Злоупотребелние седативными и снотворными препаратами (продолжение...)

При интоксикации амиталом натрия грубых неврологических расстройств не наблюдается. Опьянение, вызванное этим препаратом, проявляется кратковременным гипоманиакальним или маниакальным состоянием с летаргией, богатой на ассоциации языком, элементами гиперамнезии, яркими, выразительными движениями, мимикой и модуляцией голоса.

При остром отравлении снотворными препаратами развивается тяжелый глубокий сон. При этом наблюдается бледность кожных покровов с сальным блеском, брадикардия и гипотония, «игра зрачков», гипотония и дряблость мышц и конечностей. Нередко отмечается гиперсаливация. Глубокое погружение в сон перерастает в коматозное состояние, на фоне полного угасания рефлексов могут появляться пирамидальные знаки. Дыхание становится частым и поверхностным, а по мере нарастания комы замедляется (тип Чейн-Стокса или Куссмауля). Может развиться бронхорея и повышенное слюнотечение, которое приводит к закупорке трахеобронхиального дерева и вызывает острую дыхательную недостаточность. Иногда на фоне общей бледности коматозное состояние сопровождается приливом крови к лицу и выраженным потовыделением. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Отношения летальной дозы к той, которая вызывает наркотический эффект, колеблется от 3-х до 50-ти к одному. Половину попыток самоубийств составляют острые отравления барбитуратами, причем приблизительно 10% жертв умирают вследствие отравления.

Барбитуратовая абстиненция отличается крайне тяжелыми, опасными для жизни проявлениями. Субъективно синдром отмены сопровождается ощущением неудовольствия, беспокойства и озноба, резко снижается аппетит, развивается бессонница и тревога с дисфорическими проявлениями. На фоне потливости и характерного маскообразного лица с землистым оттенком и сальным блеском, симптомы абстиненции разворачиваются последовательно:

  1. мидриаз, бледность и озноб с «гусиной кожей», мышечная слабость, которая наиболее выраженная при хронической интоксикации ноксироном;
  2. мышечная гипертензия, судорожное сведение мышц голени, тремор, гиперрефлексия, тахикардия и повышение артериального давления;
  3. рвота и поносы на фоне болевого синдрома в крупных суставах и желудке («ломка» - жарг.), с последующим развитием больших серийных судорожных приступов переходящих в статус конвульсионных припадков.

На высоте абстиненции часто возникают острые психотические состояния, напоминающие алкогольный делирий. В отличие от белой горячки, для этого психоза характерным является так называемое «звучание» психоорганического компонента - более глубокая степень помрачения сознания с менее выраженным двигательным возбуждением и диссоциацией между яркостью зрительных галлюцинаций и блеклостью эмоциональной окраски галлюцинаторных переживаний. Развитие этих состояний (конвульсионного синдрома или психоза) на фоне других симптомов абстиненции практически всегда подтверждает факт злоупотребления барбитуратами.

При продолжительном (более 6 месяцев) злоупотреблении барбитуратами часто развиваются психотические состояния с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, в процессе которой больные совершают бессмысленные, а часто и агрессивные действия, сопровождающиеся бредом преследования и ревности, которые часто завершаются трагически. В процессе формирования барбитуровой зависимости, также как и алкогольной, повреждается сердечно-сосудистая система, особенно в абстинентном периоде, когда артериальное давление резко повышается. На этот период приходится основное количество инфарктов у больных барбитуровой наркоманией. Характерными соматическими осложнениями являются дистрофические изменения сердечной мышцы и печени. В отличие от алкоголиков, эти больные преимущественно не доживают до цирроза, а погибают вследствие энцефалопатии и связанных с ней осложнениями. Следует отметить, что, по имеющимся литературным данным, количество самоубийств среди наркозависимых от барбитуратов превышает средние показатели в популяции в 60-80 раз.

Наиболее широко потребляемыми токсикоманами снотворными средствами являются транквилизаторы бензодиазепиновой группы (БЗД). На протяжении прошлого десятилетия у специалистов сложилось четкое представление о способности всех бензодиазепиновых препаратов вызывать формированием зависимости с признаками синдрома отмены в клиническом состоянии пациентов, даже при курсовом применении малых доз у некоторых из них. Клинически было подтверждено мнение, что чем продолжительней прием БЗД, даже в малых дозах, тем ниже их терапевтическая эффективность, что приводит к развитию толерантности и тем вероятнее возникновение синдрома отмены, особенно при резком прекращении терапии.

К наиболее часто встречающимся признакам синдрома отмены относятся:

  • различные признаки желудочно-кишечных расстройств;
  • повышенное потоотделение;
  • тремор, повышенная сонливость, головокружение, головная боль;
  • нетерпимость резкого звука и запаха;
  • шум в ушах, беспокойство, бессонница, раздражительность, тревога;
  • деперсонализационные нарушения.

Эти признаки обычно описываются как незначительные по степени выраженности и непродолжительные, от нескольких дней до нескольких недель. Более выраженными и частыми нарушениями, возникающими при резкой отмене БЗД, есть проявления в виде симптомов «отдачи», т.е., клинической картины, по поводу которой были назначены БЗД. Главным их отличием от исходного состояния является усугубление выраженности и быстрота формирования сразу же после отмены лечения на фоне тревоги и бессонницы, беспокойства, раздражительности, неусидчивости, сниженного настроения.

У некоторых больных прекращение терапии, будь то резкое или постепенное, ведет к появлению таких тяжелопереносимых признаков, как:

  • судорожные проявления;
  • выраженная и продолжительная депрессия;
  • галлюцинации;
  • продолжительный шум в ушах;
  • опистотонус, хореоатетоз, миоклонус, причудливые непроизвольные мышечные движения;
  • делириозные состояния с кататоническими включениями;
  • панические атаки и агорафобии.

Злоупотребление транквилизаторами стало в настоящее время одной из распространенных форм токсикомании. В большинстве случаев токсикоманы принимают транквилизаторы в качестве заменителя других наркотических веществ, для смягчения явлений абстиненции. Иногда транквилизаторы принимаются вместе со спиртными напитками с целью потенцирования опьяняющего действия алкоголя. Транквилизаторы довольно быстро и существенно снижают потенцию вплоть до развития стойкой импотенции. Учитывая этот фактор, большинство токсикоманов стараются избегать длительного приема транквилизаторов, а переходят к приему других веществ, которые стимулируют либидо, потенцию или ощущение оргазма (например, эфедрон или гашиш).

Степень опьяняющего эффекта в значительной мере зависит от типа транквилизаторов. Наиболее выраженную эйфорию и возбуждение вызывают нитразепам, радедорм, эуноктин. При употреблении этих препаратов, как и при интоксикации фенобарбиталом, опьянение нередко сопровождается потерей количественного контроля. После угасания эйфории наркозависимые, в особенности начинающие или уже деградированные с интеллектуальным дефектом, часто склонны к приему очередной дозы препарата, который может привести к передозировке и выраженному отравлению. Отравления транквилизаторами могут развиваться внезапно, с резким расстройством координации движений и возможным снижением уровня сознания до степени сопора, а иногда и комы. Это состояние может развиться как сразу после приема транквилизатора, так и через определенный промежуток времени.

Клиническая картина отравления у нетоксикоманов зависит от принятой дозы и проявляется комплексом миастеничних реакций: птоз, дизартрия, затрудненное дыхание, миорелаксация со снижением тонуса мышц конечностей. Наблюдаются расстройства глазной иннервации: мидриаз, диплопия, нарушения аккомодации; вегетативные нарушения: артериальная гипотония, колаптоидные состояния, атония мочевого пузыря с задержкой мочи, а также возрастающей сонливостью.

У наркозависимых, наоборот, наблюдается гипертонус скелетной мускулатуры, артериальная гипертензия, нарушения сознания - обморочные состояния, делириозные эпизоды. Может наблюдаться психотическая симптоматика в виде иллюзий, галлюцинаций, бредовых расстройств с аффективными компонентами в виде страха и тревоги. Коматозные состояния у токсикоманов развиваются после приема приблизительно стократной дозы транквилизаторов, тогда как для развития коматозного состояния у нетоксикоманов достаточно принять 20-40 терапевтических доз препарата. При этом в 20% случаев прекоматозные состояния сопровождаются явлениями беспокойства, возбуждения, ограничивающихся пределами постели. Часто эти состояния сопровождаются резким снижением артериального давления, с последующим развитием коллаптоидного состояния. Пульс при этом ускоряется до 140-150 ударов в минуту. Дыхание становится глубоким, шумным, а по мере усиления комы - поверхностным, нередко поднимается его ритм, отмечается сухость кожи и слизистых, покраснение лица с выраженной арефлексией. Зрачки в прекоматозном состоянии расширенные, реакция на свет сохранена, наблюдается миоз, а в предагональной фазе снова развивается мидриаз с потерей реакции на свет. В очень тяжелых случаях возможно резкое угнетение дыхания.

Кроме описанных выше явлений, у больных иногда имеют место конвульсии, отеки конечностей, затрудненное мочеиспускание, анурия, гипотермия и атоническая непроходимость кишечника. Смертность при отравлении транквилизаторами, даже при применении современных методов интенсивной терапии, достигает 2-3%.

Клинические проявления, следующие за синдромом отмены, могут наблюдаться на протяжении нескольких лет в виде вторичных состояния тревоги, панических атак и агорафобий, продолжающихся даже после возобновления БЗД.

В процессе дифференциальной диагностики следует учитывать возможность интоксикации барбитуратами и бензодиазепинами не с целью наркотизации, а с целью совершения суицидальной попытки при аффективных расстройствах, психозах или при сочетанном употреблении этих препаратов с алкоголем.






Наиболее просматриваемые статьи: