Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия

Электрическая дефибрилляция и кардиоверсия – немедикаментозный способ лечения некоторых видов сердечных аритмий путем нанесения кратковременного электрического разряда на область сердца. Это вызывает одномоментную деполяризацию мембран кардиомиоцитов и приводит к синхронизации процесса возбуждения миокарда.

Кардиоверсия – нанесение электрического разряда синхронизировано с комплексом QRS или зубцом R. Синхронизация необходима для того, чтобы разряд не попал на уязвимый период сердечного цикла (80 мс до, и 30 мс после, вершины зубца Т), поскольку в этом случае возможно развитие фибрилляции желудочков.

При дефибрилляции разряд наносится случайным образом по отношению к фазе сердечного цикла. С позиции здравого смысла применение дефибрилляции должно быть ограничено рамками сердечно-легочной реанимации. Но ситуации бывают разные. И иногда дефибрилляцию приходится применять по тем же показаниям, что и кардиоверсию. В этом случае всегда существует риск развития фибрилляции желудочков (около 0.4%). Повторная дефибрилляция, которую нужно провести в максимально короткие сроки, обычно восстанавливает ритм.

Дефибриллятор – это прибор, генерирующий электрический импульс нужной продолжительности и мощности (измеряется в Джоулях). По форме импульса дефибрилляторы делят на монофазные и бифазные. Последние считаются наиболее эффективными. Совет медикам: если вы не знаете, к какому типу устройств относится ваш дефибриллятор, считайте его монофазным.

Помощь

Дефибрилляция

Проводится при перечисленных ниже нарушениях ритма. При проведении сердечно-легочной реанимации дефибрилляция при указанных нарушениях ритма должна быть выполнена как можно раньше. Если с момента фатального нарушения ритма сердца прошло более 3 минут, дефибрилляции должен предшествовать непрямой массаж сердца.

Дети: начальная мощность приблизительно 2 Дж/кг массы тела, повторная дефибрилляция – 4 Дж/кг массы тела.

Противопоказания: отказ от реанимационных мероприятий.

Показания для проведения дефибрилляции и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:

Вид аритмии

Мощность импульса в джоулях (Дж)

монофазный

бифазный

Фибрилляция желудочков

360 Дж или максимальной мощности

150-200 Дж

Полиморфная желудочковая тахикардия

360 Дж или максимальной мощности

150-200 Дж

Желудочковая тахикардия без пульса

360 Дж или максимальной мощности

150-200 Дж

Кардиоверсия

Показания

1.Фибрилляция (мерцательная аритмия) или трепетание предсердий

а. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью более 48 ч (или неизвестной давности) при условии антикоагулянтной терапии в течение 3-4 недель с поддержанием MHO в диапазоне 2-3;

б. Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий, сопровождающийся нарушением гемодинамики или другими опасными состояниями:

  • стенокардией;
  • инфарктом миокарда;
  • отеком легких;
  • артериальной гипотонией;
  • сердечной недостаточностью.

в. Фибрилляция или трепетание предсердий любой давности в отсутствие тромбов в левом предсердии и ушке левого предсердия по данным чреспищеводной ЭхоКГ;

г. Фибрилляция или трепетание предсердий давностью менее 48 ч (целесообразность антикоагулянтной терапии зависит от риска эмболических осложнений).

2. Предсердные тахикардии;

3. АВ-узловая реципрокная тахикардия;

4. Реципрокные тахикардии с участием дополнительных путей проведения.

Выбор начальной мощности разряда

Показания для проведения кардиоверсии и рекомендуемая начальная мощность разряда для взрослых пациентов:

Вид аритмии

Мощность импульса в джоулях

монофазный

бифазный

Стабильная мономорфная желудочковая тахикардия

100 Дж

100 Дж

Фибрилляция предсердий

360 Дж

200-360 Дж

Трепетание предсердий

50-100 Дж

50-100 Дж

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

50-100 Дж

50-100 Дж

Противопоказания

1. Тромбы в предсердиях в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;

2. Синусовая тахикардия;

3. Тахикардии, обусловленные повышенным автоматизмом:

  • Политопная предсердная тахикардия;
  • Ускоренный АВ-узловой ритм.

4. Гликозидная интоксикация;

5. Тяжелые электролитные нарушения в отсутствие показаний к экстренной кардиоверсии;

6. Фибрилляция предсердий неизвестной давности в отсутствие антикоагулянтной терапии и данных чреспищеводной ЭхоКГ;

7. Противопоказания к анестезии.

Подготовка к плановой кардиоверсии

  • Пациент должен подписать согласие на проведение кардиоверсии;
  • Перед проведением анестезии пациент в течение 4 часов не должен принимать пищу и жидкость;
  • Больным перед плановой кардиоверсией показана чреспищеводная ЭхоКГ для выявления тромбов в левом предсердии. Стандартная ЭхоКГ в этом плане недостаточно информативна;
  • Рекомендуется отмена сердечных гликозидов за 3-4 дня до процедуры;
  • Уровень калия должен быть 4,0-5,0 ммоль/л.

Анестезиологическое обеспечение

Больные, которым проводится кардиоверсия, нуждаются в выключении сознания. Подготовка, предоперационное обследование, оснащение – общепринятые в анестезиологии. Мониторинг – стандартный. Особенности: внутривенная анестезия поверхностная и кратковременная – обратите внимание на рекомендуемые дозы анестетиков. Анестезия, как правило, проводится с сохранением спонтанного дыхания у больного.

Кардиоверсия производится, как только больной утрачивает сознание (плавающие глазные яблоки, утрата речевого контакта) – в условиях поверхностной анестезии. Из-за сниженного сердечного выброса время наступления анестезии может быть увеличено. Врачи не спешат увеличивать дозу анестетика больше рекомендуемых значений – это чревато развитием гипотензии и угнетения дыхания. Наготове должны быть наборы для интубации трахеи, проведения временной ЭКС.

Рекомендуется заранее развести в шприце 1 мг эпинефрина в 10,0 мл 0,9% натрия хлорида на случай резкого падения артериального давления – вводить по 1 мл болюсом в случае необходимости. Совет медикам: не включайте в премедикацию наркотические анальгетики и атропин.

Выполнение

1. Преоксигенация;

2. Внутривенная анестезия, используется один из перечисленных ниже препаратов:

Все перечисленные препараты вводить очень медленно.

Аппаратура

  • Дефибриллятор с ЭКГ-монитором и наружным электрокардиостимулятором;
  • Запасной дефибриллятор;
  • ЭКГ-монитор с электродами;
  • Гель для электродов.

Внимание. Дефибриллятор может сломаться в самый неподходящий момент, что может грозить непредсказуемыми последствиями для пациента. Запасной дефибриллятор, пусть простой конструкции, позволит избежать проблем.

Как правильно расположить электроды дефибриллятора при дефибрилляции и кардиоверсии

Стандартным расположением считается передне-боковое расположение электродов: один – справа под ключицей около грудины, второй – слева над верхушкой сердца. Но с такой же эффективностью, в зависимости от ситуации, можно использовать другие варианты расположения электродов, например передне-заднее, когда один электрод располагается около грудины слева приблизительно на уровне четвертого межреберья, а второй – напротив него со стороны спины. Или: передне-левое подлопаточное и передне-правое подлопаточное.

Если у больного имеется имплантированный кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор

При дефибрилляции, кардиоверсии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами электроды обычно устанавливают в передне-заднем или передне-боковом положении. Не стоит располагать электрод непосредственно над имплантированным устройством. Стараются выбрать такую позицию, чтобы расстояние между электродами и кардиостимулятором было > 8 см. После проведенной процедуры проводят проверку работы кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора.

Порядок проведения дефибрилляции и кардиоверсии

1. Убедитесь, что сознание у больного отсутствует. При проведении кардиоверсии с целью выключения сознания проводится кратковременная анестезия. Освободите грудную клетку от одежды.

Внимание. Перед проведением разряда отключите кислород, если больной его получал ранее.

2. Если есть запас времени, наладьте проведение мониторинга: ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2.

3. На электрод наносят слой токопроводящего геля, следя, чтобы он равномерно покрыл электрод. Или используйте в качестве прокладки марлевые салфетки, обильно смочив их 0,9%, а еще лучше – 7-10% раствором натрия хлорида. Проследите, чтобы не был нанесен на электроды, по ошибке, Эхо-гель, предназначенный для проведения ультразвуковых исследований.

В случае использования бифазных дефибрилляторов с той же эффективностью применяют клейкие одноразовые электроды для дефибрилляторов. К тому же они, по сравнению с многоразовыми электродами, обеспечивают более стабильную ЭКГ-картинку на мониторе. В том случае, если вы пользуетесь монофазным дефибриллятором, не применяйте одноразовые электроды для дефибрилляторов, так как в этом случае эффективность дефибрилляции или кардиоверсии снижается.

4. Расположите на грудной клетке пациента электроды в соответствии с рекомендациями  и согласно маркировки дефибриллятора – электрод с надписью «Apex», или электрод красного цвета (положительный), располагают над верхушкой сердца.

5. Включите дефибриллятор и задайте необходимую энергию.

6. Для включения синхронизированного режима нажмите на кнопку «SYNC» или «Синхронизировано», если планируется проведение кардиоверсии. Ни в коем случае не включайте синхронизированный режим, если планируется проведении дефибрилляции. Дефибриллятор может не сработать.

7. Нажмите на кнопку заряда. При этом электроды прижмите к телу пациента с усилием 8-10 кг. Нельзя заряжать дефибриллятор, держа электроды в воздухе. Это связано не только с безопасностью персонала, но и с особенностью работы современных дефибрилляторов некоторых фирм – они рассчитывают мощность разряда с учетом межэлектродного импеданса (полное сопротивление) конкретного пациента.

8. Убедитесь, что никто из персонала не касается больного и кровати, на которой он лежит.

9. Дайте команду «Разряд!» и нажмите на кнопку «разряд».

10. Если разряд выполнен эффективно, то у пациента непроизвольно сокращаются мышцы грудной клетки.

9. После произведенного разряда по показаниям ЭКГ-монитора оценивают, произошло ли восстановление правильно сердечного ритма. При возникновении фибрилляции желудочков, проводят немедленную дефибрилляцию. Если нарушение ритма не удается прекратить с помощью первого импульса, энергия последующих импульсов должна быть повышена, если это возможно.

Возможные причины неэффективности дефибрилляции и кардиоверсии

  • Неправильное расположение электродов:

Используйте другой вариант расположение электродов;

  • Гель на электродах отсутствует или его слишком мало (высокое сопротивление кожи):

Убедитесь, что используется подходящий для этих целей гель. Повторно смажьте электроды гелем;

  • Электроды недостаточно плотно прижаты к грудной клетке:

Прижмите электроды с усилием 8-12 кг и повторите попытку дефибрилляции;

  • Слишком низкая энергия дефибрилляции:

Увеличьте мощность разряда и повторите попытку;

  • Недостаточное насыщение миокарда кислородом:

Проводите сердечно-легочную реанимацию и через несколько минут повторите попытку;

Рефрактерная фибрилляция желудочков:

Проводите сердечно-легочную реанимацию. В/в введите 300 мг амиодарона и 10 мл 25% магния сульфата. Повторите попытку дефибрилляции разрядом максимальной мощности.

Осложнения кардиоверсии

  • Тромбоэмболии легочной артерии и большого круга кровообращения. Проводится соответствующее лечение;
  • Постконверсионные аритмии. Фибрилляция желудочков требует проведения повторной дефибрилляции. Другие, например, предсердные и желудочковые экстрасистолы обычно не требуют специального лечения;
  • Осложнения общей анестезии. Лечение в зависимости от вида осложнения;
  • Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей, использования повторных разрядов с большой энергией. Сразу после процедуры на пораженную кожу наносится мазь, содержащая кортикостероид;
  • Мышечная боль вследствие непроизвольного сокращения мышц. Пациент должен быть заранее об этом предупрежден;
  • Артериальная гипотензия. Проходит самостоятельно, иногда требует введения вазопрессоров. Дофамин чаще других препаратов этого класса вызывает нарушения ритма;
  • Отек легких изредка возникает через 1-3 часа после восстановления синусового ритма, особенно у больных с длительно существовавшей фибрилляцией предсердий.



Наиболее просматриваемые статьи: