Бактериальный вагиноз и методы его коррекции (продолжение...)

Качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры подвержен различным изменениям: так, например, в течение менструального цикла в связи с колебаниями в секреции половых гормонов дни доминирования лактобапилл сменяются днями преобладания гарлнерелл и бактероидов. Изменения вагинального биотопа и рН содержимого влагалища наблюдаются во время менструации за счет излития менструальной крови, а также после полового акта из-за щелочной реакции спермы. На состав микрофлоры влагалища, как качественный, так и количественный, могут оказывать воздействие особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции. Снижение концентрации лактобацилл происходит при использовании внутриматочных контрацептивов, антибиотиков, антибактериальных веществ, после хирургических вмешательств, при наличии опухолевых процессов и др.

Деятельность всех биотопов, в том числе и влагалищного, регулируется эндокринной, нервной и иммунной системами, которые действуют как единое целое. Поломка в одном из этих звеньев неизменно вызывает нарушение микроэкологии влагалища, которое в дальнейшем может привести к развитию воспалительных процессов генигальпого тракта.

Плод, находясь в утробе матери, стерилен. Первичная контаминация вагинальной микрофлорой организма ребенка происходит во время родов при прохождении через естественные родовые пути. В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. В течение первых суток влагалище девочки заселяется лактобациллами, а также другими аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами из кишечника. Под влиянием материнских эстрогенов клетки вагинального эпителия накапливают гликоген, который расщепляется до лактата, создавая кислую среду. В этот период микрофлора влагалища у новорожденных девочек имеет сходство с микрофлорой здоровых взрослых женщин. Через 3 недели материнские эстрогены полностью метаболизируются, эпителий становится тонким.

Оценка степени чистоты влагалища (по А.F.М. Неиrlеin, 1910)

Микроскопическая картина
I
II
III
IV
Палочки Додерлейна
+++
++
+
-
Сотта Variabile
-
-
++
++
Грамотрицательные кокки и/или палочки
-
-
++
++
Анаэробы, стрептококки, колибациллы, трихомонады
-
-
+/-
+++
Лейкоциты
-
+
++
+++
Эпителиальные клетки
Един.
+
+
++

Количество лактобактерий во влагалище снижается, кислая среда сменяется нейтральной, в микрофлоре начинают доминировать анаэробы, микробное число уменьшается. В пубертатный период с момента активации овариальной функции и появления эндогенных эстрогенов увеличивается толщина эпителия влагалища, повышается число рснепторпых участков для адгезии лактобактерий. Лактобациллы становятся доминирующими микроорганизмами во влагалише. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинального содержимого в кислую сторону.

С всуплением женщины в период постменопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена. Значительно уменьшается общий уровень бактерий, прежде всего лакто- и бифидобактерий. Качественный состав микрофлоры становится скудным, с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий. В этот период рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения.

В просвете влагалища в норме ежесуточно скапливается 0,5-2.0 мл жидкости, представляющей собой секрет цервикальных желез, эндометрия и эпдосальпинкса, а также транссудат кровеносных и лимфатических сосудов. Вагинальная жидкость содержит органические и неорганические вещества. Среди электролитов обнаруживаются К+, Na+, Mg2+ СГ, из микроэлементов важное значение в метаболизме принадлежит железу, меди, кобальту, никелю. Содержание белка невелико: он представлен альбумином, иммуноглобулином классов А, G, М (продуцируются плазматическими клетками и лимфоцитами в экто- и эндоцервиксс), трансферриyом, лактоферрином, лизопимом, ферментами. Все белковые соединения выполняют регулирующую роль в поддержании гомеостаза. Сложные углеводы вагинальной слизи связывают лиганды бактерий и препятствуют адгезии бактерий на поверхности эпителиоиитов. Кроме того, в состав вагинальной жидкости входят аминокислоты, мочевина, глюкоза, молочная, уксусная кислоты, холестерин, триглицериды, перекись водорода и др.

Чрезвычайно важными являются защитные свойства влагалищной жидкости, обусловленные иммунологическими механизмами. Помимо иммуноглобулинов их обеспечивают иммунокомпетентные и макрофагальные клетки (лимфоидные, макрофаги, интраэпителиальные клетки Лангерганса, лимфоциты, нейтрофилы и др.). Количественный и качественный состав вагинальной жидкости изменяется при различных заболеваниях, применении антибиотиков, гормональном стрессе, связанном с абортом, влиянии неблагоприятных факторов внешней среды.

Для оценки состояния микрофлоры влагалища А.F.М. Неurlein (1910) предложил бактериологическую классификацию четырех степеней чистоты влагалища с учетом количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, лактобацилл. Однако для оценки состояния микроэкологии влагалища правильнее использовать не термин «степень чистоты», а термин «степень загрязнения». С современных позиций классификация не отражает многообразие видового состава вагинальной микрофлоры, взаимоотношения микроорганизмов, хотя широко используется и в настоящее время. За рубежом для оценки состояния микробиоценоза влагалища применяется классификация О. Jirovec et al.

Степень чистоты влагалища (по О. Jirovec et al., 1948):

  1. Мазки здоровых женщин: эпителиальные клетки и палочки Долерлейна.
  2. Негнойный бактериальный кольпит: обнаружение многочисленных негноеродных бактерий без лейкоцитов.
  3. Гнойный бактериальный кольпит: обнаружение многочисленных гноеродных микробов и лейкоцитов.
  4. Гонококковая инфекция: мазки, содержащие гонококки.
  5. Трихомонадная инфекция: картина трихомониаза.
  6. Кандидоз: картина влагалищного микоза.

Однако и эта классификация не лишена недостатков и, по сути, отражает варианты вагинитов различной этиологии.

С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов Е.Ф. Кира в 1994 году была разработана оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища, в которой представлены микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы:

  1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор и мицелия дрожжеподобных грибов, наличием единичных лейкоцитов и чистых эпителиальных клеток. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.
  2. Промежуточный тип - умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается жалобами и клиническими проявлениями.
  3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в незначительном количестве или полном отсутствии лактобактерий, обильной полиморфной грамотрицателыюй и грамположительной палочковой и кокковой микрофлоре, наличии ключевых клеток. Количество лейкоцитов вариабельно, отмечается отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.
  4. Вагинит (воспалительный тип мазка) - полимикробная картина мазка с большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток; отмечается выраженный фагоцитоз.

Таким образом, нозологической формой дисбиоза влагалища является бактериальный вагиноз. По определению А.С. Анкирской (2005), бактериальный вагиноз - это инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации анаэробов и гарднерелл. Это частое инфекционное заболевание влагалища, которое встречается у 21-33 % женщин репродуктивного возраста и не относится к инфекциям, передающимся половым путем.

В настоящее время хорошо изучен характер нарушений влагалищного биоценоза при бактериальном вагинозе, представляющий собой снижение количества лакто- и бифидобактерий (особенно образующих перекиси) с бурной пролиферацией бактерий Gardnerella. vaginalis, Micoplasma hominis, и прежде всего анаэробов Bacteroides spp. Prevotella spp. Mobiluncus spp. Peptostreptococcus spp. Fusobacterium spp. и др. При этом происходит повышение рН вагинального содержимого. Анаэробы начинают активно синтезировать летучие амины, имеющие неприятный, так называемый аминовый, запах гнилой рыбы.






Наиболее просматриваемые статьи: