого гломерулонефрита, но встречаться и при других патологических процессах, приводящих к острому почечному повреждению.

Лечение зависит от причины, вызвавшей ОПП, и направлено на ликвидацию обструкции.

Варианты течения ОПП и прогноз

Течение острого повреждения почек может быть циклическим, рецидивирующим и необратимым. При циклическом варианте течения ОПП выделяют:

  • Начальную (первичную) стадию – во время нее происходит повреждение почек. Длительность этого периода зависит от причины, и может варьировать широких пределах;
  • Олигурическую или анурическую стадию – ее продолжительность от 2-4 дней, до 2-3 недель;
  • Стадия восстановления диуреза (полиурическая) – от нескольких дней, до 2-4 недель.

Рецидивирующее течение типично для хронических обструктивных заболеваний почек (подагра, нефролитиаз, хронический некротический папиллит). К необратимому варианту течения могут привести самые различные болезни, которые вызывают тотальный кортикальный или папиллярный некроз (злокачественная гипертония, гипотензия, отравления и т.д.).

Прогноз лучше для преренальном и постренальном остром повреждении почек, чем при ренальном. Уровень смертности широко варьирует, но при ренальном ОПП достигает 50-70% при политравме, 30-40% при отравлениях.

Консервативное лечение больных с ОПП

Нормализация гемодинамики

Прежде всего, нужно нормализировать гемодинамические показатели, что определяют кровоток в почках. Рекомендуется быстро устранять гиповолемию, артериальную гипотонию, вводя жидкость и (или), при необходимости, – вазопрессорные средства.

Количество жидкости для инфузии медики определяют на основе клинической оценки ОЦК. Его снижение усугубляет ОПП за счет ухудшения перфузии почек. Жидкость вводят в объеме, соответствующем скрытым потерям (около 500 мл в сутки у больных с нормальной температурой) плюс количество жидкости, выделенной с мочой и другими путями.

У больных с неолигурической ОПП больший диурез и более выраженное действие диуретиков позволяют не так строго контролировать количество вводимой и потребляемой жидкости, что облегчает ведение этих больных. Однако при неолигурической ОПП пациенты могут терять значительное количество жидкости и электролитов с мочой, чтобы вовремя компенсировать эти потери, врачу необходимо тщательно следить за ОЦК и содержанием электролитов в сыворотке. Параллельно проводится лечение заболевания, состояния, вызвавшего ОПП.

Стимуляция клубочково-канальцевых процессов мочеобразования

Стараются перевести олигурический вариант ОПП в неолигурический. В этих целях используют фуросемид. Он активизирует канальцевые процессы мочеобразования и снижает обратное давление. Не рекомендуется применять препарат в дозах более 600 мг/сут.

В то же время дозы меньше 2 мг/кг часто не приносят желаемого результата. Наиболее приемлемо медленное внутривенное введение фуросемида в начальной дозе 1 мг/кг массы тела больного, а после этого – в виде длительной инфузии. При этом диуретический эффект обычно возникает в течение одного часа. Возможен прием фуросемида и per os, но тогда дозировку препарата, по сравнению с его внутривенным введением, приходится увеличить в 3-4 раза. Ранее, для устранения вазоконстрикции, сопровождающей ОПП, использовались небольшие дозы допамина (1-3 мкг/кг/мин).

Но в последние годы была доказана полная неэффективность данного препарата для лечения и предупреждения ОПП. Но если у больного тяжелая сердечная недостаточность и преренальное острое повреждение почек, данное лекарство может оказаться эффективным в плане увеличения диуреза. На сегодня нет данных, что назначение спазмолитиков (эуфиллин, пентоксифиллин) могут улучшить результаты лечения у больных с ОПП.

Артериальная гипертония и ее лечение

В первую очередь следует исключить перегрузку объемом. При нарушении азотовыделительной функции почек назначается петлевой диуретик и (или) блокатор кальциевых каналов.

Обычно медики используют фуросемид (другие диуретики в подавляющем большинстве случаев неэффективны) в сочетании с антагонистами кальция – дилтиазем, верапамил, амлодипин (кроме нифедипина короткого). Также можно использовать центральные альфа-адреностимуляторы: клонидин, метилдофа.

Инфекционные осложнения

Инфекционные осложнения развиваются часто и являются одной из основных причин смерти при ОПП. Наиболее характерные проявления – инфекции мочевых путей и пневмонии. С целями профилактики следует, на сколько это возможно, оказаться от применения любых катетеров (мочевые, внутривенные и т.д.).

Выбор антибактериальной терапии зависит от характера инфекционного заболевания. Для начальной антибактериальной терапии обычно используют цефалоспорины 3-го поколения. Стараются исключить антибиотики с нефротоксичным действием (ванкомицин, аминогликозиды, цефалоспорины 1-го поколения и т.д). Если не проводится гемодиализ, дозы большинства препаратов врачам следует корректировать в зависимости от выраженности почечного повреждения.

Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения осложняет течение острого повреждения почек у 15-30% пациентов. Уремия приводит к эрозивным поражениям слизистых и нарушениям функции тромбоцитов. Как и при многих других критических состояниях, при ОПП в результате нарушений гемодинамики, гипоксии, у многих людей развиваются стрессовое повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта. И в первую очередь – желудка.

Для профилактики можно использовать ингибитор протонной помпы, например омепразол – в/в капельно в дозе 40 мг 2 р. в сутки. При отсутствии ингибиторов протонной помпы назначают блокаторы H2-гистаминовых рецепторов: ранитидин внутривенно капельно по 50 мг через 6 часов, или фамотидин в/в капельно по 20 мг через 8 часов. Если состояние больного позволяет, указанные лекарства можно применять энтерально. Блокаторы Н2-рецепторов, в меньшей степени – ингибиторы протонной помпы, могут изменять ментальный статус больного и вызывать тромбоцитопению. С особой осторожностью их следует назначать пациентам с энцефалопатиями и тромбоцитопенией.

Анемия

Анемия при ОПП встречается в частіх случаях. Обычно она вызвана угнетением кроветворения и кровопотерей. При симптомах, характерных для тяжелой анемии, снижении уровня гемоглобина < 70-80 г/л, назначается гемотрансфузия.

Уремия

Уровень смертельных исходов уменьшается, если мочевину удается поддерживать ниже 30 ммоль/л. Как только содержание мочевины крови достигает этого уровня, обычно начинают диализ. Уремия нередко приводит к неврологическим расстройствам (например: эпилептиформные припадки, сонливость, клонические судороги, хлопающий тремор, полиневриты), которые служат показанием к проведению диализа.

Уремический перикардит часто проявляется всего лишь шумом трения перикарда. Единственный способ лечения этого осложнения – диализ, причем дозы гепарина в подобных случаях стараются свести к минимуму.

Кормление пациента

Если больному не проводится гемодиализ, потребление белка ограничивают примерно до 0,5-1 г/кг/сут, что позволяет уменьшить образование азотистых шлаков. Обеспечение энергоценности пищи достигается за счет увеличения количества жиров и углеводов. Чтобы предотвратить увеличение катаболизма, общая калорийность пищи должна составлять 35-40 ккал/кг в сутки.

При высокой интенсивности катаболических процессов, или истощенным больным, назначают диету с более высоким содержанием белка, а диализ начинают в более ранние сроки. Ограничение поваренной соли в диете до 2-4 г/сут, способствует уменьшению задержки жидкости. Потребление калия не должно быть выше 40 ммоль/сут. Следует избегать продуктов и препаратов с содержанием магния.

Ведение больных ОПП в фазе восстановления диуреза

Необходим тщательный мониторинг электролитов крови, ОЦК, диуреза и учета потерь электролитов с мочой. При полиурии не стоит ограничивать прием жидкости. По возможности, следует избегать назначения нефротоксичных препаратов. После восстановления диуреза функция почек улучшается постепенно – от нескольких недель до 2-4 месяцев.




Наиболее просматриваемые статьи: